Alcolvimento do quadril na espondilite anquilosante: qual o veredicto?

Este editorial refere-se a ‘Envolvimento do quadril na espondilite anquilosante: epidemiologia e fatores de risco associados à cirurgia de substituição do quadril’, de Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, na página .

Neste número de Rheumatology, van der Cruyssen et al. relatam dados sobre o envolvimento do quadril em pacientes com AS de três registros. Seus principais resultados são que o envolvimento do quadril é comum em pacientes com SA, e está associado com comprometimento do funcionamento. Além disso, os autores afirmam ter identificado três fatores de risco para cirurgia de substituição do quadril em pacientes com AS, manifestação precoce de doença axial e enteseal.

A importância do envolvimento do quadril em pacientes com AS tem sido reconhecida há várias décadas como um problema comum e incapacitante, enquanto o envolvimento da outra articulação radicular, o ombro, é menos freqüente e menos grave. Histopatologicamente, o envolvimento do quadril no AS parece ser em grande parte baseado na inflamação da medula subcondral. Entretanto, ao contrário das alterações clássicas do AS na coluna vertebral, a inflamação reumática do quadril não leva à formação de novos ossos, mas resulta em uma doença erosiva, que muitas vezes destruirá a articulação. Estas alterações podem já ter ocorrido em pacientes jovens, sendo a substituição total do quadril frequentemente a terapia de escolha nesta difícil situação clínica , o que leva a melhorias dramáticas da função na maioria dos casos.

O envolvimento do quadril é um importante fator prognóstico associado à progressão radiográfica. Em um estudo francês, um desfecho grave de Spa era previsível quando o quadril estava envolvido ou se três outros fatores clínicos (dentre muitos) estivessem presentes na entrada do estudo (sensibilidade 50%) e doença leve fosse praticamente excluída (especificidade 98%). No Norte de África, o risco de envolvimento do quadril foi estimado em 40% após 10 anos de duração da doença. Uma análise multivariada identificou os factores de risco como o atraso no diagnóstico, idade jovem no início e uma combinação de classe social inferior e ausência de frigorífico em casa .

Num estudo cooperativo holandês-belga, sexo masculino, idade mais jovem no início dos sintomas e envolvimento do quadril estavam associados a alterações radiográficas; mas o HLA-B27, artrite periférica e estado de doença extra-articular (por exemplo, uveíte, psoríase e doença inflamatória intestinal) não estavam associados. No mesmo estudo, pacientes com idade mais avançada, maior índice de atividade da doença anquilosante do banho (BASDAI), envolvimento do quadril e alteração da coluna vertebral contribuíram para o índice funcional da espondilite anquilosante do banho (BASFI); enquanto que, sexo, duração da doença, artrite periférica e manifestações extra-articulares não o fizeram. Naturalmente, dependendo da coorte estudada, outros fatores prognósticos identificados no AS são o envolvimento da coluna cervical e lombar e a presença de síndesmófitas na linha de base, que mostraram predizer futuras síndesmófitas no AS .

O envolvimento do quadril no AS está principalmente associado com a idade jovem no início ou é em grande parte uma consequência da duração da doença e da carga da inflamação ao longo do tempo? As evidências disponíveis mostram que ambas as observações são corretas. Relatos de pacientes jovens com AS grave já foram publicados há muitos anos, e dados recentes de coortes sugerem que pacientes com início juvenil não só tinham maior freqüência de envolvimento do quadril, mas também tinham maior necessidade de substituição total do quadril, em comparação com pacientes com AS adulto. No entanto, os danos radiográficos da coluna vertebral pareciam ser menos graves nos pacientes com início juvenil. Em outros estudos, uma associação do envolvimento do quadril com a duração da doença do AS foi relatada .

Os dados fornecidos neste estudo são de duas bases de dados européias fundidas, enquanto uma terceira da América do Sul foi usada como um conjunto de dados confirmativos. A motivação para os registros foi desencadeada pelos sucessos da terapia anti-TNF, mas como todos os pacientes consecutivos puderam ser incluídos, pode não ter havido nenhum viés para a inclusão de pacientes mais graves. O envolvimento do quadril foi baseado em três definições diferentes: envolvimento clínico de acordo com a percepção clínica do reumatologista, envolvimento radiológico quando a pontuação do Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) foi classificada como pelo menos suspeita (pontuação de ⩾1) e avançada (necessidade de cirurgia de substituição do quadril) quando a cirurgia tinha sido realizada. O uso de três definições diferentes neste estudo já indica que esta não é uma questão fácil, e a BASRI não foi projetada para servir como um corte dicotômico.

Dependente dos conjuntos de dados utilizados, os escores da BASRI mostraram que ∼30% dos pacientes tinham envolvimento do quadril moderado (BASRI-hip grau 3) e ∼15-20% tinham envolvimento grave (grau 4). A substituição do quadril foi relatada por 5-8% dos pacientes, sendo que cerca de metade destes tinham substituição bilateral. Confirmando os dados anteriores, mais pacientes com início juvenil AS (idade no início <16 anos) relataram ter sido submetidos à cirurgia. Não se sabe se isto se deve, pelo menos em parte, a um viés de verificação (os pacientes são mais propensos a participar no registo se tiverem uma doença grave). Além disso, um paciente com AS de longa data que necessita de substituição do quadril pode ter sido registrado como tendo AIO, o que é de fato possível porque não há evidências de que os pacientes com AS estejam protegidos contra alterações degenerativas.

Os sinais radiográficos e clínicos de envolvimento do quadril mostraram correlação positiva significativa. Pacientes com envolvimento do quadril geralmente tiveram escores BASFI mais altos do que aqueles sem envolvimento do quadril. Em contraste, não foram relatadas diferenças entre pacientes com e sem envolvimento do quadril para atividade da doença (BASDAI). Os pacientes com acometimento do quadril também tiveram escores radiográficos espinhais mais altos e limitações na mobilidade cervical e lombar. Este achado confirma que alterações osteodestructivas e osteoproliferativas podem ocorrer em paralelo em diferentes locais do AS – um desafio contínuo para a pesquisa.

Este estudo deve revitalizar a discussão sobre os resultados radiográficos no AS, especialmente em pacientes tratados com anti-TNF, pois apesar da eficácia clínica convincente dos bloqueadores de TNF confirmada pela RM, a progressão radiográfica não foi encontrada inibida ou desacelerada quando comparada aos controles históricos. No entanto, em contraste, um paciente AS tratado com o infliximab anti-TNF-α foi relatado como tendo um resultado positivo no estreitamento do espaço articular da articulação do quadril. Tais dados sugerem um efeito positivo do tratamento anti-TNF nas alterações osteodestrutivas em S.A.P., bem conhecidas de pacientes com AR ou PsA. Dados preliminares de coorte sugerindo uma menor incidência de artroplastias do quadril nos últimos anos, potencialmente devido ao efeito dos agentes anti-TNF, estariam de acordo com esta hipótese. Há uma clara necessidade de estudos controlados que demonstrem que os inibidores de TNF previnem alterações osteodestructivas no AS.

A recomendação para a prática diária e estudos clínicos com pacientes com AS é clara: o envolvimento do quadril deve ser avaliado rotineiramente. Deve ser feito um acordo internacional sobre a melhor forma de avaliar o envolvimento do quadril, e estudos controlados com terapias eficazes como os bloqueadores de TNF devem ser feitos para provar o seu efeito nos danos estruturais. É claro que esperar pela substituição total da anca não é uma estratégia terapêutica ideal para os pacientes jovens com anca. No momento, no entanto, ainda é a principal escolha. Além disso, há uma necessidade contínua de estudos de coorte prospectivos com acompanhamento a longo prazo para aprender mais sobre o curso e o prognóstico de SAF juvenil e axial (as formas iniciais precisam, naturalmente, ser incluídas em tais estudos).

Declaração de divulgação: Os autores não declararam conflitos de interesse.