Algoritmo para o manejo do paciente com Aerosinusite Refractiva
Abstract
Para alguns aviadores militares de carreira, a sua capacidade de continuar em voo é limitada pela pressão e dor da aerosinusite, que está presente apenas enquanto no ambiente de voo. O fracasso no tratamento do seu processo de doença pode significar o fim da sua carreira de voo e a perda de bens valiosos treinados com dólares dos contribuintes. Como alguns medicamentos comumente usados no tratamento de doenças sinusais não são permitidos na aviação, isto apresenta um problema único para a sua gestão médica. O tratamento cirúrgico deve ter como objetivo o alívio dos sintomas e não apenas a mitigação de doenças. Uma alternativa é operar “além do escopo da doença” presente durante uma visita clínica de uma atmosfera.
Uma série de casos de nove aviadores de carreira com aerosinusite tratados em um departamento acadêmico militar de Otorrinolaringologia em uma instalação de cuidados terciários. São revistos os resultados de um algoritmo de tratamento que equilibra a sintomatologia e a intervenção cirúrgica faseada. O desfecho primário foi retornar ao serviço de voo.
Para pacientes tratados de acordo com este algoritmo, o tempo médio para retornar ao serviço de voo foi de 3,8 mo, necessitando uma média de 1,2 cirurgias. Até o momento, 100% dos aviadores de carreira retornaram ao serviço de voo usando este método.
Aerosinusite refratária representa uma condição médica potencialmente fatal para o aviador e custos de treinamento perdidos para os contribuintes. Usando o algoritmo de tratamento apresentado, 100% dos aviadores puderam retornar ao serviço de voo; uma economia de milhões de dólares para os contribuintes. O trabalho futuro irá focar modificações nas técnicas cirúrgicas para reduzir a extensão da cirurgia, mantendo os resultados satisfatórios. Estudo adicional deve ser realizado para avaliar a generalização desses resultados na comunidade de aviação em geral.
INTRODUÇÃO
A dor e a pressão do seio resultante das mudanças na pressão atmosférica é uma experiência comum. Mais comumente, os sintomas manifestam-se como uma dor de cabeça frontal ou pressão maxilar durante as mudanças climáticas. Na comunidade aeronáutica, como a altitude muda rapidamente, as mudanças de pressão resultam de um diferencial de pressão entre o ar preso em um ou mais seios paranasais e a pressão atmosférica circundante. Este diferencial leva a uma força positiva ou negativa aplicada sobre a área da mucosa sinusal. Este barotrauma sintomático na mucosa é conhecido como aerosinusite.1 Para aviadores profissionais e tripulantes, isto pode ser limitador do desempenho do trabalho e ameaçar a sua subsistência. Estudos de aviadores militares submetidos a perfis de voo em câmaras hipobáricas mostram uma taxa de aerossinusite de 1,5-4%.2
Weitzel et al descreveram os passos anatómicos e fisiológicos no desenvolvimento da aerosinusite.2 Com as alterações de altitude, os seios nasais são expostos a alterações na pressão barométrica. Com óstios sinusais pérvios e vias de saída, a pressão atmosférica se equaliza rapidamente entre as cavidades sinusais e o meio ambiente. Quando há obstrução no fluxo de saída, o ar no seio não pode se mover livremente, resultando em um diferencial de pressão entre a cavidade sinusal e o meio ambiente.3 De acordo com a lei de Boyle, há uma relação inversa entre a pressão e o volume de um gás. Conforme a pressão aumenta, o volume diminui e vice-versa.
Em descida, o aumento da pressão resulta em um menor volume de gás. Se a pressão não pode se igualar, isto cria uma pressão negativa “espremer” dentro do seio.2 À medida que a pressão negativa aumenta, a vasculatura da mucosa se expande. O edema se forma à medida que o fluido é arrastado para o espaço intersticial pelo diferencial de pressão através das paredes capilares. A fase final é a hemorragia e avulsão tecidual à medida que a pressão negativa de contração separa a mucosa da parede do seio ósseo fixo.4 Na subida, a pressão atmosférica diminui e há uma sobrepressão relativa dentro dos seios nasais. A fim de equilibrar a pressão, o ar dentro dos seios nasais deve se expandir. Isto ocorre através dos óstios naturais dos seios nasais. Se o equilíbrio se torna limitado pela patologia intra-sinusal, a sobrepressão resultante pode levar à dissecção dos tecidos à medida que o ar escapa dos seios nas vias anatómicas e não anatómicas. Isto pode resultar em pneumocefalia, enfisema orbital ou subcutâneo, cegueira e danos aos nervos.5-8
Na aviação, qualquer condição que possa causar distração ou incapacidade súbita representa um risco de segurança. Aviadores ocupacionais com aerosinusite devem receber alívio completo dos sintomas a fim de retornar ao vôo (RTF). Os sintomas isolados até ao desarranjo anatómico discreto são tratados cirurgicamente com cirurgia endoscópica do seio (ESS) para corrigir a anatomia e assegurar a patência da saída problemática.
Aerosinusite bilateral recorrente devido a edema difuso da mucosa apresenta um problema de gestão diferente. Em comparação com a rinossinusite isolada que é tratada com a ESS visada, a abordagem da aerosinusite bilateral difusa à resolução dos sintomas requer frequentemente uma cirurgia mais extensa do que a doença sinusal que é evidenciada pela imagem. Nesses casos, a mucosa sinusal nas tomografias pode não voltar ao normal. O sucesso da cirurgia é alcançado pela ampla patência anatómica de todos os óstios sinusais. Os objetivos para esses pacientes são o alívio dos sintomas, bem como a patência endoscópica e radiográfica dos óstios sinusais.
Dando a motivação desses pacientes para o serviço de RTF e os custos de treinamento associados, um algoritmo de tratamento (Fig. 1) foi desenvolvido para abordar a necessidade de resolução completa dos sintomas dentro de um período de tempo fixo. Este artigo revisa uma série de casos de resultados de pacientes usando este algoritmo.
Algoritmo para gerenciamento.
Algoritmo para gerenciamento.
METHODS
Aprovação foi obtida da Comissão de Revisão Institucional do Centro Cirúrgico Ambulatório JBSA Willford Hall, número de referência FWH20160080E. Foi feita uma revisão retrospectiva do quadro de todos os pacientes ORL tratados por rinossinusite crônica (RRC) ou rionsinusite aguda recorrente entre dezembro de 2008 e julho de 2015 na Base Conjunta San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Center. Deste grupo, foram identificados 12 aviadores que tinham sido tratados para a aerossinusite. Nove desses pacientes foram tratados de acordo com o protocolo (Tabela I).
Série de casos iniciais
| Patiente . | Gênero . | Género . | Plataforma . | Número de Cirurgias . | Tipo de Cirurgia . | Tempo DNIF para Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | >Male | 25 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | >2 |
|
-3.25 mo |
| 2 | Male | >36 | T-6, formador primário | 1 |
|
-2.75 mo |
| 3 | Male | 34 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | 1 |
|
-4 mo |
| 4 | Male | 37 | U-2 | >1 |
|
-3.25 mo |
| >5 | Male | 38 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | 1 |
|
-6 mo |
| 6 | Male | 25 | T-6, formador primário | 2 |
|
-6 mo |
| 7 | >Male | 42 | C-5, aerodeslizador de carga | 1 |
|
-2.75 mo |
| >8 | Male | 41 | F-16, caça de alto rendimento | 1 |
|
-2.75 mo |
| >9 | Feminino | 30 | Técnico da câmara de altitude | 1 |
|
-3.5 mo |
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FHFb
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Draf III
- FHF
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FHF
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FHF
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FHF
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FHF
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Draf III
-
FHF, Draf III combinadoc
- FHF, Draf III combinedd
-
Maxillary antrostomiese
-
Anterior ethmoidectomies
a Serviço sem vôo, retorno ao serviço.
bFHF, esfenoidotomia, etoidectomia total, sinusotomia frontal (Draf IIA), antrostomia maxilar ampla.
cHistória de FESS direcionado para sinusite fúngica alérgica com imagem de doença recorrente. Eleito para FHF combinado, Draf III.
dHistória de FESS direcionado para sinusite fúngica alérgica com imagens de doença recorrente. Eleito para FHF combinada, Draf III.
eBarotrauma isolado para seios maxilares e etmóides anteriores, esfenoides amplamente patenteados e etmoides posteriores em imagem; resultado pós-operatório igual a FHF.
Série de casos iniciais
| Patiente . | Gênero . | Género . | Plataforma . | Número de Cirurgias . | Tipo de Cirurgia . | Tempo DNIF para Cleared RTDa . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | >Male | 25 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | >2 |
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-3.25 mo |
| 2 | Male | >36 | T-6, formador primário | 1 |
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| 3 | Male | 34 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | 1 |
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| 4 | Male | 37 | U-2 | >1 |
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| >5 | Male | 38 | T-38, treinador de jactos de alto desempenho | 1 |
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| 6 | Male | 25 | T-6, formador primário | 2 |
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| 7 | >Male | 42 | C-5, aerodeslizador de carga | 1 |
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| >8 | Male | 41 | F-16, caça de alto rendimento | 1 |
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Maxillary antrostomiese
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Anterior ethmoidectomies
a Serviço sem vôo, retorno ao serviço.
bFHF, esfenoidotomia, etoidectomia total, sinusotomia frontal (Draf IIA), antrostomia maxilar ampla.
cHistória de FESS direcionado para sinusite fúngica alérgica com imagem de doença recorrente. Eleito para FHF combinado, Draf III.
dHistória de FESS direcionado para sinusite fúngica alérgica com imagens de doença recorrente. Eleito para FHF combinada, Draf III.
eIsolado barotrauma aos seios maxilares e etmóides anteriores, esfenóides amplamente pérvios e etmóides posteriores em imagem; resultado pós-operatório igual a FHF.
A cirurgia inicial inclui esfenoetmoidectomia bilateral, antrostomia de carne média e sinusotomia frontal Draf IIA. Estas cirurgias podem ser adaptadas à anatomia do paciente, se já existir uma ampla patência de seios paranasais específicos. Na conclusão da cirurgia, grandes talas de silicone de 0,51 mm de espessura são colocadas no meato médio por um mínimo de 10 d para evitar a formação de sinéquias (Fig. 2). Imediatamente após a cirurgia, os pacientes iniciam a dopagem nasal salina com 240cc de solução salina tamponada usando um frasco de Neilmed Sinus Rinse (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK) a cada 2 horas durante os primeiros 2 wk. A dopagem salina agressiva reduz a formação de coágulos sanguíneos, que é vista em outros campos cirúrgicos como o andaime usado pelos fibroblastos na remodelação dos tecidos.9
Silicone stent.
Silicone stent.
Actualmente, os pacientes são tratados com 3 wk de antibióticos (claritromicina, amoxicilina/ácido clavulânico, ou doxiciclina) e 3 wk de esteróides orais.10-14 O objetivo deste regime agressivo de medicação pós-operatória é facilitar o retorno da função mucosa normal.
Avaliação endoscópica é realizada às 2, 4 e 6 semanas, sendo realizado um estudo radiográfico simultâneo para a visita de 6 semanas. Quando a patência ostial tanto radiológica quanto endoscópica é alcançada, o paciente é encaminhado de volta ao cirurgião de vôo em tratamento para avaliação ao serviço de RTF. Isto inclui um “vôo” em uma câmara de altitude para simular o perfil de mudança de pressão de uma missão de vôo. Se o paciente não for mais sintomático, ele ou ela é retornado ao serviço de vôo completo.
Para aviadores que permanecem sintomáticos mas ainda desejam retornar ao serviço, o procedimento mais agressivo de Draf III ou Lothrop modificado endoscópico é realizado. Além das talas de silicone anteriormente utilizadas, um “finger-cot” não absorvível é colocado no neo-ósseo frontal durante 3 wk. Este procedimento maximiza o diâmetro da via de saída frontal, removendo o septo nasal superior e o assoalho do seio frontal. O mesmo tratamento pós-operatório é então seguido. Se o paciente permanecer sintomático, ele é encaminhado a uma Comissão de Avaliação Médica para determinação de retenção e retreinamento para um serviço não voador ou separação do militar.
RESULTADOS
Dos nove pacientes de nossa série tratados de acordo com o algoritmo, 100% foram capazes de serviço RTF. O número médio de cirurgias necessárias foi de 1,2. O tempo médio desde a consulta inicial de otorrinolaringologia até RTF foi de 3,8 mo (Tabela I). Houve uma complicação tardia observada em nossa série. O paciente no. 4 voltou a voar por 6 mo, mas depois desenvolveu uma mucocele da via de saída frontal direita. Ele passou por uma revisão do Draf IIa à direita e precisou de mais 6 mo fora de vôo para se recuperar de neuralgia pós-operatória e dores de cabeça. Ele acabou por regressar ao estado de voo completo.
Dois dos nossos doentes tinham anteriormente um ESS direccionado para a sinusite fúngica isolada. Devido à carga mucosa neste processo da doença, optaram por contornar a porção inicial do algoritmo e submeter-se ao Draf III para a mais ampla patência das vias de saída frontais problemáticas. O último paciente da nossa série tinha amplamente esfenóide e óstios frontais no pré-operatório e nenhum sintoma associado nestes seios paranasais durante o voo. Foi submetida a antrostomias maxilares bilaterais e etmoidectomias anteriores com imagens e exames pós-operatórios que mostraram ampla patência de todos os óstios. Dos três pacientes identificados e tratados antes da implementação do protocolo, um foi retornado ao status de vôo após quatro cirurgias direcionadas e 11 meses fora do cockpit. Os dois restantes foram perdidos para acompanhamento devido à realocação antes de serem devolvidos ao status de vôo.
DISCUSSÃO
O custo médio do treinamento básico de um piloto de graduação para um piloto da Força Aérea é de US$557.000, enquanto que para um aviador de combate totalmente treinado atingirá os milhões de dólares.15 Devido aos efeitos colaterais, muitos medicamentos usados no público em geral para tratamento do SRC não são permitidos aos aviadores. Aviadores com SRC incapazes de serem adequadamente tratados com manejo médico enfrentam a opção de serem submetidos à cirurgia para esta condição ou arriscar uma potencial perda de carreira e custo social investido em treinamento.
Histórico, aviadores com SRC refratários ao manejo médico foram tratados com abordagens etmóides abertas, cirurgia Caldwell-Luc, fenestração ostiomeatal e trefilação do seio frontal. Estudos iniciais relataram taxas de retorno ao serviço de vôo completo entre 50% e 77%.16 O padrão endoscópico atual de cuidados é a etoidectomia completa, esfenoidotomias bilaterais, recesso frontal (sinusotomia de Draf IIA) e antrostomias maxilares largas.17,18 O Draf IIA tem sido utilizado porque equilibra o aumento da patência anatômica e morbidade aceitável. Entretanto, a literatura recente recomenda uma abertura ostial mínima de 5 mm para os seios maxilares e frontais.16 O procedimento Draf III tem patência relatada na faixa de 66-92% para cirurgiões experientes e tem sido usado para retornar um número de pacientes barotraumatizados ao serviço de voo.19-24 Dois estudos de nível 3 relataram taxas de retorno ao serviço de 92% e 95%. Parsons mostrou uma taxa de sucesso da primeira cirurgia de 84%, sendo que o restante exigiu 2,5 cirurgias de revisão para retornar ao serviço.25,26 Em nossa série de nove aviadores, houve uma taxa de sucesso da primeira cirurgia de 77,8% e uma taxa de sucesso eventual de 100%.
Este artigo tem limitações significativas. Em primeiro lugar, o número de aviadores incluídos para análise é baixo. Não está claro se procedimentos estendidos como Draf III resultariam em RTF para todos os aviadores. Em segundo lugar, o procedimento de Draf III é uma técnica endoscópica avançada. Os provedores adequadamente treinados no desempenho deste procedimento podem não estar presentes em todos os MTFs. Esta limitação pode ser superada com o encaminhamento do paciente para instalações terciárias.
CONCLUSÃO
O aviador de carreira com aerosinusite apresenta uma situação única de manejo cirúrgico. Usando o algoritmo de tratamento apresentado, 100% dos aviadores de carreira nesta série de casos foram devolvidos ao serviço de voo completo. Dada a motivação do paciente e os limites de tempo aplicados externamente para resolução completa, “tratar além da doença” de acordo com este algoritmo é razoável para maximizar o retorno ao trabalho e minimizar as revisões. A adesão a este protocolo requer treinamento avançado de habilidades, sugerindo que os aviadores militares podem ser bem servidos pelo encaminhamento para um MTF terciário. Trabalhos futuros focarão modificações da técnica Draf III para reduzir a extensão da cirurgia, mantendo os resultados.
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: GAO 14-316 Força Aérea: Ações necessárias para fortalecer a gestão de pilotos de sistemas aéreos não tripulados. US Government Accountability Office;
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Notas do autor
As opiniões expressas são exclusivamente dos autores e não reflectem a política ou posição oficial do Exército dos EUA, Marinha dos EUA, Força Aérea dos EUA, Departamento de Defesa, ou Governo dos EUA.