Alucinações visuais em idosos sem deficiência cognitiva: Síndrome de Charles Bonnet | Medicina Familiar. SEMERGEN

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Embora seja uma entidade bem estudada, os critérios diagnósticos não estão totalmente estabelecidos ou não são universalmente aceites1. Por vezes argumenta-se que a deficiência visual não é um pré-requisito e que pode ser devida a lesões que não estão associadas ao sistema visual. Estes critérios diagnósticos são2:

• Alucinações visuais persistentes, complexas e formadas.

• Conhecimento total ou parcial de que as alucinações são irreais.

• Absistência de alucinações em outras modalidades sensoriais.

• Absistência de delírios primários ou secundários.

CBS ocorre mais freqüentemente entre pacientes idosos, sendo a idade e perda sensorial grave os principais fatores de risco3. Não há associação significativa entre a BCS e o tipo de deficiência visual pré-existente. É frequentemente associada com degeneração macular, glaucoma e cataratas.

As alucinações visuais da SBC são complexas, elaboradas e estereotipadas. Eles podem ser percebidos por segundos ou ao longo do dia. Podem ocorrer ao longo de vários dias ou vários anos, variando em frequência e complexidade. Normalmente não se referem a experiências pessoais e alguns pacientes podem modificar ou fazer a imagem desaparecer voluntariamente fechando os olhos. Muitas vezes envolvem figuras de pessoas, crianças, animais ou cenas da paisagem.

A importância da consciência reside na possibilidade de diagnósticos errados e tratamentos inapropriados, uma vez que, como já foi referido, a BBS ocorre em pessoas saudáveis. Os sintomas podem ser confundidos com doenças relevantes como demência ou psicose.

Apresentamos o caso de uma paciente que tem atualmente 95 anos de idade e que começou a sofrer de alucinações visuais há 5 anos.

Caso clínico

Uma viúva de 90 anos de idade que viveu na casa de suas 2 filhas em turnos vários meses do ano. Seu histórico patológico incluía: convulsões, que exigiam internação hospitalar para investigação. Ela foi diagnosticada com hipoglicemia reativa essencial por meio do teste de jejum, com uma curva glicemia/insulinemia compatível com o diagnóstico e a verificação do aparecimento de hipoglicemias durante as convulsões. Devido a esta perturbação metabólica, a paciente necessitava de uma dieta que consistia na ingestão frequente de hidratos de carbono de absorção lenta e evitar a absorção rápida de hidratos de carbono, conseguindo assim a remissão total dos seus sintomas.

Glaucoma crónico bilateral que começou há 16 anos. Ela tinha sido operada em várias ocasiões sem bons progressos, de modo que no momento da consulta a paciente tinha uma acuidade visual muito limitada, embora não houvesse dados objetivos atualizados sobre seu exame visual.

A filha do cuidador veio à consulta com preocupação porque a paciente relatou o aparecimento de alucinações visuais à tarde, na forma de “meninas brincando” na sala de jantar em casa. Foi difícil identificar o momento do início destas percepções devido às suas frequentes mudanças de residência e porque a própria paciente tinha ocultado os sintomas, já que as alucinações não a perturbavam no início.

Dados os problemas de mobilidade da paciente devido à sua idade avançada, foi feita uma visita domiciliar. Durante o interrogatório, não foram observados sintomas de aparecimento recente, como dispneia, astenia, febre, tosse, dor, disúria, alterações no ritmo das fezes ou qualquer outro tipo de desconforto, exceto as alterações visuais que já haviam sido explicadas pelo seu cuidador. Ao exame físico, o paciente apareceu afebril, em bom estado geral, consciente e orientado no tempo e no espaço. Não foram detectadas alterações cardiorrespiratórias, a inspeção abdominal não revelou massas ou dor à palpação, e o exame neurológico não revelou déficits motores ou sensoriais. Os testes realizados para sua avaliação abrangente mostraram um índice de Barthel de dependência moderada, escala de Lawton e Brody de dependência grave principalmente devido a seu déficit visual, e o teste cognitivo de Pfeiffer mostrou uma leve deficiência cognitiva (3 erros).a história farmacológica não revelou dados de interesse, pois até aquela data ele só tinha recebido paracetamol ocasionalmente e b-bloqueadores sob a forma de colírio. Com base nos dados obtidos a partir da história médica e do exame físico, foi excluída a síndrome de confusão aguda associada a doença infecciosa, neurológica ou farmacológica. Haloperidol foi prescrito em doses crescentes para testar sua tolerância e eficácia.

Desde que o único dado ligeiramente relevante do exame foi o comprometimento cognitivo mínimo detectado no teste de Pfeiffer, foi decidido classificar o distúrbio do paciente como secundário ao mesmo. Assim, uma série de explorações complementares protocoladas no nosso centro foram iniciadas em colaboração com a unidade de demência da área. Estes exames consistiram em exames laboratoriais gerais com parâmetros para a detecção de demência secundária (vitamina B12, ácido fólico, estudo da função tireoidiana, serologia lútica e vírus da imunodeficiência humana) e testes de neuroimagem (exame cranial) nos quais apareceram sinais de atrofia cortico-subcortical.

Finalmente, dada a falta de eficácia do tratamento farmacológico prescrito e as dúvidas diagnósticas, ela foi encaminhada para avaliação na unidade de demência do nosso hospital de referência.

Durante sua avaliação na unidade especializada, não foi observada nenhuma deficiência cognitiva significativa e o início de sua alucinose foi atribuído à existência de grave deficiência visual. Nossa paciente foi diagnosticada com síndrome de Charles Bonnet.

Evolução

Após tranquilizar a paciente e seu ambiente, explicando a natureza benigna de seus sintomas, foi prescrito como tratamento sintomático o tratamento com risperidona 0,5mg/noite. Ao longo de seu acompanhamento, ela ocasionalmente continuou a experimentar alucinações visuais, mas elas não lhe causaram mais o mal-estar inicial, e nas últimas visitas de acompanhamento feitas pela equipe de atendimento primário, o cuidador relatou o desaparecimento das alucinações. Ela também teve visitas regulares à unidade especializada durante 5 anos, cada vez mais espaçadas ao longo do tempo devido à estabilização do seu estado clínico, e está à espera da última consulta de alta médica.

A sua acuidade visual deteriorou-se nos últimos anos e ela está agora totalmente cega.

Discussão

A origem fisiopatológica que explica o início das alucinações na BCS é incerta e a “hipótese de desafferenciação “4 é aceita: a perda sensorial libera o córtex de sua regulação por estímulos visuais externos, aumentando sua excitabilidade. Estudos de neuroimagem sugerem que a hipótese de liberação cortical é plausível, e os exames de SPECT mostram que durante as alucinações há hiperperfusão no córtex temporal, estriato e tálamo.

No caso de nossa paciente, embora houvesse história de epilepsia, não foi considerado apropriado realizar mais exames complementares para ligar suas alucinações à patologia de origem comorbida; a epilepsia foi descartada devido às suas manifestações clínicas e sua seqüência temporal. A epilepsia se apresentou sob a forma de convulsões, não sensoriais, e sempre apareceu em relação à ingestão de carboidratos de absorção rápida, enquanto que as alucinações eram predominantes à noite e não estavam relacionadas à ingestão. Alucinações visuais na epilepsia são tipicamente breves (menos de 30s) e estão associadas a alucinações de outros sentidos5 , o que não foi o caso no nosso paciente.

Há alguma discussão sobre se a BCS pode ser um marcador para um estágio precoce da demência. Estudos sobre esta relação hipotética precisam ser validados6 , pois as alucinações visuais são geralmente mais frequentes em estágios mais avançados da doença. No paciente idoso com demência estabelecida, a ocorrência de alucinações visuais indica pior prognóstico e rápida progressão do declínio cognitivo. Um caso especial é o da demência devido ao corpo de Lewy, em que as alucinações visuais são significativamente mais persistentes do que na doença de Alzheimer.

É importante ressaltar que nas doenças oculares, ao contrário de outras, as alucinações são exclusivamente visuais, ocupam todo o campo visual e desaparecem no escuro ou quando os olhos estão fechados. Também são normalmente reconhecidas como irreais, existe um claro estado de consciência e introspecção preservada, e são de facto pseudo-alucinações. Esta última nuance, a distinção entre alucinação/pseudoalucinação, contribui significativamente para o diagnóstico diferencial.

O curso, prognóstico e tratamento da BCS varia de acordo com a natureza da disfunção visual que a causa. No entanto, alguns pacientes apresentam uma clara melhora em sua sintomatologia, uma vez que sofrem um agravamento de seu déficit visual para a cegueira total.1

Em geral, os tratamentos farmacológicos são bastante ineficazes. Há poucas evidências de tratamento com antipsicóticos atípicos ou clássicos2 e antiepilépticos como carbamazepina e valproato7,8, sem evidências claras de eficácia ou superioridade de um grupo farmacológico sobre outro. É recomendado não tratar o paciente se as visões forem agradáveis ou não incapacitantes5. As intervenções não-farmacológicas parecem ser mais úteis. O paciente deve ser tranquilizado e a natureza benigna dos sintomas e a sua falta de associação com um distúrbio mental deve ser explicada. O brilho das salas onde as alucinações aparecem também deve ser aumentado, a acuidade visual deve ser corrigida o máximo possível e o isolamento social deve ser evitado.

Conclusões

A ocorrência de alucinações visuais em pacientes idosos é hoje em dia mais frequentemente levantada como primeira opção diagnóstica a presença de doença psiquiátrica ou demência, como neste caso, e geralmente há pouca familiaridade com a BCS. Uma história clínica completa, exame neurológico completo incluindo estudo de campo visual, juntamente com testes complementares e triagem farmacológica, completará a abordagem diagnóstica.

O aumento da expectativa de vida provavelmente aumentará a prevalência de defeitos visuais na população e a ocorrência desta síndrome, mas alucinações visuais podem não ser relatadas pelos pacientes por medo de serem classificadas como “loucas”.

Se ocorrem alucinações visuais em uma pessoa idosa com perda visual significativa, o diagnóstico de BCS deve ser considerado após outras doenças terem sido razoavelmente descartadas.

Os pacientes idosos com defeitos de acuidade visual devem ser questionados sobre a presença de alucinações visuais, já que a explicação de que seus sintomas não fazem parte de uma doença mental é a base do seu tratamento e é em si a melhor maneira de aliviar o paciente.

O diagnóstico de BCS deve ser considerado quando outras doenças tiverem sido razoavelmente descartadas.

O diagnóstico de alucinações visuais em pacientes idosos com defeitos de acuidade visual é a base do seu tratamento e é em si a melhor maneira de aliviar o paciente.