AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS refere-se a todos os casos de infecção pelo HIV, quer a infecção tenha progredido ou não para a SIDA. O diagnóstico de AIDS é baseado nas definições de casos de vigilância estabelecidas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que são as mesmas para adultos, adolescentes e crianças.

Diagnóstico definitivo de AIDS

(Com ou sem evidência laboratorial de infecção pelo HIV.)

• Candidíase de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões.
• Cryptococose, extrapulmonar.
• Cryptosporidiose com diarréia persistindo por mais de 1 mês.
• Infecção por Citomegalovírus de um órgão que não o fígado, baço ou linfonodos.
• Infecção pelo vírus Herpes simplex causando uma úlcera mucocutânea que persiste por mais de 1 mês, ou bronquite, pneumonia, ou esofagite de qualquer duração.
• Sarcoma de Kaposi em paciente com menos de 60 anos de idade.
• Linfoma do cérebro (primário) em um paciente com menos de 60 anos de idade.
• Complexo de Mycobacterium avium ou infecção por Mycobacterium kansasii, disseminado (em um local que não seja ou em adição aos pulmões, pele, ou linfonodos cervicais ou hilares).
• Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
• Toxoplasmose do cérebro.

Definitivo diagnóstico de SIDA

(Com evidência laboratorial de infecção pelo HIV.)

• Coccidioidomicose, disseminada (em um local que não seja ou em adição aos pulmões ou linfonodos cervicais ou hilares).
• Encefalopatia do HIV.
• Histoplasmose, disseminada (em um local que não seja ou em adição aos pulmões ou linfonodos cervicais ou hilares).
• Isosporiose com diarréia persistindo mais de 1 mês.
• Kaposi sarcoma em qualquer idade.
• Linfoma do cérebro (primário) em qualquer idade.
• Outro linfoma não-Hodgkin de célula B ou fenótipo imunológico desconhecido.
• Uma doença micobacteriana causada por micobactérias que não Mycobacterium tuberculosis, disseminada (em um local diferente ou em adição aos pulmões, pele, ou linfonodos cervicais ou hilares).
• Doença causada por M. tuberculosis extrapulmonar.
• Salmonella (nontyphoid) septicemia, recorrente.
• Síndrome de desperdício do HIV.
• Contagem de células CD4 inferior a 200/uL ou uma percentagem de linfócitos CD4 inferior a 14%.
• Tuberculose pulmonar.
• Pneumonia recorrente.
• Câncer cervical invasivo.

Diagnóstico precoce de AIDS

(Com evidência laboratorial de infecção pelo HIV.)

• Candidíase do esôfago: (a) início recente de dor retroesternal na deglutição, e (b) candidíase oral.
• Retinite do Citomegalovírus: aspecto característico em exames oftalmoscópicos seriados.
• Micobacteriose: espécime de fezes ou de fluidos ou tecidos normalmente estéreis de um local que não os pulmões, pele ou linfonodos cervicais ou hilares mostrando bacilos ácido-rápidos de uma espécie não identificada pelo cultivo.
• Kaposi sarcoma: lesão eritematosa ou violácea tipo placa na pele ou membrana mucosa.
• Pneumonia por Pneumocystis jiroveci: (a) história de dispnéia ao esforço ou tosse não produtiva de início recente (nos últimos 3 meses); e (b) radiografia de tórax evidência de infiltrado intersticial bilateral difuso ou escaneamento de gálio evidência de doença pulmonar bilateral difusa; e (c) análise dos gases do sangue arterial mostrando um PO2 arterial inferior a 70 mm Hg ou uma baixa capacidade de difusão respiratória (DLCO) inferior a 80% do valor previsto ou um aumento no gradiente de tensão alveolar-arterial de oxigênio; e (d) nenhuma evidência de pneumonia bacteriana.
• Toxoplasmose do cérebro: (a) início recente de uma anormalidade neurológica focal consistente com doença intracraniana ou um nível reduzido de consciência; e (b) evidência de imagem cerebral de uma lesão com efeito de massa ou cuja aparência radiográfica é realçada pela injeção de meio de contraste; e (c) anticorpos séricos para toxoplasmose ou resposta bem sucedida à terapia para toxoplasmose.
• Pneumonia recorrente: (a) mais de um episódio em um período de 1 ano; e (b) pneumonia aguda (novos sintomas, sinais ou evidências radiográficas não apresentadas anteriormente) diagnosticada com base clínica ou radiográfica pelo médico do paciente.
• Terculose pulmonar: (a) infiltrados apicais ou miliares e (b) resposta radiográfica e clínica à terapia de antituberculose.

Iniciação de cuidados

De facto, o encontro inicial ocorre em ambiente ambulatorial com uma pessoa assintomática que foi eletivamente testada e considerada positiva para o HIV. Na realidade, no entanto, o primeiro encontro ocorre frequentemente no consultório ou hospital após o desenvolvimento de sinais e sintomas de comprometimento imunológico ou infecção oportunista. Neste cenário, alguns pacientes podem não estar cientes do seu estado sorológico.

Após a confirmação do estado soropositivo, a avaliação inicial inclui uma história completa e um exame físico. O sistema de apoio social do paciente deve ser avaliado e sua reação ao aprendizado sobre a infecção pelo HIV deve ser explorada, pois ansiedade, depressão e distúrbios de ajuste geralmente ocorrem precocemente no curso da infecção. Se o paciente tem um diagnóstico previamente estabelecido de HIV/AIDS, deve ser obtido um histórico completo de tratamento antiretroviral. O paciente deve ser educado sobre as precauções necessárias para evitar a transmissão do vírus, bem como sobre as indicações e objetivos da terapia anti-retroviral e a necessidade de cuidados preventivos. Os pacientes devem ter algum conhecimento dos mecanismos de resistência e compreender a importância de aderir ao regime de tratamento. O fornecimento de aconselhamento e educação apropriados geralmente requer várias visitas.

Testes laboratoriais

Testes laboratoriais são realizados para avaliar o estado imunológico e descartar doenças concomitantes ou exposição a infecções anteriores que possivelmente necessitem de tratamento, profilaxia ou imunização. A avaliação do fígado, medula óssea e função renal é importante. Os níveis séricos de lipídios devem ser medidos antes de iniciar a terapia anti-retroviral, pois a hiperlipidemia pode ser uma complicação da infecção pelo HIV ou da terapia anti-retroviral. O teste também inclui uma contagem de CD4, que deve ser monitorada a cada 3 a 4 meses e orienta a profilaxia e o início do tratamento.

Teste de carga viral, que mede a quantidade de RNA do HIV-1 presente no plasma, também é realizado na linha de base e a cada 3 a 4 meses. A carga viral do RNA do HIV no plasma é o melhor preditor do prognóstico e da taxa de declínio dos linfócitos CD4 e é usada para avaliar e monitorar a eficácia dos medicamentos anti-retrovirais e para orientar as decisões de tratamento em andamento. Deve ser verificado 4 semanas após o início ou alteração da terapia anti-retroviral. Uma carga viral “indetectável” refere-se a um resultado que está abaixo do limiar inferior do teste, geralmente menos de 50 cópias/mL. Uma carga viral indetectável não significa que o vírus já não esteja presente no organismo ou que a cura tenha sido alcançada. Os indivíduos com carga viral indetectável ainda são considerados infecciosos.

Cuidados Preventivos

Um número de medidas preventivas contribui para evitar a doença em pacientes com infecção pelo HIV. Estas incluem imunizações de rotina, rastreio do cancro do colo do útero e medicamentos para a profilaxia primária e secundária de doenças oportunistas. As imunizações de rotina incluem a vacina pneumocócica a cada 5 anos e a vacina contra influenza anualmente. As vacinas contra hepatite A e B devem ser administradas a menos que a presença de anticorpos protetores seja documentada.

Um teste cutâneo de tuberculina usando um derivado proteico purificado deve ser realizado anualmente. Em pacientes com infecção pelo HIV, um teste cutâneo que resulta em 5 ou mais mm de endurecimento é considerado positivo. No basal, um paciente também deve ser rastreado para hepatite B e hepatite C, anticorpo Toxoplasma IgG, anticorpo Citomegalovírus IgG e sífilis, usando o teste RPR. As mulheres com infecção pelo VIH têm uma maior incidência de displasia cervical e carcinoma cervical invasivo, pelo que muitos especialistas sugerem exames de Papanicolaou mais frequentes nestes doentes.

Foram demonstrados medicamentos evasivos que proporcionam uma profilaxia eficaz contra infecções oportunistas em doentes com infecção pelo VIH e que prolongam a vida em alguns doentes. A contagem de células CD4 é um indicador de competência imunológica. As recomendações sobre quando iniciar a profilaxia são baseadas em níveis de contagem de células CD4 abaixo dos quais estas infecções são prováveis de ocorrer.

Infecções oportunistas

Infecções oportunistas continuam sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade em pacientes com HIV/AIDS. Estas infecções resultam de um desequilíbrio na imunidade mediada pelas células. O sistema imunológico não é mais capaz de manter o controle em pacientes com infecção pelo HIV, permitindo que fungos, bactérias e vírus invadam hospedeiros deficientes e causem doenças. Pessoas saudáveis infectadas com esses patógenos podem experimentar uma doença leve seguida de recuperação; aqueles infectados com o HIV podem ficar gravemente doentes. As principais infecções oportunistas definidoras de AIDS são infecção criptocócica, infecção por citomegalovírus, pneumonia por Pneumocystis jiroveci, infecção pelo complexo Mycobacterium avium e toxoplasmose.

Infecções criptocócicas. A meningite criptocócica é a forma mais comum de meningite em pacientes com AIDS, causando tipicamente sintomas que imitam outros distúrbios como dor de cabeça, irritabilidade e náusea. A maioria dos pacientes tem uma contagem de células CD4 inferior a 100/uL. O diagnóstico é baseado na detecção do antígeno criptocócico ou cultura de Cryptococcus neoformans no líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento é dividido em três fases (indução, consolidação e manutenção). A terapia de indução habitual é a anfotericina B, com ou sem flucitosina, durante 14 dias seguida de fluconazol durante 8 semanas durante a fase de consolidação. A terapia durante a fase de manutenção é fluconazol contínuo até o paciente completar com sucesso um curso de terapia inicial, não tem sinais e sintomas de criptococose, e tem um aumento sustentado documentado na contagem de CD4 (mais de 200 células/uL por mais de 6 meses).

Infecção por Citomegalovírus. O citomegalovírus é um patógeno comum que ocorre em estágios tardios da infecção pelo HIV, geralmente em pacientes com contagem de células CD4 inferior a 50/uL. Pode estar associado tanto com a doença disseminada como com a doença localizada do órgão final. Muitos órgãos podem estar envolvidos, incluindo a retina, o trato gastrointestinal e o sistema nervoso. O citomegalovírus só raramente invade os pulmões em pacientes com infecção pelo HIV. O tratamento envolve o uso de indução de ganciclovir seguido de terapia de manutenção. Em pacientes que são intolerantes ao ganciclovir ou têm toxicidade dose-limitante, foscarne e cidofovir têm sido usados. A duração e o tipo de tratamento depende do sistema orgânico específico envolvido.

Infecção pelo Complexo Micobacterium avium. A infecção disseminada pelo complexo Mycobacterium avium (IMA) é comum em pacientes com infecção por HIV em estágio avançado e uma contagem de células CD4 inferior a 50/uL. A azitromicina semanal é o regime padrão para a profilaxia da MAI. Os sintomas são febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, mal-estar e dor abdominal. O diagnóstico é geralmente confirmado pela recuperação do patógeno a partir de um tecido estéril (geralmente sangue). O tratamento consiste na combinação de macrólido e etambutol com ou sem rifampicina.

Pneumocystis jiroveci Pneumonia. Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP) continua a ser a doença definidora da SIDA mais comum e a causa de morte em doentes com SIDA. O diagnóstico deve ser considerado em qualquer paciente com uma contagem de células CD4 inferior a 200/uL que tenha febre, tosse seca e dispnéia que se desenvolva durante vários dias ou semanas. A radiografia de tórax normalmente mostra infiltrados intersticiais bilaterais, mas os achados podem variar desde uma película normal até a consolidação ou um pneumotórax. O diagnóstico é estabelecido pelo exame com cor prata da expectoração induzida ou por uma amostra broncoscópica mostrando cistos característicos. O tratamento padrão é um curso de 3 semanas de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Corticosteroides são necessários para pacientes com evidência de hipoxia (PO2 arterial inferior a 70 mm Hg ou um gradiente alveolar-arterial superior a 35 mm Hg) e devem ser continuados durante todo o curso do tratamento. O TMP-SMX diário é o medicamento de escolha para a profilaxia contra PCP quando um paciente tem uma contagem de CD4 inferior a 200/ul.

Toxoplasmose. A toxoplasmose quase sempre se apresenta como doença de reativação em pacientes com infecção pelo HIV e normalmente ocorre quando a contagem de células CD4 é inferior a 100/uL. Achados adicionais são febre, déficits neurológicos e uma ressonância magnética mostrando lesões que aumentam o anéis. Sulfadiazina mais pirimetamina e ácido folínico são administrados inicialmente. O TMP-SMX diário é a profilaxia padrão para toxoplasmose.

Tratamento da infecção pelo HIV

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (DHHS) e a International AIDS Society-USA (IAS-USA) freqüentemente atualizam diretrizes para o uso de terapia antiretroviral em pacientes com infecção pelo HIV .

Os objectivos da terapia anti-retroviral são prolongar a vida, evitar a destruição ou permitir a reconstituição do sistema imunitário, prevenir infecções oportunistas e proporcionar uma melhor qualidade de vida através da redução dos sintomas relacionados com o HIV. A terapia eficaz visa reduzir a carga viral do RNA do HIV para menos de 50 cópias/mL. Tais reduções dramáticas na carga viral melhoram o prognóstico, minimizam o desenvolvimento de resistência e prolongam a duração da resposta anti-retroviral.

O momento mais apropriado para começar a tratar pacientes com infecção pelo HIV é uma questão de grande debate. As diretrizes atuais recomendam iniciar a terapia anti-retroviral em pacientes com histórico de doença definidora de AIDS ou contagem de células CD4 inferior a 350/uL. Fortes evidências de estudos clínicos sugerem que tratar pacientes com uma doença definidora de AIDS e uma contagem de células CD4 inferior a 200/uL melhora a sobrevivência e reduz a progressão da doença. As diretrizes foram recentemente alteradas para incluir a recomendação de tratar todos os pacientes com infecção pelo HIV, independentemente da contagem de células CD4, que têm evidência de nefropatia por HIV ou co-infecção por hepatite B que requer tratamento ou estão grávidas.

Antiretroviral Agents. Vinte e cinco agentes antirretrovirais estão atualmente aprovados para o tratamento da infecção pelo HIV. Seis classes diferentes de medicamentos anti-retrovirais estão licenciadas. São inibidores de transcriptase reversa de nucleósidos/nucleotídeos (NRTIs), inibidores de transcriptase reversa de não-nucleosídeos (NNRTIs), inibidores de protease, inibidores de fusão, inibidores de integrase e antagonistas dos co-receptores. Os NRTIs são análogos nucleósidos/nucleotídeos e atuam como terminadores em cadeia que dificultam a transcrição do RNA viral para o DNA. Os NNRTIs inibem a transcriptase reversa através da ligação à enzima. Os inibidores da protease prejudicam a embalagem das partículas virais em um vírus maduro capaz de brotar da célula e infectar produtivamente linfócitos adicionais. Os inibidores de fusão prejudicam a fusão das membranas das células T do HIV, impedindo assim uma das principais etapas de entrada. Os antagonistas coreceptores bloqueiam uma segunda etapa principal na entrada, ligando-se aos receptores de quimiocina (CCR5 ou CXCR4), e os inibidores de integrase impedem a incorporação do DNA viral no genoma da célula hospedeira. Os regimes de primeira linha recomendados incluem dois NRTIs mais um NNRTI ou um inibidor de protease.

Teste de Resistência. Dois tipos de testes de resistência, genótipo e fenótipo, são utilizados na prática clínica. Os testes genotípicos identificam mutações nos genes da transcriptase reversa e da protease. O teste de fenótipo mede a capacidade do HIV de crescer na presença de concentrações variáveis de medicamentos anti-retrovirais. Este procedimento envolve a recombinação das sequências genéticas do paciente com um clone de HIV de laboratório e a medição da replicação do vírus em diferentes concentrações de fármacos. O teste de resistência é recomendado para pacientes que desenvolvem infecção aguda pelo HIV (dentro de 6 a 12 meses após a transmissão do vírus), pacientes complacentes que não se beneficiam de terapia adequada e pacientes ingênuos com infecção crônica pelo HIV.