American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Neste número do Journal, Semler e colegas (pp. 273-280) relataram o efeito da oxigenação apnéica com cânula nasal de 15 L/min na menor saturação de oxigênio durante o procedimento de intubação (1).

Os autores realizaram um estudo randomizado em uma unidade de terapia intensiva (UTI) médica, matriculando 150 pacientes. No grupo de terapia habitual e no grupo de oxigenação apnéica, foram incluídos 73 e 77 pacientes, respectivamente. A administração de 15 L/min de oxigênio em cânula nasal no grupo de oxigenação apnéica não foi associada a uma queda significativamente menor na saturação arterial de oxigênio (de 92% no grupo de oxigenação apnéica para 90% no grupo de cuidados habituais). Os autores concluíram que a oxigenação apnéica não aumenta a menor saturação arterial de oxigênio durante a intubação em pacientes críticos em comparação com os cuidados habituais.

Em 1959, um estudo relatou cerca de oito pacientes programados para operações menores intubados e paralisados para evitar a respiração (2). O oxigênio puro foi administrado no tubo endotraqueal. Os pacientes aumentaram drasticamente a tensão do dióxido de carbono (até 250 mm Hg) e desenvolveram acidose respiratória (até um pH de 6,72), mantendo 100% de saturação de oxigênio. De fato, enquanto a tensão de dióxido de carbono depende da ventilação minuciosa, a oxigenação depende da pressão positiva expiratória final (PEEP) e Fio2. O objetivo do uso da oxigenação apnéica durante todo o procedimento de intubação em UTI seria reduzir a ocorrência de hipoxemia grave e suas complicações associadas (3), como a parada cardíaca (4). De fato, se a ventilação não-invasiva pode ser utilizada para melhorar a pré-oxigenação (5, 6), a máscara tem que ser removida durante a laringoscopia e o paciente é privado de oxigênio durante o procedimento. A oxigenação apnéica aumentou o tempo de dessaturação grave durante o procedimento de intubação em lesão pulmonar aguda, num estudo experimental em leitões (7). Miguel-Montanes e colegas (8) compararam 3 minutos de pré-oxigenação usando uma máscara facial de saco não respiratório com 60 L/min de oxigênio em cânula nasal de alto fluxo em pacientes com hipoxemia leve a moderada. Com a máscara facial, a mediana da menor saturação de oxigênio medida pela oximetria de pulso durante a intubação foi de 94% contra 100% com oxigênio de alto fluxo.

Contrário aos efeitos positivos do oxigênio da cânula nasal de alto fluxo relatados no estudo de Miguel-Montanes e colegas (8) sobre a prevenção da dessaturação de oxigênio durante a intubação, Vourc’h e colegas (9) não relataram resultados semelhantes. Eles não encontraram diferença no menor oxigênio arterial durante a intubação em pacientes hipoxêmicos entre 60 L/min de oxigênio da cânula nasal de alto fluxo e 4 minutos de pré-oxigenação com máscara facial (92% vs. 90%; P = 0,44). Finalmente, entre esses três estudos randomizados (1, 8, 9) que avaliaram a oxigenação apnéica durante a intubação traqueal, apenas um estudo (8) relatou superioridade com oxigênio em cânula nasal de alto fluxo e dois estudos (1, 9) não mostraram diferença significativa entre os dispositivos de pré-oxigenação. As discrepâncias entre os resultados desses três estudos (1, 8, 9) puderam ser explicadas principalmente pelo fluxo de oxigênio utilizado para o grupo de oxigenação apnéica (de 15 a 60 L/min) e as diferentes populações estudadas em termos de hipoxemia. A eficácia da oxigenação apnéica depende principalmente do Fio2 fornecido, do fluxo de oxigênio, da posição do paciente e do grau de hipoxemia. A oxigenoterapia de alto fluxo gera uma pressão positiva nas vias aéreas dependente do fluxo que poderia evitar falha na extubação em comparação com a máscara Venturi (10). Entretanto, no estudo atual, o oxigênio foi administrado por cânula nasal com um fluxo de 15 L/min, o que não permite uma pressão positiva nas vias aéreas (11). Como sugerido por Semler e colegas (1) em sua discussão, aumentar o fluxo de oxigênio de 15 para 60 L/min poderia melhorar a oxigenação apnéica. Além disso, a posição da mandíbula não foi padronizada, enquanto a subluxação da articulação temporomandibular durante a pré-oxigenação poderia melhorar a difusão de oxigênio ao liberar a via aérea, deslocando a língua em posição ventral e, assim, aumentando o espaço orofaríngeo (12). Além disso, o fechamento ou abertura da boca durante a pré-oxigenação não foi especificado, enquanto que o efeito PEEP só é significativo quando a boca é fechada (11). A posição do paciente durante a pré-oxigenação também não foi padronizada, o que influencia a duração da apneia não-hipóxica após a indução anestésica. Da mesma forma, a escolha dos dispositivos de pré-oxigenação, como relatado na Tabela 1 de Semler e colegas (máscara não respiratória, pressão positiva de via aérea bilevel, ventilação por máscara bolsa-válvula, cânula nasal padrão) foi deixada à apreciação dos médicos. Este também é um fator de confusão, já que a ventilação não-invasiva em pacientes hipoxêmicos demonstrou aumentar a menor saturação de oxigênio durante o procedimento de intubação (5).

No estudo de Semler e colegas (1), a menor saturação de oxigênio foi de 91% no grupo de cuidados habituais contra 92% no grupo de oxigenação apnéica. Na literatura, a menor saturação de oxigênio durante o procedimento de entubação de pacientes hipoxêmicos está entre 80 e 85% (5,13). A oxigenação apnéica poderia beneficiar particularmente essa população específica de pacientes hipoxêmicos. Além disso, foram excluídos pacientes em que foi necessário um dispositivo específico de laringoscopia, como um vídeo-laringoscópio (14, 15). Nesta população em risco de entubação difícil, a oxigenação apnéica também poderia ser muito relevante, dado o potencial aumento da duração da intubação associada a um aumento da incidência de hipoxemia. Vale ressaltar que a hipoxemia per se é um fator de intubação difícil (13) e complicações associadas.

É importante ressaltar que uma importante limitação do estudo é a ausência de um desenho cego. Os avaliadores de saturação de oxigênio poderiam ter sido influenciados por sua própria opinião. Outra limitação, também relacionada ao desenho, é o número de sujeitos necessários, com base na hipótese otimista de uma diferença de 4,6% entre os grupos. Sendo a saturação nos cuidados habituais de 91%, a média de menor saturação de oxigênio no grupo de oxigenação apnéica deveria ter sido de 96%, o que é muito alto para uma intubação realizada em UTI (13).

Para concluir, o estudo de Semler e colegas (1) é um estudo randomizado não cego mostrando não haver diferença entre a oxigenação apnéica com fluxo de 15 L/min de oxigênio em cânula nasal e os cuidados habituais na menor saturação de oxigênio experimentados por adultos críticos não-selecionados submetidos à intubação endotraqueal. O efeito da oxigenação apnéica durante o procedimento de intubação na UTI poderia ser avaliado de forma interessante agora em uma população específica de pacientes hipoxêmicos, particularmente em risco de dessaturação de oxigênio. Pelo menos 60 L/min de oxigênio em cânula nasal de alto fluxo deve ser aplicado para permitir Fio2 mais alto com um nível moderado de PEEP.