Amifostina (WR-2721), um agente citoprotector durante o tratamento com altas doses de ciclofosfamida de linfomas não-Hodgkin: um estudo fase II
Braz J Med Biol Res, Julho 2000, Volume 33(7) 791-798
Amifostina (WR-2721), um agente citoprotector durante o tratamento com alta dose de ciclofosfamida de linfomas não-Hodgkin: um estudo fase II
C.A. De Souza1, G. Santini2, G. Marino2, S. Nati2, A.M. Congiu2, A.C. Vigorito1 e E. Damasio2
1Centro de Hematologia e Hemoterapia, Unidade de Transplante de Medula, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
2Departamento de Hematologia, Hospital San Martino, Gênova, Itália
Resumo
Resumo 
Testes clínicos indicam que a amifostina pode conferir protecção a vários tecidos normais sem atenuar os efeitos antiresposta tumoral. Quando administrado antes da quimioterapia ou radioterapia, pode proporcionar um amplo espectro de citoproteção, inclusive contra drogas alquilantes. O mecanismo de protecção reside no metabolismo no local normal do tecido através da fosfatase alcalina ligada à membrana. A toxicidade desta droga é moderada com hipotensão, náuseas e vômitos, e hipocalcemia sendo observada. Relatamos um estudo fase II usando amifostina como droga protetora contra altas doses de ciclofosfamida (HDCY) (7 g/m2), usada para mobilizar células progenitoras do sangue periférico (PBPC) e para reduzir a carga tumoral. Inscrevemos 29 pacientes, 22 (75,9%) afetados por agressividade e 7 (24,1%) por linfoma indolente não-Hodgkin (NHL), que foram submetidos a 58 infusões de amifostina e os comparamos com um grupo histórico (33 pacientes) afetados por NHL agressivo e tratados com VACOP-B seguido por HDCY. Os resultados mais importantes em favor da amifostina foram a redução da intensidade da toxicidade cardíaca, pulmonar e hepática e uma redução significativa da frequência e gravidade da mucosite (P = 0,04). Nenhum dos 29 pacientes faleceu no grupo protegido, enquanto no grupo histórico 2/33 pacientes faleceram devido à toxicidade cardíaca ou pulmonar e 2 pacientes interromperam a terapia devido à toxicidade. A amifostina não impediu a fase aplástica após o HDCY. A coleta de PBPC e a recuperação hematológica foram adequadas em ambos os grupos. O número de colônias de CFU-GM (unidades formadoras de colônias-granulócitos/macrófagos) e células mononucleares nos produtos da aférese foi significativamente maior no grupo da amifostina (P = 0,02 e 0,01, respectivamente). Os efeitos colaterais foram leves e facilmente controlados. Concluímos que a proteção por amifostina deve ser útil no HDCY para proteger tecidos normais, com efeitos colaterais aceitáveis.
Palavras-chave: amifostina, citoproteção, linfoma não-Hodgkin, ciclofosfamida de alta dose, mobilização de células progenitoras do sangue periférico
Introdução
Os dois maiores obstáculos numa terapia oncológica eficaz são a resistência aos medicamentos e a toxicidade para órgãos normais que impedem o uso de doses e horários ideais. Um agente citoprotector selectivo de largo espectro que melhora a tolerância do paciente poderia permitir a administração de doses cumulativas mais elevadas de quimioterapia e melhoraria a qualidade de vida, um adjunto útil na medicina do cancro.
A amifostina é um pró-fármaco desfosforado no tecido pela fosfatase alcalina a um tiol livre, o metabolito activo (WR-1065) (1-3). Actua como um potente catador de radicais livres de oxigénio induzidos por radiação ionizante e certos tipos de quimioterapia (1-3). O mecanismo de protecção baseia-se nas diferenças fisiológicas entre os dois tipos de tecidos e na absorção diferencial de amifostina no tecido normal e no tecido tumoral (4). A citoproteção tem se correlacionado apenas com os níveis intracelulares do metabolito de tiol WR-1065 (2). Reações adicionais com outros grupos intracelulares de tiol formam seu dissulfeto simétrico ou dissulfeto misto. A doação de átomo de hidrogênio destes metabólitos facilita a reparação química direta nos locais de dano de DNA. A amifostina protege seletivamente uma ampla gama de tecidos normais contra a toxicidade associada à quimioterapia e radiação sem afetar a atividade antitumoral dos agentes (3,5-7). Muitas experiências demonstraram que não há evidência de atenuação do efeito antitumoral quando a proteção com amifostina é usada (1,8,9). A pré-incubação com amifostina ou WR-1065 aumentou a capacidade de formação de colónias dos progenitores de medula óssea, aumentando a recuperação de CFU-GEMM (unidades formadoras de colónias-granulócitos/eritróides/macrofagos/mega-caritócitos) e BFU-E (unidades formadoras de rotura-eritróides) até sete vezes (1,10). Os efeitos secundários significativos relacionados com a amifostina incluem náuseas, vómitos e hipotensão (1,11,12). Um efeito colateral adicional é a hipocalcemia transitória devido à inibição da liberação do hormônio paratireoidiano (1,13). A toxicidade mais clinicamente significativa e dose-limitante é a hipotensão geralmente no final da infusão e rapidamente reversível pela descontinuação da droga (1,11,12). O mecanismo preciso da hipotensão não é claro, mas parece estar relacionado a um vasodilatador direto (14).
Tendo em vista estas considerações, relatamos aqui um estudo fase II usando proteção amifostina em pacientes tratados com agente alquilante de alta dose (ciclofosfamida (CY), 7 g/m2), a fim de mobilizar células progenitoras do sangue periférico (PBPC) e reduzir a massa tumoral em pacientes afetados por linfomas não-Hodgkin’s (NHL). O objetivo da presente investigação foi estudar a viabilidade, efeitos colaterais e a extensão da proteção tecidual e orgânica por amifostina.
Pacientes e Métodos
De fevereiro de 1997 a junho de 1999, 29 pacientes (14 homens e 15 mulheres), mediana de idade 46 anos (faixa 18-56), 22 (75,9%) afetados por NHL agressivo e 7 (24,1%) por NHL indolente, foram incluídos no estudo. Sete dos 29 pacientes (24,1%) estavam em remissão completa, 15 (51,8%) em remissão parcial e 7 (24,1%) eram não-respondedores. Doze (41,3%) pacientes tinham recebido anteriormente uma linha de quimioterapia; 11 (37,9%), duas linhas, e 6 (20,8%), três ou mais (mediana do tratamento, duas linhas de quimioterapia; variação de 1-5). Os 29 pacientes foram submetidos a um total de 58 infusões CY protegidas por amifostina durante o procedimento de mobilização de células progenitoras (15). A dose total de CY (7 g/m2) foi dividida em 5 infusões iguais (1,4 g/m2). A amifostina foi infundida 30 min antes da primeira e quinta infusão de CY, como mostrado na Tabela 1. A amifostina foi infundida durante 15 min e a CY foi administrada 15 min após o final da infusão de amifostina. O pH urinário foi determinado antes da infusão de amifostina e teve que ser de ³7,0. Os pacientes com pH <7 foram tratados com bicarbonato de sódio a fim de alcançar o pH ideal antes da infusão. Vinte e sete (93,1%) pacientes foram protegidos com 740 mg/m2 de amifostina duas vezes, enquanto apenas dois (6,9%) pacientes receberam 910 mg/m2 em cada uma das duas infusões. O ecocardiograma foi utilizado como critério para o procedimento. Os pacientes com fração de ejeção ventricular abaixo de 60% não foram submetidos à terapia e os pacientes com valores-limite foram submetidos à cintilografia antes da alta dose de ciclofosfamida (HDCY).
Analisamos a recuperação neutrofílica e plaquetária, o número mediano e a faixa de leucaférese, células mononucleares totais, células CD34+ e colônias CFU-GM obtidas de produtos de leucaférese. As células CD34 foram quantificadas utilizando uma modificação do método descrito por Sutherland et al. (16). Nesta modificação, foi utilizado o anticorpo CD14/FITC ao invés do CD45 para excluir contaminação com células mielóide/monocitárias da população CD34/PE-positiva definida como CD14 negativa e apresentando baixa granularidade relativa ou complexidade interna. O ensaio de formação de colónias in vitro foi realizado através do revestimento total de leucócitos não estimulados do sangue periférico obtidos após sedimentação de eritrócitos na presença de 33% de Emagel, como descrito em outra parte (17). O número total de células CD34+ (x 106/kg) e CFU-GM (x 104/kg) foi determinado pela multiplicação de sua freqüência por ml pelo volume total de suspensão celular criopreservada e divisão pelo peso corporal. Comparamos estes resultados com um grupo histórico não protegido composto por 40 pacientes afetados por NHL agressivo. Antes de receberem HDCY, estes pacientes foram tratados com um número mediano de 8 cursos de VACOP-B (18), e 33 pacientes foram submetidos a terapia HDCY seguida de fator estimulante da colônia de granulócitos (G-CSF) a fim de coletar PBPC e reduzir a carga tumoral. Sete pacientes não foram submetidos a HDCY devido a morte precoce ou progressão da doença. A Tabela 2 mostra as características dos pacientes, e a Tabela 1 mostra o cronograma de administração de HDCY.
Efeitos colaterais relacionados à amifostina e avaliação da toxicidade
Os efeitos colaterais mais importantes a curto prazo da amifostina foram a presença de náuseas e/ou vômitos, hipotensão, hipocalcemia e sintomas semelhantes aos da gripe. A pressão arterial foi determinada a cada 5 min durante a infusão de amifostina. A infusão foi reduzida quando a pressão arterial sistólica diminuiu mais de 10% ou se ela diminuiu >20 mmHg durante um período de 5 min ou se a hipotensão sintomática estava presente. Os níveis séricos de cálcio foram determinados antes, durante e após a infusão de amifostina e em intervalos de 24 horas durante 4 dias. Os efeitos secundários foram tratados com metilprednisolona e/ou injecções intravenosas de cálcio. Treze pacientes foram tratados preventivamente com dexametasona (20 mg, duas vezes ao dia), injeção intravenosa de cálcio e glanisentron (3 mg, iv) cerca de 90 minutos antes da infusão de amifostina. A toxicidade do HDCY foi determinada de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). O consentimento informado foi obtido dos pacientes de acordo com os regulamentos da instituição.
Análise estatística
Análise foi baseada em dados do grupo amifostina versus o grupo histórico não protegido. Nosso principal objetivo foi comparar os benefícios teóricos da citoproteção por amifostina. Todos os dados foram analisados com métodos estatísticos descritivos e as proporções de pacientes dentro de cada grupo de características e resultados, incluindo efeitos colaterais de curto prazo, foram comparados pelo teste de Fisher. Além disso, comparações das variáveis contínuas foram realizadas pelo teste Mann-Whitney, com o nível de significância fixado em P<0,05.
Resultados
Grupo protegido por amifostina
Os sintomas mais importantes relacionados às infusões de amifostina foram náuseas e vômitos em 12/58 pacientes (20,6%), hipotensão em 26/58 (44,8%), hipocalcemia em 4/58 (6,9%) e sintomas semelhantes aos da gripe em 2/58 (3,5%). Todos os sintomas foram leves e facilmente controlados pelo uso de metilprednisolona (125 mg, iv) ou gluconato de cálcio (100-300 mg, iv) quando necessário. Vinte e três pacientes (79%) apresentavam febre de origem indeterminada, que foi controlada com antibióticos. Um doente apresentou mucosite de grau 1, dois doentes apresentaram contaminação da linha pelo Staphylococcus aureus, controlada com vancomicina, e um doente faleceu devido a doença progressiva. Dois pacientes apresentaram toxicidade cardíaca, grau 1 e grau 2, respectivamente. Não foi observada toxicidade grave (graus 3 e 4) no fígado, rim ou pulmão (Tabela 3). Em relação à hipotensão, a Figura 1 mostra uma leve redução na pressão arterial (redução mediana de cerca de 7,5%), 15 a 30 min após o início da infusão de amifostina. Nenhuma infusão foi interrompida por causa da hipotensão. A Figura 2 mostra uma ligeira redução do cálcio sérico 72 h após a infusão de amifostina (redução mediana de cerca de 6%). O dia mediano para contagens de neutrófilos acima de 0,5 x 109/l foi o 12º (10º-18º), para contagens >1,0 x 109/l foi o 13º (10º-19º), para plaquetas >20 x 109/l foi o 11º (9º-25º) e para plaquetas >50 x 109/l foi o 12º (9º-30º). O número mediano de aféreses foi 2 (intervalo 1-9), a contagem mediana total de células mononucleares foi 8,26 x 108/kg (3,3-29,9), a contagem mediana de células CD34+ foi 12,35 x 106/kg (2,0-74).1), e o número mediano de colônias CFU-GM foi 114,14 x 104/kg (27,7-680,0).
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Figura 1 – Taxa de pressão arterial após infusão de amifostina. |
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Figura 2 – Calcinemia sérica após infusão de amifostina. |
Grupo histórico
Quarenta pacientes com NHL agressiva foram inscritos no estudo e receberam uma mediana de 8 ciclos de VACOP-B como terapia de linha de frente. Sete pacientes não foram submetidos a HDCY devido à progressão da doença ou morte precoce. Trinta e três pacientes foram submetidos ao HDCY sem proteção amifostina. Quatro pacientes não se submeteram a transplante autólogo de medula óssea devido à toxicidade grave após o HDCY. Dois pacientes morreram, um devido a insuficiência cardíaca e um devido a fibrose pulmonar. Além disso, dois pacientes apresentaram toxicidade hepática e renal severa, graus 3 e 4, respectivamente. A Tabela 3 mostra a toxicidade relacionada à HDCY neste grupo. O dia mediano para contagens de neutrófilos acima de 0,5 x 109/l foi o 10º (7º-17º), para contagens >1,0 x 109/l foi o 10º (8º-21º), para plaquetas >20 x 109/l foi o 11º (7º-27º), e para plaquetas >50 x 109/l foi o 13º (8º-43º). Os pacientes foram submetidos a leucaférese no 12º (intervalo 10-16) dia mediano. Foi realizada uma mediana de 3 aféreses (variação de 1 a 7). A mediana do número de células mononucleares colhidas foi de 6,10 x 108/kg (variação de 0,14-23,9), a mediana do número de células CD34+ foi de 17,08 x 106/kg (variação de 2,87-103,0), e a mediana do número de colônias CFU-GM foi de 45.0 x 104/kg (variação 1,16-681,0).
Comparação entre dois grupos
Tabela 3 mostra toxicidade não hematológica de acordo com os graus da OMS em ambos os grupos analisados e sua significância estatística. A toxicidade da mucosite foi mais freqüente no grupo não protegido (P = 0,04). No entanto, as diferenças clínicas mais importantes foram observadas na gravidade da toxicidade. No grupo histórico, observamos toxicidade cardíaca, renal, hepática e pulmonar grave, incluindo dois casos letais. Não foram observadas diferenças na toxicidade hematológica entre os grupos. A recuperação dos neutrófilos foi mais rápida no grupo histórico (P<0,001), enquanto não foram observadas diferenças entre os grupos em termos de recuperação plaquetária. As coletas PBPC foram semelhantes em ambos os grupos em termos de número de células CD34+. No entanto, o número de colônias CFU-GM e células mononucleares foi significativamente maior no grupo protegido por amifostina (P = 0,02 e P = 0,01, respectivamente). O número médio de aféreses foi 3 (1-9) no grupo histórico e 2 (1-7) no grupo amifostino, mostrando uma tendência a favor do grupo amifostino (P = 0,06). A Tabela 4 mostra os dados biológicos relativos à mobilização PBPC em ambos os grupos.
Discussão
Este estudo de fase II usando amifostina como agente citoprotector após uma infusão de 7 g/m2 de ciclofosfamida indica que a amifostina e seu derivado livre de tiol pode conferir proteção à maioria dos tecidos e órgãos contra HDCY. A amifostina foi capaz de prevenir toxicidade cardíaca e pulmonar grave e letal e de reduzir a frequência e gravidade da toxicidade renal e da mucosite. Muitas drogas antineoplásicas têm sido estudadas usando agentes citoprotectores, incluindo as antraciclinas, daunorubicina e doxorubicina, antracenediona, mitoxantrona, paclitaxel, diaziquona, cisplatina e tiotepa (1). Entretanto, poucos estudos utilizaram a proteção com altas doses de drogas alquilantes em procedimentos de transplante e/ou mobilização de medula óssea (19). Foi realizado um ensaio de fase II cruzada unidirecional a fim de avaliar o efeito protetor da amifostina contra a toxicidade hematológica induzida pela ciclofosfamida (20). Os pacientes receberam 1500 mg/m2 de CY sozinhos, protegidos com 740 mg/m2 de amifostina. A amifostina atenuou significativamente o nadir dos neutrófilos (P<0,001) e reduziu a duração da neutropenia grau 4 (P£0,016). No entanto, a dosagem de CY foi muito inferior às utilizadas no nosso estudo, e a toxicidade orgânica não foi avaliada. Por outro lado, nosso estudo usando 7 g/m2 CY não apresentou nenhuma vantagem de proteção hematológica em termos de recuperação hematológica em comparação com o grupo histórico. O número de CFU-GM e células mononucleares, entretanto, foi significativamente maior, apesar de mais ciclos de quimioterapia previamente aplicados à maioria dos pacientes protegidos, sugerindo proteção amifostínica das células progenitoras. Além disso, observamos uma tendência a favor do grupo amifostino em termos de número de aféreses, que foi menor no grupo protegido (P = 0,06). Uma diferença importante a favor da proteção com amifostina foi a redução da toxicidade grave não hematológica, particularmente a toxicidade renal, hepática, pulmonar e cardíaca. Além disso, a mucosite foi observada apenas em um paciente (grau 1) e nenhuma morte relacionada ao tratamento foi observada no grupo protegido. A escolha da dosagem protetora de amifostina utilizada neste estudo foi definida previamente (21,22), variando de 740 a 910 mg/m2, e parece ser segura e ter baixos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais relacionados à amifostina foram suaves e facilmente controlados. Em 58 infusões, os efeitos colaterais mais importantes foram náuseas e vômitos, hipotensão e hipocalcemia clínica e/ou laboratorial. As náuseas e vômitos devem ser tratados com cuidadosa monitorização do equilíbrio hídrico, começando antes da infusão e usando medicação anti-emética antes e em conjunto com a amifostina. A hipotensão pode ser controlada usando hidratação antes da infusão de amifostina, mantendo os pacientes na posição supina, e controlando sua pressão sanguínea a cada 5 minutos. O nível de cálcio foi o único parâmetro que necessitou de controle diário por quatro a cinco dias após a infusão de amifostina.
A administração de amifostina como droga citoprotetora contra HDCY parece ser simples e ter um perfil de toxicidade aceitável. Não houve evidência de atenuação dos efeitos antitumor em muitos experimentos realizados (8,9). A seleção cuidadosa do paciente, a terapia profilática antes da amifostina e o monitoramento da pressão arterial durante a infusão podem minimizar alguns dos efeitos colaterais associados. Uma investigação mais aprofundada dos efeitos citoprotectores da amifostina com quimioterapia alquilante de altas doses, particularmente HDCY em combinação com factores de crescimento, e a sua utilidade no procedimento de terapia e mobilização de células progenitoras é necessária para confirmar a importância deste procedimento para a protecção de tecidos e órgãos. Estudos randomizados, incluindo análise custo-benefício, são necessários para demonstrar a utilidade clínica da amifostina no tratamento do HDCY.
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Agradecimentos
Agradecemos a Eliana C.M. Miranda pela gestão de dados.