Amitraz poisoning: Um relato de caso de um envenenamento incomum por pesticida no Sri Lanka e revisão da literatura
Amitraz é um agonista receptor alfa-2 adrenérgico. Ele estimula os receptores α2 no SNC, α2 e α1 receptores na periferia e também inibe a atividade da enzima monoamina oxidase (MAO) e a síntese da prostaglandina E2. Os efeitos do amitraz nos animais assemelham-se aos dos agonistas alfa 2adrenérgicos puros como a clonidina . Também pode ser mal diagnosticada como toxicidade organofosforada ou carbamatos, uma vez que os três têm várias características clínicas semelhantes . Opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos também podem apresentar sintomas e sinais semelhantes em overdose. Sua dose oral média aguda letal (LD50) para ratos é de 523-800 mg/kg de peso corporal e > 1600 mg/kg em camundongos . Duas mortes humanas foram relatadas após a ingestão de amitraz e uma ingestão de 6 g do composto. A dose tóxica mínima relatada por Jorens P. G. et al. é de 3,57 mg/kg . O nosso paciente ingeriu 2500 mg por via oral (37,8 mg/kg). As manifestações clínicas do envenenamento incluem depressão do SNC, depressão respiratória e efeitos cardiovasculares.
Na maioria dos casos, o início da ação variou entre 30-180 minutos após a ingestão. Em uma série de casos de Yaramis, A. et al., a depressão do SNC tinha sido observada dentro de 30-90 min e resolvida dentro de 8 ½ a 14 h . Aydin, K. et al., descreveu a depressão do SNC em 8 crianças ocorrendo dentro de 30-120 min e resolvendo-se após 8-18 h . Kalyoncu, entretanto, tinha relatado um início de ação mais rápido e mais amplo; cinco minutos a seis horas para a via oral e cinco minutos a vinte e quatro horas para exposição dérmica. Nossa paciente tinha perdido a consciência 20 minutos após a ingestão, o que era relativamente rápido. Em quase todos os casos, os pacientes recuperaram completamente dentro de 48 h e tiveram alta. Nossa paciente também se recuperou dentro de 48 h.
Como em nossa paciente, sonolência foi a manifestação predominante observada nos casos de envenenamento por amitraz e é provavelmente devido à ação agonista alfa 2. Em uma série de casos de Yilmaz, H. L., o comprometimento da consciência foi predominante com sonolência, desorientação e uma escala mediana de coma pediátrico de Glasgow de 9 . Neste estudo três pacientes tiveram convulsões generalizadas curtas e Ertekin, V. et al., também relataram convulsões generalizadas após envenenamento por Amitraz . Em todos os casos, as convulsões responderam ao diazepam. Coma profundo e vômitos também foram descritos. Ataxia, estupor e coma foram atribuíveis aos componentes de xileno e óxido de propileno no amitraz . Shitole, D. G. et al., relataram edema cerebral no cérebro de um paciente que foi encontrado inconsciente após envenenamento por Amitraz . Em estudos com animais, a estimulação do SNC tem sido descrita em baixas doses, que se manifestaram como hiperactividade a estímulos externos . No entanto, isto não foi relatado em humanos. Mioses com ausência de reflexo de luz também são comumente vistas . A midríase também tem sido descrita, mas com menor freqüência, pois em baixas doses, α2 agonistas adrenérgicos induzem a miose por seu efeito sobre os receptores pré-sinápticos e em doses mais altas causam a midríase por sua ação sobre os receptores pós-sinápticos . Em nosso paciente, o tamanho da pupila era normal.
As α1 e α2 ação agonística do amitraz causa bradicardia e hipotensão que foram observadas em vários relatos de casos . Alguns necessitaram de líquido intravenoso para reanimação e alguns pacientes foram tratados com atropina para bradicardia e hipotensão . Em alguns casos, a dopamina também foi administrada como uma segunda linha de inotropo . Aydin, K. et al., em seu estudo relataram mudanças inespecíficas de ST no ECG de sete crianças que tinham resolvido completamente . O prolongamento do QT foi visto em um bulldog inglês com toxicidade de amitraz . Em nosso paciente o ECG mostrou apenas bradicardia sinusal.
Depressão respiratória também é comum e a depressão respiratória severa exigiu ventilação mecânica em alguns casos . Nenhuma anormalidade foi relatada nos gases sangüíneos da maioria dos casos . Entretanto, Kalyoncu e colegas relataram alcalose respiratória em dois casos, acidose respiratória em três casos e acidose metabólica em cinco casos . A alcalose respiratória leve foi observada na análise dos gases sangüíneos arteriais do nosso paciente. A pneumonite aspirativa por emese também é relatada .
Como em nosso paciente, os níveis de nitrogênio uréico no sangue, creatinina, sódio sérico e potássio estão geralmente dentro da faixa normal na maioria dos casos . Contudo, a hipernatremia tem sido raramente relatada . Aumentos mínimos no nível sérico de ALT e AST também foram relatados raramente e todos se recuperaram em poucos dias . A elevação média da AST foi superior à elevação média da ALT em um estudo . Ertekin e seus colegas haviam detectado níveis elevados de fosfatase alcalina em alguns casos . Contudo, as evidências disponíveis não indicam qualquer alteração significativa das funções hepáticas, funções renais ou parâmetros hematológicos com envenenamento por amitraz. A importância das alterações leves relatadas ainda não foi determinada.
Abu-Basha e colegas haviam demonstrado que o amitraz, juntamente com seu metabólito ativo BTS 27271, atua nos receptores alfa-2D-adrenérgicos em ilhotas pancreáticas de ratos inibindo a insulina e estimulando a secreção glucagonal . A glicemia alta com glicosúria também foi relatada em intoxicações humanas . A diminuição da temperatura corporal foi observada em vários casos e apenas Ulukaya, S. et al., relatou hipertermia . Hugnet e colegas haviam mostrado que a hipotermia poderia estar relacionada à atividade agonista do amitraz α2, administrando-a a cães . Amitraz mostrou inibir a síntese de prostaglandina E2 , o que pode explicar a atividade antipirética e antiinflamatória in vivo. O aumento do débito urinário foi descrito em quatro casos por Yilmaz, H. L e também foi observado em cães . Postula-se que se deve a α2 adrenoceptor estimulação causando diminuição do hormônio antidiurético (ADH) e da secreção de renina . α2 adrenoceptor estimulação por amitraz tem demonstrado causar hipomotilidade do trato gastrointestinal em cães . A síndrome de Ogilvie caracterizada por dor abdominal, sensibilidade severa e distensão que se recuperou após a administração de neostigmina foi relatada em uma cadela de 36 anos de idade após envenenamento por amitraz .
Não há antídoto específico para o envenenamento por amitraz e o manejo é de suporte com monitoramento e avaliação do sistema respiratório, cardíaco e do sistema nervoso central. O papel do carvão ativado não foi estudado, e não há dados comparando a eficácia da lavagem gástrica e do carvão ativado em relação ao amitraz. No entanto, ainda pode ser considerado para tratamento. Em muitos casos, tanto o lavado gástrico quanto o carvão ativado foram experimentados, Yilmaz et al. recomendam o lavado gástrico apenas em doses maciças, a serem realizadas após a intubação endotraqueal, a fim de evitar a inalação ou pneumonite aspirativa. Atropina tem sido usada com sucesso em pacientes que desenvolveram bradicardia . O sulfato de atropina (0,045 mg/kg, iv) tinha aumentado a frequência cardíaca em cães e prevenido bradicardia induzida por amitraz. Yilmaz H. L. tinha concluído que o uso de atropina só é eficaz quando há bradicardia sintomática e bradicardia ou miose assintomática não requer o uso de atropina . Para hipotensão, a reanimação com fluido intravenoso e agentes inotrópicos (dopamina ou noradrenalina) podem ser adicionados conforme necessário . As crises respondem ao diazepam e ao lorazepam. O oxigênio deve ser administrado se a saturação de oxigênio cair e alguns pacientes com depressão respiratória severa precisarem de intubação e a unidade de terapia intensiva (UTI) permanecer .
Antagonistas adrenérgicos alfa2everais foram testados em animais para reverter os efeitos do amitraz. Yohimbine, um antagonista doadrenoceptor α2, preveniu a hiperglicemia induzida pelo amitraz, depressão do SNC, efeitos gastrointestinais, bradicardia, sedação, perda de reflexos, hipotermia, hipotensão, bradipneia e midríase. Atipamezole, um novo antagonista adrenérgico α2 também preveniu os efeitos do amitraz com menos efeitos secundários em comparação com a yohimbine . O antagonista não seletivo do antagonista alfaadrenoceptor tolazolina evitou alguns efeitos . α1-adrenoceptor antagonista prazosin não reverteu os efeitos do amitraz . O antagonista do receptor muscarínico atropina e o antagonista do receptor opióide naloxona não impediram os efeitos do amitraz sobre o SNC.
No que diz respeito ao nosso paciente, o manejo foi principalmente de suporte e sintomático com estabilização inicial, reduzindo a absorção e monitoração de complicações. A lavagem gástrica foi realizada na apresentação ao hospital como método de descontaminação gastrointestinal. A American Association of Poison Centers (AAPC) e a European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT) recomendam que a lavagem gástrica não deve ser empregada rotineiramente e só deve ser realizada se os pacientes estiverem presentes precocemente (dentro de uma hora após a ingestão) e se a ingestão potencialmente letal estiver presente. Em nosso paciente, a quantidade e o momento do envenenamento não foi claro na admissão. Portanto, após a estabilização inicial e excluindo contra-indicações, realizamos lavagem gástrica. O carvão activado não foi administrado mesmo que pudesse ter sido considerado como descrito anteriormente. Também recomendamos lavagem gástrica ou carvão ativado em pacientes com envenenamento por amitraz somente se uma grande quantidade for ingerida e se o procedimento puder ser realizado dentro de uma hora após a ingestão após a estabilização inicial e proteção das vias aéreas.
Para hipotensão usamos ressuscitação com fluido intravenoso junto com dopamina. Como discutido acima, a dopamina tinha sido usada em alguns relatos de casos com sucesso. A dopamina é um tipo de catecolamina e tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos. Nas doses de 5-10 μg/kg/min, a dopamina estimula os receptores adrenérgicos β1 e aumenta o débito cardíaco, aumentando a contratilidade cardíaca com efeitos variáveis sobre a frequência cardíaca. Doses entre 2-5 μg/kg/min têm efeitos variáveis sobre a hemodinâmica em pacientes individuais porque a vasodilatação (por sua ação sobre os receptores dopamina-1) é freqüentemente equilibrada pelo aumento do volume do AVC, produzindo pouco efeito líquido sobre a pressão arterial sistêmica. Uma vez que apenas muito poucos relatos de casos de uso de inotropo no envenenamento por amitraz estão disponíveis, faltam dados convincentes para suportar qualquer inotropo, uma vez que a primeira linha preferida é a de primeira linha. Portanto, para combater a bradicardia e a hipotensão causada pelo amitraz, sugerimos que a dopamina seja usada em doses de 5-10 μg/kg/min como no nosso paciente. Como a amitraz inibe a monoamina oxidase, a dosagem deve ser a mais baixa possível. Assim, utilizamos uma dose de 5 μg/kg/min. Não utilizamos atropina porque o paciente não apresentava bradicardia sintomática e a freqüência cardíaca estava estável acima de 50 batimentos/min.