Ampullectomia endoscópica: uma revisão técnica
REVISÃO
Ampullectomia endoscópica: uma revisão técnica
Jesus Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 e María Guerra-del-Río4
1 Departamento de Doenças Digestivas e
2 Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Universtario de León. León, Espanha.
3 Departamento de Doenças Digestivas. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Espanha.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Reino Unido
Correspondência
ABSTRACT
Cenário e objetivo: Este artigo oferece uma revisão prática para realizar uma ampullectomia endoscópica segura e destaca algumas das dificuldades comuns com esta técnica, assim como oferece estratégias para lidar com estes desafios.
Métodos: Realizamos uma revisão de estudos sobre a ampullectomia endoscópica para neoplasias ampulares com foco especial nas técnicas.
Resultados: O diagnóstico pré-operatório preciso e o estadiamento dos tumores ampulares é imperativo para prever o prognóstico e determinar a abordagem terapêutica mais adequada. A técnica ideal para a ampullectomia endoscópica é dependente do tamanho das lesões. A ressecção em bloco é recomendada para lesões confinadas à papila. Não há evidências significativas para apoiar a injeção submucosa antes da ampullectomia. Não há consenso quanto à corrente e potência ideais para a ampulectomia endoscópica. Os benefícios de uma terapia adjuvante térmica continuam a ser controversos. Um stent pancreático profilático reduz a incidência e gravidade da pancreatite pós-ampullectomia.
Conclusões: A ampullectomia endoscópica é um procedimento terapêutico seguro e eficaz para adenomas papilares em endoscopistas experientes e pode evitar a necessidade de intervenção cirúrgica.
Palavras-chave: Tumores papilares. Adenoma de papiloma. Ampullectomia endoscópica. Ultra-som endoscópico.
Introdução
Ampulla de Vater são incomuns. As neoplasias benignas da ampola de Vater representam < 10% das neoplasias periampulares, a maioria das quais são tumores malignos decorrentes do duodeno, ampola ou pâncreas (1-3). Os adenomas ampulares têm o potencial de transformação maligna em carcinomas ampulares por uma sequência adenoma-carcinoma, como visto em outras partes do trato gastrointestinal. O uso generalizado da esofagogastroduodenoscopia (EGD) e da ultra-sonografia (US) tem contribuído para a detecção de neoplasias ampulares. Os adenomas papilares podem desenvolver-se esporadicamente ou em pacientes com polipose adenomatosa familiar (FAP). Os pacientes diagnosticados com um adenoma ampular têm três opções terapêuticas: pancreaticoduodenectomia, excisão local cirúrgica ou ampullectomia endoscópica (AE). A ampullectomia endoscópica pode ser considerada em pacientes com lesões menores, que não contenham carcinoma invasivo, e em pacientes que são candidatos cirúrgicos pobres (4-6). Muitas séries relatam baixa morbidade e mortalidade com terapia endoscópica (4,7-19). Dados limitados suportam técnicas particulares de ressecção endoscópica de tumores ampulares (por exemplo: tipo de laço, configurações de eletrocauterização, uso de esfincterotomia pancreatobiliar). O endoscopista deve estar familiarizado com as indicações, vantagens e limitações da ampullectomia endoscópica no tratamento destas lesões. A avaliação pré-operatória precisa do estadiamento tumoral é obrigatória para a marcação de decisões terapêuticas. Este artigo fornece uma revisão prática para a realização de uma ampullectomia endoscópica segura e destaca algumas das dificuldades comuns com esta técnica, bem como oferece estratégias para lidar com estes desafios. As bases de dados PubMed e MEDLINE foram utilizadas para pesquisar publicações até 2014 relacionadas com a ressecção endoscópica de neoplasias ampulares com as seguintes palavras-chave: ampola de Vater, papila duodenal maior, papillectomia endoscópica e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Avaliação da lesão e estadiamento
O diagnóstico pré-operatório preciso e o estadiamento dos tumores ampulares são imperativos para prever o prognóstico e determinar a abordagem terapêutica mais apropriada.
Avaliação endoscópica
Avaliação endoscópica com endoscópio de visão prospectiva é inadequada para avaliação endoscópica. A melhor inspeção endoscópica da ampola é realizada com um endoscópio com visão lateral (20). Este endoscópio permite uma avaliação adequada das características morfológicas da lesão. Assim, as seguintes características são sugestivas de doença benigna: 1) uma margem regular; 2) ausência de ulceração ou sangramento espontâneo; e 3) consistência suave (21). Além disso, o endoscópio de visão lateral permite uma fácil aquisição de tecido por biópsia no momento do procedimento. Entretanto, a este respeito, sabemos que as biópsias com fórceps têm alta sensibilidade (> 90%) para confirmar a presença de adenoma, mas menor sensibilidade para confirmar adenocarcinoma, faltando o diagnóstico em até 30% dos casos (11,22-24). Assim, como regra geral, a ausência de carcinoma em amostras de biópsia endoscópica no contexto de um adenoma ampular não exclui a presença de um foco de adenocarcinoma (24-29). A precisão das biópsias endoscópicas pode ser melhorada quando são empregadas técnicas adicionais. Assim, a realização de biópsias vários dias após a esfincterotomia (30), e a realização de pelo menos seis biópsias, minimiza a chance de resultados falsos negativos (31). Apesar de suas lacunas, a biópsia com pinça endoscópica é a base da avaliação histológica pré-excisional de pacientes com neoplasia ampulmonar. Entretanto, devemos lembrar que a ressecção de todos os adenomas ampulares pode ser a única maneira de realmente excluir focos de malignidade.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma parte importante do estadiamento pré-tratamento dos adenomas ampulares, já que o envolvimento tumoral do pâncreas ou do ducto biliar reduz significativamente a probabilidade de ressecção completa pela ressecção endoscópica (Fig. 1). A CPRE no momento da papillectomia endoscópica permite: a) avaliar a extensão intraductal; b) implantar um stent profilático do ducto pancreático para minimizar o risco de pancreatite pós-PERCP após a ampullectomia, e c) implantar, se necessário, um stent do ducto biliar para a paliação de icterícia obstrutiva.
Som endoscópico (EUS)
EUS é um adjunto útil da CPRE para avaliar a infiltração das camadas da parede periampulatória e dos ductos pancreatobiliares, mas não tem de ser universalmente incorporado na avaliação diagnóstica de um adenoma ampular (27,32-39). O papel preciso da EUS no manejo dos adenomas ampulares não é claro. Não há acordo sobre se todos os pacientes com adenomas ampulares devem ser submetidos à EUS antes da terapia. Alguns especialistas propõem que lesões com menos de 1 cm de diâmetro ou aquelas que não apresentam sinais suspeitos de malignidade (ulceração, endurecimento, sangramento) não requerem avaliação ultra-sonográfica antes da remoção endoscópica (49). Outros afirmam, pelo contrário, que, se disponível, o exame de EUS deve ser considerado antes da realização da ressecção endoscópica ou cirúrgica (41) (Fig. 2). A EUS é relatadamente útil na identificação de lesões não invasivas adequadas à ressecção local, mas nenhum teste pré-operatório provou ser suficientemente preciso para substituir o julgamento clínico e a confirmação patológica intra-operatória (27,42). Uma recente revisão retrospectiva de pacientes submetidos à EUS pré-operatória para determinar a precisão desta técnica concluiu que a EUS pode prever com precisão a profundidade da invasão da mucosa na avaliação pré-operatória de adenomas suspeitos peri-ampulatórios e duodenais (especificidade de 88% e valor preditivo negativo de 90%) (35). Entretanto, a EUS é uma técnica invasiva, dependente do operador, com diferentes taxas de sobre e sub-diagnóstico (43,44). Uma meta-análise recente e uma revisão sistemática concluíram que a EUS tem uma força moderada de concordância com a histopatologia em: estadiamento pré-operatório da neoplasia ampular, predizendo invasão tumoral e envolvimento dos gânglios linfáticos (45). A sensibilidade modesta (77%) e a especificidade (78%) na predição de lesões T1 sugerem que a EUS é subótima na seleção de pacientes adequados para a papillectomia endoscópica. A sensibilidade e especificidade combinadas para detecção de invasão nodal foi de 70% e 74%, respectivamente. Acreditamos, como outros autores, que se a suspeita clínica de carcinoma invasivo for baixa (por exemplo: ausência de icterícia, características endoscópicas de lesão não cancerígena) e a lesão parecer favorável à ressecção endoscópica, então a EUS pode não impactar a decisão do endoscopista de encenar a lesão via ampullectomia.
Avaliação radiológica
Colangiopancreatogrefia por ressonância magnética (MRCP) permite a avaliação não invasiva do ducto biliar comum distal (CBD) e do ducto pancreático (PD) para detectar a dilatação ductal, o grau de extensão intraductal (IDE) e variantes anatômicas como o divisum do pâncreas. Neste caso, as tentativas de endopróteses de ducto pancreático pós-ressecção podem não ter sucesso. A precisão do MRCP é cerca de 80% (38).
Ampullectomia endoscópica
Ampullectomia endoscópica (AE) foi descrita pela primeira vez em 1983 por Suzuki et al. (41) e as primeiras grandes séries de casos foram descritas em 1993 por Binmoeller et al. (4). Mais recentemente, muitas outras séries relataram baixa morbidade e mortalidade com terapia endoscópica (7-19). Entretanto, o papel da ampullectomia endoscópica permanece controverso e geralmente é realizada apenas em centros de referência com experiência em endoscopia intervencionista. A ampullectomia endoscópica pode ser considerada em pacientes com lesões menores (menos de 3 cm de tamanho) que não contenham carcinoma e em pacientes que são candidatos pobres à cirurgia. Características endoscópicas como firmeza, ulceração, não levantamento com tentativa de injeção submucosa para criar uma almofada de fluido submucoso, e friabilidade sugerem possível malignidade e tais lesões devem ser consideradas para ressecção cirúrgica mesmo na ausência de malignidade em biópsias (6).
Injeção sub-mucosa
O papel da injeção sub-mucosa de soro fisiológico, que pode ser combinada com epinefrina ou azul de metileno antes da ampullectomia, é controverso (6,44,47). A epinefrina e o azul de metileno podem ajudar a minimizar o sangramento e melhorar a visualização endoscópica das margens das lesões, respectivamente. A injeção salina local pode aumentar o sucesso técnico e diminuir complicações similares à mucosectomia (13,48). Entretanto, esta técnica não é recomendada por outros autores porque a injeção salina submucosa pode envolver certas desvantagens: a) o centro da lesão ampular é amarrado pelos ductos biliares e pancreáticos e pode não se levantar; b) a injeção pode criar um efeito cúpula e tornar mais difícil a colocação eficaz da laço para ressecção em bloco (13,48-50); e c) há relatos de aumento do risco de pancreatite pós-secções. Atualmente, não há evidências significativas para apoiar a injeção submucosal antes da ampullectomia. Uma possível indicação pode ser lesões com extensão lateral extrapapilar predominante (50).
Ressecção endoscópica ampulatória
Não há consenso quanto ao tipo de laço que deve ser utilizado para a ampullectomia endoscópica. O tamanho da laço deve ser adaptado de perto ao tamanho do alvo. As laçadas ovais ou hexagonais de aproximadamente 15 mm x 30 mm são ideais para a maioria dos adenomas convencionais. As laçadas de polipectomia trançada padrão são tipicamente utilizadas. Alguns autores recomendam o uso de um laço de fio fino que maximiza a densidade da corrente para a rápida transdução da papila, limitando a dispersão da energia e o risco de lesão do orifício pancreático (50). Ocasionalmente, o uso de faca de agulha eletrocirúrgica para fazer uma incisão circunferencial ao redor da lesão pode facilitar a captura da laço (6). Para ressecar a lesão, a ponta da laço é ancorada acima do ápice da papila, a laço é então cuidadosamente aberta e puxada para baixo sobre a papila. Em seguida, a laço é fechada ao máximo e, após verificação prévia da mobilidade da papila, a lesão é seccionada por aplicação contínua de corrente.
Corrente eletrocirúrgica ideal
Não há consenso quanto à corrente e potência ideais para a ampulectomia endoscópica. Alguns investigadores defendem o uso de corrente de corte pura (4,15,51) para evitar edema causado pelo modo de coagulação, embora também tenha sido relatado que uma corrente de corte pura está associada a sangramento. Outros, usando uma corrente eletrocirúrgica mista (4,6,9) ou modos de corte/coagulação alternada (6,44,52). A potência de saída varia de 30 a 150 W (6,9,13,51,53). A maioria dos especialistas defende uma corrente misturada (54). Usamos geradores eletrocirúrgicos Erbe com o ajuste de Endocut, efeito 2 (55).
Recuperação de amostras ressecadas
Todas as amostras devem ser recuperadas para avaliação histológica. Um agente anti-peristáltico (por exemplo: brometo de butilo ou glucagon hioscino) deve ser administrado imediatamente antes da ampullectomia para prevenir a migração distal. A recuperação deve ser feita imediatamente após a excisão, uma vez que há uma tendência para que a peça excisada migre distalmente para o jejuno. Para este fim, uma rede de recuperação ou o laço que foi usado para a excisão são ideais. Durante a troca de acessórios, a amostra ressecada pode ser mantida através de aspiração endoscópica para evitar a migração dos tecidos. No entanto, a amostra não deve ser aspirada através do canal acessório do duodenoscópio para uma armadilha, pois isso poderia levar à quebra da amostra. Uma vez recuperada, a peça de amostra pode ser fixada em um bloco de poliestireno para auxiliar na orientação e facilitar a análise da margem.
Ablação do tecido térmico
Após a recuperação da peça de amostra, o duodenoscópio é reintroduzido para examinar o local da ressecção: a) hemorragia activa ou estigmas hemorrágicos; e b) ablação residual do tecido. Normalmente, a terapia de ablação é usada como terapia adjuvante para tratar o tecido adenomatoso residual remanescente após a ressecção em bloco ou em laço fragmentada. Com a excisão fragmentada, o tecido ao redor dos orifícios das condutas pode ser difícil de ser totalmente excretado. No entanto, os benefícios desta terapia adjuvante permanecem controversos, com uma taxa de sucesso geral, em grandes séries, semelhante em pacientes que tiveram ablação térmica adjuvante (81%) em comparação com aqueles que não tiveram (78%) (9). A ablação pode ser realizada com coagulação monopolar (31,48), coagulação bipolar (48), Nd: laser YAG (11,48,56), terapia fotodinâmica (11) e coagulação de plasma de argônio (APC) (13,48). Preferimos usar APC (ajuste de 40 a 50 watts) para a ablação do tecido residual. Realizamos uma esfincterotomia biliar antes da fulguração para abrir a extremidade inferior do ducto biliar, e colocamos um stent pancreático antes de coagular termicamente ao redor do orifício pancreático.
Esfincterotomia e colocação de stent
O objetivo da esfincterotomia biliar ou pancreática e colocação de um stent é aumentar o sucesso técnico e diminuir as complicações da ampullectomia endoscópica (4,13,48,57-59). No entanto, uma esfíncterotomia de pré-ressecção tem alguns inconvenientes. Em primeiro lugar, pode interferir na ressecção em bloco subsequente e dificultar a avaliação histológica completa da peça ressecada, como resultado de lesão térmica. Em segundo lugar, pode aumentar os riscos de perfuração, sangramento e semeadura de tumor (60). Normalmente, uma observação cuidadosa do local da ressecção permite identificar os orifícios biliares e pancreáticos focais dentro da parede duodenal. Caso contrário, a secreção pode ser infundida para induzir o fluxo de suco para melhor identificar o orifício e facilitar a canulação. A primeira prioridade após a ressecção da papila é colocar um stent pancreático profilático para reduzir a incidência e a gravidade da pancreatite (6,9,50,61,62). Portanto, é aconselhável colocar um stent pancreático francês tipo 5 após a ampullectomia para que o orifício pancreático possa ser protegido (52). Se a CPRE ou a CPRE anterior tiverem demonstrado um divisum do pâncreas, a endoprótese do ducto pancreático geralmente não é necessária. A colangite aguda após ampullectomia endoscópica é pouco frequente (54), e a endoprótese biliar profilática geralmente não é necessária. No entanto, muitas vezes realizamos uma esfincterotomia biliar ou um stent biliar profilático para minimizar essa probabilidade. A endoprótese biliar também pode garantir a drenagem biliar correta se ocorrer sangramento significativo. As endopróteses pancreáticas e biliares são geralmente removidas duas ou três semanas depois, altura em que qualquer tecido adenomatoso residual suspeito pode ser removido para garantir uma excisão completa.
Complicações da Ampullectomia
Complicações após ampullectomia endoscópica incluem pancreatite (0%-25%), sangramento (0%-25%), perfuração (0%-4%), colangite (0%-2%) e estenose papilar (0%-8%) (4,6,9,11,13,44,63-65) (Tabela I). As complicações mais graves são perfuração, pancreatite e sangramento retardado (44). A taxa global de complicações é de cerca de 15% (4,11,31,48,58). Mortalidade relacionada ao procedimento após ampullectomia tem sido relatada mas, é muito rara, ocorrendo em 0,3% (54).
Pancreatite. Como foi mencionado anteriormente, a colocação de um stent profilático de canal pancreático é recomendada para reduzir a taxa e severidade da pancreatite pós-ampllectomia (66). Esta manobra é o padrão aceito. Se ocorrer pancreatite aguda, seu manejo é semelhante ao de outras pancreatites pós-PCN.
Sangria. O duodeno é altamente vascular. O sangramento agudo pode geralmente ser administrado com técnicas hemostáticas endoscópicas (por exemplo: clipping, injeção de adrenalina, APC) (67). Se uma grande hemorragia é antecipada, então o stent biliar é útil para prevenir a obstrução da hemobilia. Se ocorrer sangramento maciço, a arteriografia urgente com embolização é inicialmente preferida à exploração cirúrgica. Em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares, a aspirina pode continuar; entretanto, todos os outros agentes antiplaquetários e anti-coagulantes devem ser descontinuados.
Perfuração. A perfuração é geralmente retroperitoneal. Portanto, se houver suspeita de perfuração (dor contínua, características endoscópicas) uma tomografia computadorizada com contraste oral é mais sensível do que a radiologia simples. Nem todos os casos de perfuração requerem intervenção cirúrgica, casos selecionados podem ser tratados de forma conservadora (repouso intestinal e antibióticos intravenosos) (6,14). De qualquer forma, um manejo multidisciplinar entre as equipes cirúrgica e médica é obrigatório para atingir o melhor resultado clínico.
Resultados endoscópicos
As taxas de sucesso na remoção endoscópica de adenomas ampulares variam de 45%-90%, com taxas de recorrência de 0%-30% (9,68). O crescimento intraductal dos adenomas teve resultados menos favoráveis em comparação com os adenomas sem crescimento intraductal (15). Os preditores de sucesso incluem: 1) idade maior que 48 anos; 2) sexo masculino; 3) tamanho da lesão ≤ 25 mm; e 4) ausência de predisposição genética para a formação do adenoma (ex.: polipose adenomatosa familiar) (48).
Posição endoscópica e vigilância
Após a ampullectomia, os pacientes devem permanecer em jejum por 4-12 horas após o procedimento e, em seguida, iniciar uma dieta líquida clara. Se estiverem bem, recebem alta em casa com uma dieta líquida clara e, mais tarde, continuam com uma dieta normal. Para minimizar o risco de lesão ductal pancreática, o stent pancreático deve ser retirado dentro de duas ou três semanas.
Adenoma recidiva tem sido relatada em até 25% dos casos, apesar da suposta remoção completa durante o procedimento índice (6,9,54). Na ausência de sintomas, a endoscopia de vigilância pode ser completada utilizando um endoscópio de visão lateral (Fig. 4). Os intervalos variam de acordo com a histologia e estado da margem da lesão ressecada, história de PAF, idade do paciente e comorbidades. Assim, os intervalos recomendados são: a) se não houve pólipo residual após a ressecção primária, endoscopia 3 meses depois; b) se o resultado for negativo para adenoma residual, vigilância 1 ano depois; c) além disso, desconhece-se o rendimento da vigilância a longo prazo em adenomas anfulários esporádicos. Geralmente realizamos vigilância a cada 3-5 anos; e d) dado o risco de lesões duodenais metacrônicas, pacientes com PAAF devem ser submetidos à vigilância de rotina a cada 3 anos.
Conclusão
Ampullectomia endoscópica pode substituir intervenções cirúrgicas para o tratamento de adenomas ampulares em casos selecionados. A ampullectomia endoscópica tem taxas de morbidade e mortalidade mais baixas do que as abordagens cirúrgicas. A técnica ideal para a ampullectomia endoscópica depende do tamanho das lesões. A ressecção em bloco é recomendada para lesões confinadas à papila. A ampullectomia endoscópica é uma terapia segura e eficaz para adenomas papilares em endoscopistas experientes, mas o endoscopista deve estar atento a potenciais complicações. As desvantagens incluem a disponibilidade limitada de operadores experientes, a complexidade dos procedimentos que às vezes requerem modalidades adjuvantes, como a ablação térmica, a necessidade de múltiplos procedimentos para alcançar a excisão completa, taxas de recorrência próximas de 30% e a necessidade de vigilância endoscópica pós-procedimento. Dados de acompanhamento a longo prazo são necessários para esclarecer os intervalos de vigilância apropriados para pacientes com adenomas ampulares.
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