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PESENDÊNCIA SÍQUICA

Com conhecimentos sobre frequência e sintomatologia da dependência física das drogas e a capacidade de as substituir mutuamente, não se pode determinar que efeito da droga motiva o homem a tomá-la de forma compulsiva e contínua. Em experiências com animais a dependência psíquica só pode ser imitada em experiências análogas. Baseado na hipótese de que o desejo de tomar uma droga não-médica é iniciado e mantido por fatores psíquicos induzidos farmacodinamicamente que também podem ser reproduzidos em experimentos com animais, tem sido testado se e sob quais condições os animais se auto-administram drogas, continuam e até aumentam essa auto-aplicação.

Praticamente todas as substâncias que fazem com que os animais perpetuem ou aumentem a auto-injeção são capazes de evocar dependência psíquica no homem. Assim, através da aplicação de tal teste, a existência de responsabilidade por abuso pode, em princípio, ser prevista. Entretanto, esses procedimentos produzem apenas uma gama muito limitada de dados quantitativos sobre o potencial de dependência psíquica, mesmo que o potencial de abuso de drogas sedativas e tranquilizantes menores seja claramente menos significativo do que o de opióides e estimulantes.

Outras considerações procedem da tese de que todas as substâncias abusadas, mesmo aquelas que levam apenas à dependência psíquica, têm ações farmacodinâmicas claramente definidas que produzem dependência. Pensamos que “gostar”, “desejar” ou “procurar” é a expressão psíquica de um distúrbio farmacologicamente induzido nas funções cerebrais, que ainda não pode ser localizado com certeza.

Embora a qualidade dos sentimentos subjetivos causados por drogas sedativas, ou por drogas, atuando como depressores em determinadas doses (pentobarbital, clorpromazina e álcool -PCAG) seja diferente da morfina e anfetamina (MBG) (Haertzen, 1966), é necessário examinar se, afinal de contas, elas têm alguns efeitos farmacológicos comuns, o que poderia explicar sua capacidade de causar dependência.

Sentimentos de coloração positiva depois de tomar uma droga não são obviamente essenciais para o seu uso continuado. Pelo contrário, a dependência psíquica pode desenvolver-se em substâncias que produzem reacções que são primeiro consideradas como discordantes pelos consumidores não viciados. Neste contexto, as investigações de Martin (1977) são muito interessantes. Ele descobriu que pessoas sem experiência em drogas geralmente percebem os efeitos da anfetamina e do pentobarbital como agradáveis, mas não os da morfina e da heroína, enquanto que ex-usuários não só percebem a anfetamina e o pentobarbital como agradáveis, mas também a morfina e a heroína. Resultados semelhantes foram publicados pela Lasagna e colegas de trabalho já em 1955.

Além disso, em testes de auto-aplicação sob certas condições, os macacos continuam ou mesmo aumentam os estímulos aversivos como o electrochoque (Kelleher e Morse, 1968). Também o postulado de que somente o medo da abstinência – síndromes força os consumidores a continuar o uso de drogas, parece ser duvidoso, especialmente porque pelo menos “procurar” aparece muitas horas antes do início da abstinência – sintomas.

Em animais é fácil demonstrar que o padrão de ação de drogas produtoras de dependência muda após o tratamento crônico. Tanto em ratos como em ratos, a tolerância aos diferentes efeitos depressivos da morfina não se desenvolveu nem ao mesmo ritmo nem na mesma medida. Além disso, uma mudança muito menor da curva dose-resposta à direita tem sido observada no caso de vários sintomas de estimulação, conforme determinado no procedimento de campo aberto (Fernandes e outros, 1977a; 1977 b). Observações semelhantes têm sido relatadas por nós usando outro arranjo experimental. Quando a morfina é administrada cronicamente a ratos, o desenvolvimento de tolerância à catalepsia é acompanhado por um aumento de estereótipos e, em animais com lesão cerebral, com aspecto de rotação intensiva. Também a tolerância a dois efeitos de diazepam e fenobarbital (anticonvulsivo e incoordenação no teste de rotarod) desenvolve-se em diferentes graus (Fuxe e outros, 1975).

Já em 1950 Isbell e colegas de trabalho relataram que sujeitos que receberam cronicamente doses crescentes de barbitúricos, tornaram-se após um período inicial de euforia, desarranjados, confusos, irritáveis, briguentos e beligerantes. Todos esses achados chamam a atenção para o fato de que após o uso crônico, em muitos casos, as drogas sedativas não são mais sedantes, mas estimulantes.

Em resumo, sob o uso crônico de drogas viciantes um mecanismo deve ser colocado em movimento que modifica não apenas as reações vegetativas ou a atividade motora, mas os sentimentos. Estas mudanças podem ser responsáveis pela manutenção do consumo, enquanto que no caso individual, não é decisivo se os efeitos são ou não positivos (revisão Mello, 1976).

Até agora nenhuma revisão foi publicada em que as variações no padrão das qualidades particulares das drogas após o tratamento crônico são comparadas com o potencial de dependência das respectivas substâncias.

Assim, num certo sentido, barbitúricos, methaqualon, meprobamato e benzodiazepinas pronunciam uma dissociação de diferentes funções cerebrais. Especialmente os usuários de methaqualon caracterizam a combinação de relaxamento e êxtase como sedutoramente agradável. A fim de desfrutar plenamente deste efeito, eles tentam com toda a sua energia lutar contra o sono (Stille, 1976). É notável neste contexto que um aumento semelhante de β-frequências também pode ser encontrado em substâncias anticolinérgicas centrais (Fink, 1964; Klett e Johnson, 1957; Saletu, 1976) e anti-histamínicos (Goldstein e outros, 1968; Saletu, 1976). Após os anticolinérgicos, o aumento da vigilância leva, em casos extremos, à inquietação acompanhada de alterações na consciência e estados délirantes (Vojtechovsky e outros, 1966). Notavelmente, o Mandrax, uma combinação de methaqualon com difenidramina, é mais frequentemente abusado do que o methaqualon sozinho. Assim, uma questão interessante é até que ponto os anticolinérgicos centrais intensificam os efeitos estimulantes do metaqualon e de outras drogas sedativas na frequência de β no EEG. Os antipsicóticos, especialmente os neurolépticos, também possuem, especialmente em pacientes não-psicóticos, propriedades depressivas e anticolinérgicas. Mas, a inibição da excitabilidade elétrica dos sistemas límbicos e o aumento das frequências de β no EEG está ausente (Saletu, 1976; Schallek e Kuehn, 1965). Observa-se, ao invés disso, uma diminuição da vigilância. Em vez disso, uma elevada excitabilidade do sistema striatal acompanhada de akinesia, catalepsia e rigor é predominante (Stille, 1971). A depressão geral com tal modo de imobilização motora obviamente não leva a uma percepção positiva de relaxamento e é mesmo experimentada como disfórica.

Desde que o aumento da excitabilidade do sistema striatal após neurolépticos é baseado no bloqueio das aferências inibitórias dopaminérgicas é de considerar se este efeito está ligado com o abuso em falta destas substâncias. Também é digno de nota o efeito que substâncias dopaminérgicas como anfetaminas ou cocaína têm um alto potencial de dependência psíquica. Também a morfina tem, mesmo que escondida, efeitos dopaminérgicos, especialmente com aplicação repetida (Kuschinsky, 1977), uma descoberta que pode ser deduzida a partir de estereótipos e círculos de ratos lesionados unilateralmente (Stille, 1978, inédito). Carlsson e colaboradores (1972), assim como Bustos e Roth (1976) descreveram um fluxo de impulso aumentado no sistema nigrostriatal com aumento da rotação de dopamina com etanol. Apenas as benzodiazepinas são incompatíveis com este sistema. Elas diminuem no ensaio agudo a rotação de dopamina no corpus striatum (Taylor e Laverty, 1969). Provavelmente no tratamento crônico, o efeito sobre o sistema nigrostriatal dopaminérgico reverte.

Neste contexto, é interessante que o receptor fortemente dopaminérgico bloqueador da pimozida causa um aumento na freqüência de auto-administração de cocaína relacionado à dose (0,0625 a 0,5 mg/kg); em doses mais altas a auto-administração não ocorreu. Estes efeitos da pimozida parecem paralelos aos da redução e determinação da recompensa em geral, e assim, sugerem um papel importante dos mecanismos dopaminérgicos do cérebro na mediação do reforço da cocaína (DeWit and Wise, 1977).

No entanto, com a intervenção apenas nos sistemas dopaminérgicos não se pode deduzir um conceito convincente de todo o mecanismo de desenvolvimento da dependência psíquica. Mas a descoberta de um sistema de recompensa dopaminérgico no feixe medial do cérebro trouxe um argumento adicional para uma hipótese de dependência de dopamina (Stille, 1977; Ungerstedt, 1971).

Embora não seja muito notada, a observação clínica parece importante que o potencial de dependência psíquica em drogas viciantes de pacientes com doenças psíquicas endógenas é significativamente pequeno em comparação com o de pessoas saudáveis ou, por exemplo, em pacientes com câncer.

Durante o período pré-neuroléptico, no qual o tratamento de pacientes psicóticos com doses relativamente altas de um extrato de alcalóides do ópio ou morfina ocorreu, apenas um único caso de dependência veio a ser conhecido (Burchard. 1967; Schmitz, 1926).

Gelma (1952) pensou que ele poderia interromper o autismo de esquizofrênicos pesados de longa duração, induzindo um desejo de morfina neles. Ele presumiu que eles, como os adictos “normais”, têm de ser forçados pela sua dependência a fornecer morfina, aconteça o que acontecer. Mas, desapontado, Gelma teve de perceber que essa presunção não podia ser substanciada. Além disso, ele descobriu que seus pacientes em geral apresentavam apenas pequenos sintomas de abstinência após a retirada das doses relativamente altas de morfina.

Este ano, estas observações foram confirmadas por Schrappe. Alguns de seus pacientes atingiram doses de 300 mg de morfina diariamente, uma dose que em não esquizofrênicos provocaria abstinência severa – sintomas após uma retirada imediata. Resta considerar que uma característica dos estados finais esquizofrênicos é a rigidez vegetativa e a entorpecimento; assim, as contra-regulações como as descritas na teoria de Himmelsbach (1942; 1943) são dificilmente possíveis. Contudo, Schrappe (1978) também tratou depressões cíclicas (em tempos anteriores a principal indicação para os opióides) com metadona. Nestes pacientes as reações vegetativas geralmente não são alteradas e os sintomas de abstinência esperados aparecem. Por outro lado, nunca mostraram comportamentos viciantes como a procura e o desejo, ou seja, ocorre uma dissociação da dependência psíquica e física. Parece, portanto, que as doenças psíquicas, e em particular o parkinsonismo, estão ligadas a uma resistência contra o desenvolvimento da dependência psíquica de drogas viciantes.

Outra indicação sobre a ligação entre os sistemas dopaminérgicos e a dependência pode ser obtida a partir de observações no tratamento de alcoólicos e dependentes de outras drogas com apomorfina (Amitai e outros, 1972; Beil e outros, 1977; Feldmann, 1952 a; 1952 b; Hedri, 1972; Schlatter e outros, 1972). Como Beil (1977) relatou efeitos positivos do tratamento com apomorfina são impressionantes: sintomas de abstinência que ocorrem no início são tolerados pelo paciente; a necessidade do medicamento (barbitúrico, diazepam, tilidina) ou álcool desaparece após 4 dias, as ansiedades são reduzidas e ocorre uma tranquilidade geral. A personalidade do paciente tende a ser reconstruída e todos os pacientes relatam uma aversão ao álcool ou a outras drogas, respectivamente. Na maioria dos casos, o sono normal volta sem sedativos durante as duas primeiras semanas. As doses de apomorfina utilizadas estão abaixo do limiar da náusea. A apomorfina estimula os receptores de dopamina. Pelo menos parece ser possível que em pacientes dependentes psíquicos a apomorfina possa fornecer um substituto para alguns efeitos dopaminérgicos da anfetamina, do álcool ou da tilidina. Provavelmente, com tal “saturação” do sistema de recompensa dopaminérgico, a ânsia pelas drogas viciantes é atenuada.

Nossa literatura farmacológica persual sobre o mecanismo do desenvolvimento da dependência psíquica das drogas sedativas nos levou ao sistema dopaminérgico. Evidências para a sua participação ainda não foram encontradas. Ao contrário, parece improvável que as causas somáticas da dependência sejam baseadas na influência de apenas um único sistema transmissor. A mediação e processamento de impulsos e, portanto, de informação no cérebro, envolve vários transmissores que estão complexamente inter-relacionados uns com os outros. Assim, nossa hipótese deve ser entendida como um estímulo para confirmar, modificar ou mesmo contradizer tais idéias.