Anatomia Cirúrgica Aberta e Artroscópica do Tornozelo
- Abstract
- 1. Introdução
- 2. Visão Geral
- 2.1. Os ligamentos
- 2,2. Músculos/Tendões
- 3. Abordagens cirúrgicas abertas
- 3.1. Lateral
- 3.1.1. Estruturas em Risco
- 3.2. Posterolateral
- 3.2.1. Estruturas em Risco
- 3,3. Medial
- 3.3.1. Estruturas em Risco
- 3,4. Anterior
- 3.4.1. As estruturas em risco
- 4. Abordagem artroscópica
- 4.1. Estruturas em Risco
- 5. Conclusão
- Disclosure
Abstract
As queixas relacionadas com o tornozelo estão entre os problemas mais frequentemente encontrados pelos clínicos músculo-esqueléticos. A patologia do tornozelo é amplamente variável, incluindo, mas não se limitando a, fraturas, deformidades, infecções, doenças oncológicas, condições neuromusculares e artrite. Enquanto o tratamento não cirúrgico com modificação da atividade, braçadeiras e/ou modificações de sapatos e medicamentos é geralmente indicado como primeira linha de tratamento, a intervenção cirúrgica pode se tornar necessária. Uma compreensão profunda da complexa anatomia e biomecânica do tornozelo e, em particular, das potenciais estruturas neurovasculares que podem ser encontradas, é importante para reduzir complicações e obter bons resultados cirúrgicos. O objetivo desta revisão é discutir as exposições abertas e artroscópicas mais comuns ao tornozelo com foco na anatomia cirurgicamente relevante para cada abordagem.
1. Introdução
Sintomas e queixas em relação ao tornozelo são alguns dos problemas mais comumente encontrados pelos profissionais de saúde músculo-esquelética. Lesões no tornozelo abrangem uma ampla gama de patologias, incluindo trauma, deformidade, reconstrução e medicina esportiva. Para lesões não-traumáticas, os médicos normalmente fornecem modalidades de tratamento não operatórias para começar, incluindo modificação da atividade, repouso, imobilização, escoramento, órteses, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, injeções intra-articulares e fisioterapia. Quando os sintomas do paciente pioram e começam a afetar negativamente a qualidade de vida, a intervenção cirúrgica muitas vezes se torna necessária para o tratamento definitivo. Pacientes com lesões traumáticas, incluindo fraturas e/ou luxações, muitas vezes requerem intervenção cirúrgica imediata. Independentemente da técnica cirúrgica específica realizada, todos esses procedimentos requerem uma visualização adequada da patologia do tornozelo para serem realizados corretamente.
Um entendimento profundo da anatomia da articulação do tornozelo, incluindo as estruturas ósseas, musculares, ligamentares, tendinosas e neurovasculares, é fundamental para realizar uma cirurgia segura e eficaz do tornozelo. As exposições cirúrgicas abertas permitem uma visualização completa da superfície articular tibiotalar e são as abordagens cirúrgicas mais comumente empregadas no tornozelo. Nos últimos anos, técnicas menos invasivas do tornozelo, incluindo abordagens mini-abertas e artroscopia do tornozelo, têm se tornado mais comumente utilizadas. O objetivo desta revisão é discutir as exposições abertas e artroscópicas mais comuns utilizadas no tratamento cirúrgico da patologia do tornozelo com foco na anatomia cirurgicamente relevante.
2. Visão Geral
A articulação do tornozelo é composta por três ossos incluindo a tíbia, fíbula e tálus (Figuras 1 e 2). A tíbia distal forma uma superfície quadrilátero inferior que se articula com o tálus e a fíbula para formar uma articulação constrangida. A fíbula é rodada externamente 25-30° em relação à tíbia distal na incisura fibular, e o tálus é mais largo anteriormente do que posteriormente. Várias estruturas de tecidos moles proporcionam estabilidade estática e dinâmica do tornozelo. Estas incluem as estruturas ligamentares laterais, as estruturas ligamentares mediais, a sindesmose e as restrições dinâmicas fornecidas pelos músculos e tendões circundantes.
(a)
(b)
(a)
(b)
Anatomia superficial do tornozelo como mostrado em um modelo esquelético (a) e paciente (b); notar as proeminências ósseas dos maléolos medial e lateral e o nível da articulação do tornozelo.
>>
>
Anatomia tomográfica da articulação do tornozelo, vista de anterior (a), lateral (b) e medial (c). Facilmente visíveis são os maléolos medial e lateral, o tendão anterior do tibialis e os tendões do extensor do digitorum longus.
2.1. Os ligamentos
As estruturas ligamentares laterais incluem o ligamento talofibular anterior (ATFL), que resiste à translação anterior com o tornozelo em plantarflexão, inclinação do talar e rotação interna, e o ligamento calcaneofibular (LFC), que resiste à inversão do tornozelo quando em posição neutra ou dorsiflexão. O ligamento talofibular posterior (PTFL) é o mais forte dos ligamentos laterais e desempenha um papel suplementar na estabilidade do tornozelo quando o complexo ligamentar lateral está intacto. O PTFL limita o deslocamento do talar posterior e a rotação externa e está sob a maior tensão na dorsiflexão. O ATFL é o mais fraco dos ligamentos laterais e se estende desde a borda anterior-inferior da fíbula e se insere na próxima do tálus. O PTFL tem origem na borda posterior da fíbula e se insere no tubérculo póstero-lateral do tálus. O LFC estende-se da borda anterior da fíbula para inserção no calcâneo, aproximadamente 13 mm distal à articulação subtalar e profundo à bainha do tendão peroneal.
A sindesmose consiste no ligamento tibiofibular anterior-inferior (AITFL), ligamento tibiofibular posterior-inferior (PITFL), ligamento tibiofibular transverso e ligamento e membrana interósseo. A sindesmose funciona para manter a estabilidade e integridade do encaixe do tornozelo. Diversas características anatômicas específicas da articulação do tornozelo são importantes a serem observadas ao se considerar as lesões sindesmóticas e a fixação sindesmótica. Especificamente, a fíbula é rodada externamente 25-30° em relação à tíbia distal na incisura fibular. Durante a dorsiflexão, a fíbula se move proximalmente e gira externamente para acomodar a porção anterior mais larga do tálus. Durante a realização da fixação sindesmótica, é teoricamente importante manter a dorsiflexão do tornozelo enquanto se objetiva a broca no sentido ligeiramente posterior à anterior, a fim de manter a relação anatômica normal da sindesmose entre a tíbia e a fíbula.
O complexo ligamentar medial do tornozelo consiste no ligamento deltóide. O ligamento deltóide tem dois componentes (profundo, superficial) e é a restrição primária à inclinação valgizante do tálus. Ambas as camadas resistem à eversão do retropé e estabilizam o tornozelo durante a plantarflexão, a rotação externa e a pronação. A porção profunda do ligamento deltóide é o estabilizador primário do tornozelo medial e resiste ao deslocamento lateral do tálus na tíbia; tem origem no colículo posterior e se insere nos aspectos mediais e póstero-mediais do tálus. A porção superficial do ligamento deltóide resiste à eversão subtalar e à rotação externa do tálus; tem origem no colículo anterior e se insere no colo navicular do tálus, no tálus sustentaculum e no tubérculo talar póstero-medial. A porção tibiocalcaneal do ligamento deltóide superficial é o componente mais forte desta camada e resiste à eversão calcária.
2,2. Músculos/Tendões
Os tendões peroneal brevis, longus, e tertius se movimentam ao longo do aspecto lateral do tornozelo, proporcionando estabilidade dinâmica à articulação. O peroneus brevis se insere na base do quinto metatarso e funciona para sempre no pé. O perônio longo se insere na base do primeiro metatarso, assim como o cuneiforme medial e funciona como plantarflex e evert o pé. Ao nível da articulação do tornozelo, o perônio longo é diretamente posterior ao perônio brevis. O perônio tercius insere-se na base dorsal do quinto metatarso e atua no dorsiflex, evert, e raptar o pé. Deve-se notar que a tibialis anterior (TA) é um antagonista funcional direto do perônio longo, pois inverte e dorsiflexes o tornozelo.
No aspecto medial do tornozelo, várias estruturas importantes, incluindo o tibial posterior, flexor digitorum longus (FDL), artéria e veia tibial posterior, nervo tibial e flexor alucis longo (FHL), passam atrás do maléolo medial de anterior para posterior. O tendão tibial posterior se insere em todos os ossos tarsais e metatarsais, exceto o primeiro metatarso via confluência com as estruturas ligamentares. A BVS fica profunda e dorsal à FDL no nó de Henrique e funciona para flexionar o hálux. As localizações anatómicas específicas destes tendões são fundamentais para compreender uma variedade de patologias do tornozelo. Não só estes tendões se tornam frequentemente irritados/inflamados/lacinados e requerem intervenção cirúrgica, como também podem ficar presos dentro e ao redor da articulação do tornozelo em casos de trauma. Por exemplo, com luxações laterais subtalares, o pé é travado em supinação e, muitas vezes, pode ser difícil reduzir a luxação devido ao aprisionamento das estruturas tendinosas mediais (tibial posterior, FDL e FHL). Ao contrário da luxação subtalar medial, o pé é travado em inversão, e as barreiras à redução muitas vezes incluem os tendões peroneais e/ou o curto do digitorum extensor (EDB).
Um entendimento completo da complexa anatomia da articulação do tornozelo é necessário para tratar efetivamente os pacientes que apresentam patologia do tornozelo. Um número substancial de estruturas críticas para fornecer estabilidade da articulação do tornozelo existe dentro de uma área relativamente pequena e na proximidade estreita dos feixes neurovasculares. Como será discutido abaixo, múltiplos vasos vitais e nervos se movimentam através dos aspectos lateral, medial e anterior do tornozelo. A cirurgia é frequentemente destinada a fixar ou corrigir essas estruturas anatômicas (ligamentos, tendões e estruturas neurovasculares) quando elas se tornam lesadas ou inflamadas. Outras vezes, a cirurgia não visa diretamente essas estruturas (ou seja, fratura, artroplastia, etc.) e, ao invés disso, elas devem ser adequadamente identificadas, protegidas e preservadas ao longo de todo o caso cirúrgico. Portanto, uma apreciação da intrincada anatomia da articulação do tornozelo é fundamental para a realização segura e bem sucedida dos procedimentos cirúrgicos. As seções seguintes discutirão as abordagens cirúrgicas mais comuns ao tornozelo, com ênfase na anatomia cirúrgica relevante.
3. Abordagens cirúrgicas abertas
3.1. Lateral
A abordagem lateral do tornozelo é a abordagem comum utilizada em cirurgia de fratura. Esta abordagem permite o acesso direto e a visualização completa do maléolo lateral, sindesmose e aspectos anteriores e posteriores da fíbula. A abordagem lateral do tornozelo é útil em procedimentos de fixação interna de redução aberta (ORIF) do maléolo lateral, fíbula distal e sindesmose. Não há nenhum plano interervoso ou intermuscular encontrado com esta abordagem. Os pontos de referência utilizados para ajudar a orientar a colocação da incisão incluem a palpação da ponta e do corpo do maléolo lateral, bem como a visualização da veia safena curta, que tipicamente se encontra ao longo da borda posterior do maléolo lateral.
A incisão é feita de forma linear ao longo da fíbula centrada sobre o local da fratura nos casos de cirurgia de fratura. A incisão pode ser estendida distalmente até a ponta do maléolo lateral e proximal também se for necessária uma exposição extensiva. A dissecção é continuada superficialmente, tendo o cuidado de criar abas cutâneas de plena espessura. A proteção da veia safena curta e do nervo sural é importante, ambos localizados posteriormente ao maléolo lateral. O nervo peroneal superficial (SPN) pode ser comumente encontrado aproximadamente 7-10 cm proximal ao maléolo lateral à medida que ele cruza dos compartimentos lateral e anterior da perna inferior (Figura 3) . Se o SPN for encontrado, deve-se ter cuidado para proteger o nervo e retraí-lo anterior ou posteriormente, dependendo do curso do nervo e da exposição necessária.
Fotografia intra-operatória demonstrando a localização do nervo peroneal superficial aproximadamente 7-10 cm proximal ao maléolo lateral.
Dissecção profunda é continuada em linha com a incisão cutânea através do periósteo sobrepondo-se ao aspecto lateral da fíbula. Deve-se ter cuidado para preservar o máximo possível do periósteo, a fim de permitir o suprimento ininterrupto de sangue para o osso; entretanto, deve-se remover o periósteo suficiente para expor o local da fratura. Após exposição adequada, a dissecção pode ser continuada anteriormente para visualizar a sindesmose. Além da cirurgia de fratura, a abordagem lateral do tornozelo pode ser usada e modificada para o tratamento da subluxação do tendão peroneal (Figura 4), instabilidade lateral do tornozelo, artrodese do tornozelo e outras patologias do tornozelo. Através desta mesma incisão, se necessário, a tíbia póstero-lateral pode ser acessada entre os tendões peroneais e as alucinações dos flexores longos (BVS), conforme descrito em detalhes abaixo.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) T2-Imagem de RM do peso axial demonstrando tendinite peroneal (note o edema hiperintenso (branco) que envolve os tendões hipointensos (preto) peroneal); (b) fotografia intra-operatória demonstrando uma abordagem lateral do tornozelo e exposição dos tendões peroneal longos e breves.
3.1.1. Estruturas em Risco
Embora esta abordagem não envolva um verdadeiro plano nervoso interno, várias estruturas neurovasculares permanecem em risco. As estruturas incluem o nervo sural, a veia safena curta, ramos terminais da artéria peroneal e o NPS.
3.2. Posterolateral
A abordagem póstero-lateral do tornozelo também é útil para procedimentos ORIF do maléolo lateral e maléolo posterior. Esta abordagem utiliza um plano nervoso interno entre a BVS, que é interiorizado pelo nervo tibial, e os músculos peroneais, que são interiorizados pelo SPN. Para esta abordagem, os pacientes são normalmente colocados em decúbito lateral ou em posição prona, e os pontos de referência incluem o calcâneo, o tendão de Aquiles e o maléolo lateral. A incisão é feita de forma linear ao longo da borda póstero-lateral da fíbula. A dissecção continua superficialmente até à borda póstero-lateral da fíbula, tendo o cuidado de criar abas cutâneas de plena espessura. O SPN pode ser visualizado no campo operatório aproximadamente 7-10 cm proximal ao maléolo lateral e deve ser retraído com segurança. Para obter exposição total da fíbula distal, são utilizados retractores para deslocar posteriormente os músculos e tendões peroneais. Para obter acesso ao maléolo posterior, é introduzido o intervalo entre os peroneais e a BVS. Os retractores são usados para deslocar anteriormente os músculos e tendões peroneais. A dissecção continua neste intervalo, e a BVS é elevada para fora da tíbia distal posterior, seguida de retração medial. Neste ponto, deve-se ter cuidado para não desvitalizar o fragmento de maléolo posterior e desestabilizar a sindesmose, liberando inadvertidamente o PITFL do maléolo distal posterior.
3.2.1. Estruturas em Risco
Com a correta identificação e utilização do plano anatômico entre a BVS e os músculos peroneais utilizados na abordagem póstero-lateral, a maioria das estruturas neurovasculares deve ser bem protegida. Especificamente, os músculos posteriores da tíbia e o nervo tibial devem ser adequadamente protegidos atrás da BVS e retraídos medialmente.
3,3. Medial
A abordagem medial do tornozelo é uma abordagem muito comum utilizada em cirurgia de fratura e enxerto osteocondral do tálus . Esta abordagem permite excelente acesso e visualização completa do maléolo medial, superfície articular tibiotalar e ligamento deltóide. A abordagem medial do tornozelo é útil nos procedimentos ORIF do maléolo medial e pode ser modificada para tratar lesões do plafond tibial e do ligamento deltóide para reparação e/ou reconstrução. Não há nenhum plano interervoso ou intermuscular encontrado com esta abordagem. Os pontos utilizados para ajudar a orientar a colocação da incisão incluem a palpação do maléolo medial, bem como a visualização da veia safena longa.
A incisão é feita diretamente sobre o maléolo medial, tipicamente de 7-10 cm de comprimento, de forma curvilínea, com o ápice da curva orientada posteriormente no maléolo medial. A dissecção superficial é continuada, e todas as tentativas são feitas para criar abas cutâneas de plena espessura, a fim de auxiliar no fechamento e prevenir complicações na cicatrização da ferida. Durante a dissecção, a veia safena longa é geralmente encontrada pouco antes do maléolo medial e deve ser preservada e retraída medialmente. Da mesma forma, o nervo safeno longo viaja junto à veia e, se identificado, também deve ser preservado; ocasionalmente, o nervo é muito pequeno para ser visualizado. A dissecção continuará diretamente no periósteo do maléolo medial e, nos casos de cirurgia de fratura, o periósteo pode ser elevado para melhor expor o local da fratura. Através desta abordagem, o ligamento deltóide pode ser examinado através da extensão distal da incisão, e a cápsula articular anteromedial também pode ser cuidadosamente incisada para permitir a visualização da superfície articular da articulação tibiotalar. Além da cirurgia de fratura, a abordagem medial do tornozelo pode ser usada e modificada para o tratamento da tendinite tibial posterior (Figura 5), síndrome do túnel do tarso (Figura 6), instabilidade medial do tornozelo, lesões osteocondral e outras patologias do tornozelo medial.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Fotos intra-operatórias demonstrando a (a) abordagem medial do tornozelo, (b) dissecção superficial e (c) exposição do tendão tibial posterior para tratamento da tendinite tibial posterior.
>
>
Fotografia intra-operatória demonstrando a abordagem medial e a exposição do tendão flexor alucino longo para um paciente com síndrome do túnel do tarso.
>
3.3.1. Estruturas em Risco
A abordagem medial do tornozelo é relativamente segura no que diz respeito a evitar lesão das estruturas neurovasculares. Entretanto, o nervo safeno e a veia safena longa normalmente correm anterior ao maléolo medial e podem bloquear a visualização durante a exposição cirúrgica. Ambas as estruturas geralmente podem ser protegidas simultaneamente se um retalho cutâneo anterior móvel e espesso for criado cuidadosamente durante a dissecção superficial.
3,4. Anterior
A abordagem anterior do tornozelo é comumente empregada para ampla exposição da tíbia distal, articulação tibiotalar, e cúpula talar. Procedimentos comuns que utilizam esta abordagem incluem artroplastia total do tornozelo (Figura 7), artrodese do tornozelo, ORIF de fraturas do pilão, irrigação aberta e desbridamento de infecções, e remoção de corpos soltos intra-articulares. Esta abordagem utiliza um plano intermuscular entre o extensor hallucis longus (EHL) e o extensor digitorum longus (EDL), ambos interiorizados pelo nervo peroneal profundo (DPN). Os pontos de referência para este procedimento incluem a identificação do tendão TA, maléolo medial, maléolo lateral e linha articular.
(a)
>(b)
(a)
>(b)
A incisão para esta abordagem é feita sobre o tornozelo anterior, começando aproximadamente 10 cm proximal à linha articular, e é estendida distalmente de forma linear entre os maléolos medial e lateral. A incisão pode ser estendida distalmente conforme necessário para visualizar o tálus anterior e a articulação talonavicular. A dissecção inicial deve permanecer superficial a fim de evitar lesão iatrogênica dos ramos do NPS que cruzam o aspecto anterior do tornozelo de lateral para medial nesse nível. A dissecção é continuada, e a fáscia é incisada de acordo com a incisão. Em seguida, o retináculo extensor é incisado em linha com a incisão na pele. O intervalo intermuscular entre a BVE e a LED é identificado 2-3 cm proximal à linha articular, e a BVE é retraída medialmente, enquanto a LED é retraída lateralmente. É importante ressaltar que a artéria tibial anterior e o DPN viajam nessa área e devem ser identificados diretamente, protegidos cuidadosamente e retraídos medialmente com a MPE. Neste ponto, a cápsula anterior da articulação do tornozelo é claramente exposta e pode ser incisada a fim de se obter acesso às articulações e completar o procedimento pretendido. A dissecção subperiosteal medialmente e lateralmente pode permitir a exposição de toda a articulação do tornozelo juntamente com as calhas e a sindesmose inferior.
A variação interomedial e anterolateral para a abordagem anterior tem sido bem descrita e são frequentemente utilizadas para a exposição de fraturas de pilões. A abordagem anteromedial é semelhante à anterior, porém a incisão é feita anteriormente ao maléolo medial, e após a incisão da fáscia profunda ao lado medial do tendão TA, o tendão TA é retraído lateralmente. O aspecto anteromedial do tornozelo tem um pequeno envelope de tecido mole e, portanto, é mais propenso a complicações da ferida após a cirurgia. A variação ântero-lateral envolve uma incisão colocada mais lateralmente ao longo do curso do perônio tercius, em linha com o quarto raio. Após a dissecção profunda da fáscia e do retináculo extensor, os tendões do compartimento anterior são elevados e retraídos medialmente. Esta variação coloca o SPN mais em risco mas tem um envelope de tecido mole maior para cicatrização.
3.4.1. As estruturas em risco
As estruturas em maior risco durante a abordagem anterior do tornozelo incluem os ramos cutâneos do SPN, que estão em risco durante a incisão cutânea inicial, assim como o DPN e a artéria tibial anterior, que estão em risco durante a dissecção mais profunda, uma vez que correm entre a EDL e a EHL. É importante notar que este feixe neurovascular atravessa atrás da EHL ao nível da articulação tibiotalar e deve ser sempre protegido.
4. Abordagem artroscópica
Artroscopia do tornozelo tornou-se uma abordagem cirúrgica popular para tratar muitas patologias intra-articulares do tornozelo, incluindo o tratamento de defeitos da cartilagem articular, remoção de corpos soltos, tratamento de impacto e reparação de lesões de tecidos moles. Recentemente também foram descritos procedimentos artroscópicos e totalmente artroscópicos para artrodese tibiotalar e redução de fraturas articulares. Uma compreensão profunda da anatomia superficial e profunda da articulação do tornozelo é fundamental para a realização de um procedimento artroscópico seguro e bem sucedido, sem causar lesão iatrogênica às estruturas neurovasculares circundantes. Ao contrário da cirurgia aberta, onde a maioria das estruturas pode ser vista sob visualização direta, na artroscopia, o cirurgião deve conhecer a localização exata das estruturas em risco para evitar causar lesão.
A patologia mais comumente abordada com artroscopia inclui tratamento de defeitos osteocondral talar, desbridamento de sinovite e ressecção de estruturas de impacto como esporas ósseas, remoção de corpos soltos e uma variedade de procedimentos reparadores e restauradores de cartilagem articular. Os pontos de referência para artroscopia do tornozelo incluem a palpação dos maléolos mediais e laterais e a palpação do tendão TA e dos tendões peroneais. Vários portais artroscópicos são utilizados durante a artroscopia do tornozelo, incluindo os portais anteromedial (AM), ântero-lateral (AL), póstero-lateral (PL) e póstero-medial (PM) (Figura 8). Os portais AM e AL são os dois portais mais comumente utilizados para procedimentos padrão de artroscopia do tornozelo, incluindo artroscopia diagnóstica.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
O portal AM é o principal portal de visualização e é estabelecido primeiro após a insuflação da articulação com uma agulha de calibre 18. Este portal é estabelecido apenas medial ao tendão TA, tipicamente entre o tendão TA e a veia safena. Os portais são feitos através da incisão da pele com um bisturi de lâmina nº 11. Em seguida, é usado um hemostato para dissecar rombos até a cápsula. Um trocarte afiado é então usado para penetrar na articulação do tornozelo. Uma vez estabelecido o portal AM e inserido o artroscópio, o portal AL pode ser feito sob visualização direta. Este portal é estabelecido apenas lateralmente ao tendão peroneus tertius, medial ao maléolo lateral. Deve-se ter o cuidado de fazer este portal lateral ao SPN, pois o nervo está aproximadamente a 1-2 mm do portal. Um dos procedimentos mais comuns realizados utilizando os portais AM e AL é o desbridamento dos defeitos osteocondral da cúpula do talar (Figura 9).
(a)
(b)
>(c)
>(d)
(a)
(b)
(c)
>(d)
Fotos artroscópicas intra-operatórias demonstrando um defeito osteocondral talar medial (a), sondagem do defeito instável (b), e criação de paredes verticais estáveis com uso de cureta artroscópica ((c),(d)).
Os portais posteriores, incluindo o portal PL e o portal PM, não são estabelecidos quando o acesso à superfície articular posterior é necessário, como nos casos de lesões osteocondral posterior, trigônio sintomático e impingimento de partes moles. O portal PL é estabelecido aproximadamente 2 cm proximal à ponta do maléolo lateral, medial aos tendões peroneal e lateral ao tendão de Aquiles. Em contraste, o portal PM é estabelecido neste nível, mas apenas medial ao tendão de Aquiles.
4.1. Estruturas em Risco
Uma variedade de estruturas neurovasculares e tendões estão em risco durante a artroscopia do tornozelo. Essas mesmas estruturas estão em risco durante procedimentos abertos; entretanto, durante exposições abertas, as estruturas são melhor visualizadas e, portanto, é mais fácil evitar lesões iatrogênicas. Durante o estabelecimento do portal AL, o ramo cutâneo intermediário dorsal do SPN está em risco e é a lesão mais comumente sofrida durante a criação deste portal. Como observado acima, o nervo safeno e a veia safena maior estão em risco durante a criação do portal ML, o nervo sural e a veia safena pequena podem ser lesados durante o estabelecimento do portal PL, e a artéria tibial posterior pode ser lesada durante a criação do portal PM.
5. Conclusão
Uma variedade de abordagens cirúrgicas pode ser utilizada no tratamento da patologia do tornozelo. Enquanto as exposições são relativamente simples e diretas à área de interesse, uma base sólida de anatomia do tornozelo é necessária para realizar estes procedimentos de forma segura e eficiente para evitar lesões iatrogênicas nas estruturas próximas. Os danos a algumas destas estruturas, como o SPN e a artéria pedis dorsal, podem ser devastadores para o paciente, levando a uma morbidade e incapacidade permanentes. Ao entender a anatomia típica e às vezes variável sobre o tornozelo, independentemente da abordagem cirúrgica específica escolhida, tanto procedimentos abertos como artroscópicos necessários podem ser realizados com segurança.