Ansa pancreatica: uma causa rara de episódio agudo recorrente em pancreatite crônica

O sistema ductal pancreático normal inclui o ducto ventral conhecido como ducto de Wirsung e o ducto dorsal também conhecido como ducto de Santorini, eles fundem-se na cabeça do pâncreas. A maior parte da drenagem ocorre através do ducto de Wirsung até à papila maior, enquanto uma pequena porção de secreção pancreática é drenada pelo ducto de Santorini através da papila menor.2,4

Durante o desenvolvimento embriológico, a fusão de dois ductos ocorre em torno de 6 a 8 semanas de gestação,2,4 porém a fusão ductal anormal pode causar muitas variações anatômicas dos ductos pancreáticos como a ansa pancreática.

Em 1961, Dawson e Langman foram os primeiros a descrever a ansa pancreática na literatura como uma obliteração do ducto de Santorini onde se une ao ducto de Wirsung.5 A fusão dos dois ductos é substituída por um laço que liga o ramo inferior do ducto dorsal e o ramo inferior do ducto ventral. A comunicação para o duodeno via papila menor ou maior nem sempre foi patente, não sendo permitida a drenagem das secreções pancreáticas livremente.5,6

Adibelli et al. estabeleceram um estudo em perus, incluindo 1158 pacientes que foram submetidos a MRCP em sua instituição. Eles concluem que apenas 1,2% foram definidos como ansa pancreática.7 Outro estudo japonês de Hayashi et al., incluindo 587 pacientes submetidos a MRCP, também mostrou que 0,85% dos pacientes tinham ansa pancreática.8 A prevalência de ansa pancreática não está bem estudada na literatura devido à sua raridade.

Nosso paciente apresentou uma variante ductal de ansa pancreática onde o ducto de Santorini emite um laço ao se unir ao ducto de Wirsung, mas com uma papila maior não patenteada.

Ansa pancreatica é um factor predisponente à pancreatite recorrente devido ao reduzido fluxo de secreção pancreática causado pelo ângulo inclinado que liga o ducto arqueado do ducto de Wirsung e o ducto acessório. Especialmente para pacientes em alcoolismo e estenose funcional do esfíncter de Oddi.3 Segundo Hayashi et al., o risco de pancreatite aguda e recorrente é maior em pacientes com ansa pancreática (20%) do que naqueles sem ela (0,52%).8

O diagnóstico de pancreatite crônica inclui “crises recorrentes de dor com ou sem ≥3 dobrar o limite superior normal dos níveis de amilase ou lipase” e pelo menos em dois dos seguintes critérios: “Evidência radiológica compreendendo estrangulamento e dilatação dentro dos ramos e/ou do ducto pancreático principal e/ou calcificações pancreáticas intraductais e/ou parenquimatosas por TC contrastada e colangiopancreatografia por ressonância magnética, e/ou prova histológica de pancreatite crônica a partir de amostras de biópsia realizadas por ultra-sonografia endoscópica ou a partir de uma amostra ressecada cirurgicamente”.1 No entanto, se a evidência histológica e/ou radiológica estiver ausente, o diagnóstico seria de pancreatite aguda recorrente em vez de pancreática crônica.1

De acordo com a gastroenterologia europeia (UEG), a ultra-sonografia endoscópica (EUS), a RM e a TC são as melhores ferramentas para o diagnóstico da pancreatite crônica. A CPRE é um procedimento invasivo e, portanto, não considerado como um método diagnóstico.9

A RM é perfeitamente capaz de definir o diagnóstico etiológico e detectar o loop ansa em imagens 3D-T2W.2

No nosso caso, além de episódios recorrentes de dor abdominal e evidências bioquímicas, a pancreatite crônica foi diagnosticada na TC e na CPR abdominal. O diagnóstico de ansa pancreática foi baseado na ressonância magnética. (Figura 2)

O tratamento da pancreatite crônica consiste em aplacar a dor e fornecer a insuficiência exócrina e endócrina, a fim de prevenir as complicações e a progressão da doença.1

De acordo com Ana Dugic et al10 , o papel das variações ductais pancreáticas na insuficiência da função exócrina pancreática ainda é controverso.1 A função exócrina pancreática do nosso paciente foi conservada.

O tratamento específico da pancreatite em pacientes ansa pancreática não está bem descrito na literatura1 Justin S Kosirog et al realizaram uma esfincterotomia da papila maior e colocaram 5 stents plásticos franceses por 3 cm na DP (ducto pancreático) a jusante da alça ansa.3

Nosso paciente recebeu tratamento padrão que é um breve período de repouso intestinal e hidratação adequada com líquidos i.v., com melhora significativa nos sintomas.

ERCP confirmou dilatação importante no ducto pancreático principal com uma alça ansa no ducto de Santorini enquanto se junta ao ducto de Wirsung na cabeça do pâncreas, e foi realizada uma esfincterotomia da papila menor. O procedimento foi difícil e a colocação de um stent pancreático de longa duração durante a CPRE foi impossível.

Foi proposta uma pancreatito-jejunostomia cirúrgica como tratamento de uma ansa pancreática com uma papila maior não patenteada.