Ansiedade no paciente médico

Embora as possibilidades sejam numerosas, é importante lembrar que a ansiedade pode representar apenas um sintoma e que somente após um cuidadoso trabalho pode ser determinado o seu significado diagnóstico. Um exame físico completo, assim como estudos laboratoriais e um ECG quando apropriado, é essencial para excluir causas médicas e evitar o diagnóstico errado de uma doença psiquiátrica primária. Dada a sua potencial morbidade e mortalidade, distúrbios endócrinos, condições cardíacas e pulmonares agudas e distúrbios neurológicos merecem um exame especial.

Não só a ansiedade pode ser uma manifestação de doença médica, mas muitas vezes ela ocorre como consequência de certas condições médicas. A doença pulmonar obstrutiva crônica, em particular, parece levar ao desenvolvimento de distúrbios de ansiedade. Os distúrbios de pânico e DAG estão aumentados em pacientes com doença pulmonar obstrutiva. 1 O distúrbio de pânico também está aumentado em pacientes submetidos a transplante pulmonar. Outras condições incluem a cardiomiopatia, que foi observada como tendo uma prevalência de 83% em pacientes com distúrbio de pânico, 2 e insuficiência cardíaca congestiva ou câncer. No mesmo estudo, 16% dos pacientes com infarto do miocárdio apresentaram distúrbio do pânico, significativamente maior do que a prevalência na população geral. O transtorno de estresse pós-traumático também está aumentado nos meses após a admissão de pacientes em um hospital para síndromes coronarianas agudas 3, assim como em muitos casos de lesões traumáticas.

Nem sempre é claro o que veio primeiro, mas a experiência clínica indica que a condição médica precede o desenvolvimento da ansiedade em muitos casos. Um exemplo principal são os pacientes com cardioversores desfibriladores implantáveis automáticos (AICDs). Os choques do AICD frequentemente resultam em sentimentos de nervosismo e palpitações e desencadeiam ansiedade antecipatória em relação a choques futuros, o que pode levar a ataques de pânico e comportamentos evitadores. 4 De fato, alguns observadores têm visto isso como uma espécie de modelo de condicionamento para distúrbios de pânico.

Patientes com várias condições de risco de vida muitas vezes experimentam intensa ansiedade e preocupação e hipervigilância em relação às sensações somáticas. Pacientes com tumores cerebrais mais agressivos, aneurismas cerebrais ou aórticos conhecidos, ou malignos, muitas vezes experimentam intensa ansiedade na adaptação às suas doenças. Há também relatos de pacientes com lesões cerebrais, causadas por tumores ou traumas, nos quais sinais clínicos lembram distúrbios obsessivo-compulsivos se desenvolveram. Além disso, circunstâncias específicas, como a cirurgia iminente, muitas vezes desencadeiam uma intensa ansiedade. A maioria dos observadores observa que a educação pré-operatória é frequentemente um antídoto eficaz para a ansiedade excessiva.

Ansiedade induzida por medicamentos
Os efeitos secundários da medicação são outra causa comum de sintomas de ansiedade em pacientes médicos. A Tabela apresenta uma visão geral dos medicamentos e outros compostos que são mais susceptíveis de induzir ansiedade. Alguns pacientes antecipam os efeitos negativos de um novo medicamento a tal ponto que experimentam um fenómeno referido como a resposta nocebo.

Ansiedade como imitador de doença médica
Em medicina de cuidados primários, A ansiedade muitas vezes se apresenta de forma disfarçada com sintomas somáticos que parecem representar uma doença médica e são interpretados como tal pelo paciente. Esta apresentação pode surgir por uma variedade de razões, incluindo influências sociais e culturais, assim como necessidades psicológicas. Como existe um estigma persistente associado à doença mental, muitas vezes pode ser mais aceitável socialmente que se desenvolvam sintomas físicos do que psiquiátricos. As manifestações somáticas comuns de ansiedade, frequentemente associadas ao aumento do tom autonômico, incluem taquicardia, palpitações, suor, rubor, boca seca, tontura e tremor. Tensão muscular, dores de cabeça e fadiga, embora menos específicas, também são manifestações comuns.

Muitos estudos têm demonstrado a alta prevalência de distúrbios de ansiedade na prática dos cuidados primários. 5 Pacientes com distúrbios de ansiedade são particularmente usuários elevados de cuidados médicos, não apenas em consultórios médicos, mas também em departamentos de emergência. A ansiedade é especialmente proeminente em pacientes que apresentam padrões somáticos em síndromes mal definidas. Não é surpreendente que os pacientes com distúrbios somatoformes, incluindo hipocondriose, transtorno de somatização e transtorno de dor somatoformes, tenham altos níveis de ansiedade que impulsionam a apresentação de sintomas somáticos. Variáveis de personalidade, como amplificação somática e sensibilidade à ansiedade, são provavelmente parte do processo de somatização.

Ansiedade e o curso da doença médica
Ansiedade também pode piorar o curso de uma doença médica, aumentar o uso de cuidados de saúde, prejudicar a função, levar a evitar e aumentar o sofrimento. Num extremo do espectro, a ansiedade, tal como a dor, é uma resposta adaptativa à ameaça. Em muitas situações médicas graves, a ansiedade prepara uma pessoa para identificar e depois lidar mais eficazmente com a ameaça real. Entretanto, quando a ansiedade é excessiva e causa um comportamento disfuncional, ela pode complicar ou acelerar o curso normal de uma doença. No Medical Outcomes Study, os pacientes dos cuidados primários foram monitorizados durante 2 anos. 6 Aqueles com ansiedade comorbida e uma condição médica tinham uma função física e emocional significativamente mais pobre. Os dados do National Medical Expenditure Study mostraram que a presença de um distúrbio de ansiedade contribuiu independentemente com 3,8 dias extras de cama em pacientes medicamente doentes. 7

Existem exemplos clínicos óbvios de pacientes com distúrbios de ansiedade que têm dificuldade em buscar cuidados médicos adequados. Pacientes com fobias relacionadas ao mundo médico, tais como medo de sangue, agulhas, ou médicos e dentistas em geral, evitam a manutenção da saúde comum. Quando as circunstâncias finalmente os forçam ao tratamento, esses pacientes frequentemente têm condições médicas que podem ser muito avançadas e menos remediáveis. Pode ser especialmente difícil para os pacientes que precisam se injetar, como aqueles com diabetes mellitus. Pessoas com fobias sociais e desconforto podem estar relutantes em buscar os cuidados necessários no ambiente público de um hospital.

Ansiedade e vulnerabilidade a doenças médicas
Se os distúrbios de ansiedade estão associados ao aumento da morbidade e mortalidade permanece uma questão intensamente investigada. Um estudo anterior mostrou maior mortalidade em pacientes com transtornos de ansiedade. 8 Dados mais recentes associaram a ansiedade a um aumento do risco de mortalidade em pacientes cardíacos. Em homens com doença arterial coronária, a ansiedade fóbica e semelhante ao pânico previu 3 vezes o risco de doença coronária fatal (DC) num seguimento de 7 anos, em comparação com a ausência de ansiedade. 9 No Estudo Normativo sobre Envelhecimento, 10 que também incluiu apenas homens, níveis mais elevados de ansiedade foram associados com quase o dobro do risco de doença coronariana fatal.

A causa do aumento da mortalidade nestes estudos comunitários em larga escala parece ter sido relacionada à morte cardíaca súbita ao invés de infarto do miocárdio. Em mulheres que eram donas de casa, os sintomas de ansiedade estavam associados ao aumento das taxas de infarto do miocárdio e morte relacionada à coronariopatia durante um período de 20 anos. Em um estudo mais recente, as mulheres que tinham aumentado a ansiedade tinham uma taxa de mortalidade maior do que as mulheres saudáveis. 12

Dados longitudinais de uma enorme amostra comunitária de homens e mulheres mais velhos na Holanda, com um seguimento de 7,5 anos, revelaram que, nos homens, o risco de mortalidade ajustado era de 1,78 naqueles que tinham distúrbios de ansiedade diagnosticados na linha de base. 13 Neste estudo, não foi encontrada nenhuma associação significativa com a mortalidade nas mulheres. As diferenças sexuais interessantes não são bem compreendidas no momento.

Não obstante, é importante notar que um humor ansioso, independentemente da sua causa primária, pode produzir efeitos extensos em todo o corpo. A neurofisiologia da ansiedade envolve não apenas um aumento da atividade simpática, mas também a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A amígdala, locus caeruleus e seus neurônios de conexão ativam a descarga simpática de epinefrina e norepinefrina da medula adrenal e ativam o hipotálamo e a hipófise para aumentar o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), prolactina e hormônio de crescimento humano. Com o aumento do ACTH, o córtex adrenal libera cortisol, inibindo a insulina e elevando a glicose no sangue. Embora essas alterações nem sempre sejam clinicamente aparentes, as possibilidades de anormalidades fisiológicas são numerosas.

Possíveis mecanismos para maiores taxas de mortalidade em pacientes com aumento dos níveis de ansiedade ou, mais genericamente, em pacientes com aumento do estresse e mudanças na vida, incluem ativação simpática excessiva, ativação neuroendócrina, ativação plaquetária e alterações na função imunológica. 14 A ansiedade pode aumentar a produção de citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6, que pode predispor os pacientes ao aumento dos riscos à saúde. Além disso, mudanças induzidas pela ansiedade em comportamentos relacionados à saúde, como o fumo ou a indiscrição alimentar, podem influenciar os resultados de saúde dos pacientes.

Implicações para o tratamento da ansiedade no paciente médico
Existem 5 implicações práticas na avaliação e tratamento da ansiedade no paciente médico.

Primeiro, é importante fazer o diagnóstico e avaliação apropriados. Embora a maioria dos estados de ansiedade sejam evidentes, alguns estão relativamente ocultos, como a ansiedade social e o transtorno obsessivo-compulsivo. Os médicos precisam perguntar diretamente aos pacientes sobre a presença de fobias, comportamentos evasivos e rituais compulsivos. Isto é especialmente importante para pacientes com doenças pulmonares e cardíacas, que têm maior probabilidade de ter distúrbios de ansiedade, bem como pacientes com queixas somáticas mal explicadas. A avaliação deve diferenciar os distúrbios de ansiedade dos distúrbios de ajuste com ansiedade. Em muitas situações, a ansiedade pode ser adaptativa e não excessiva ao ponto de prejudicar a capacidade de resposta do paciente.

Segundo, como regra geral, a ansiedade surge frequentemente em situações em que as pessoas sentem falta de controlo. Isso pode ser particularmente verdadeiro em ambientes médicos que são desconhecidos e assustadores. A educação e a explicação sobre o que o paciente pode esperar tendem a reduzir a ansiedade. Para muitos, a preparação mais eficaz é orientada para a provável experiência real do paciente. Além disso, pode-se aliviar a ansiedade dando ao paciente o maior controle possível, por exemplo, permitindo que um paciente faça uma pausa ou sinalize que um procedimento se tornou esmagador.

Terceiro reconhecimento simples da ansiedade do paciente de uma forma empática pode ajudar a reduzi-la. Um dos educadores psiquiátricos de renome, o falecido Dr. Elvin Semrad, resumiu a essência da psicoterapia como ajudando o paciente a reconhecer, suportar e depois colocar em perspectiva os efeitos dolorosos.

Quarto, o uso criterioso de medicamentos ajuda a aliviar a ansiedade. As benzodiazepinas são de ação rápida, relativamente seguras e eficazes, especialmente em situações agudas. As exceções a isto incluem delírios e um histórico de abuso de substâncias. Os SSRIs e a venlafaxina são particularmente úteis para pacientes com distúrbios claros de ansiedade, especialmente se houver evidência de depressão comorbida. Entre os SSRIs, a sertralina e o citalopram são frequentemente preferidos devido ao seu efeito relativamente menor no P-450, uma vantagem para muitos pacientes médicos que podem estar a tomar múltiplos medicamentos.

Fifth, pacientes com distúrbios de ansiedade devem ser tratados activamente pela sua condição psiquiátrica. Como já foi observado, condições psiquiátricas comorbidas são susceptíveis de exacerbar o curso de muitos distúrbios médicos. A maioria dos pacientes também deve receber terapia cognitivo-comportamental, que muitos estudos demonstraram ser eficaz e subutilizada no tratamento de distúrbios de ansiedade.

Referências1. Brenes GA. Ansiedade e doença pulmonar obstrutiva crônica: prevalência, impacto e tratamento. Psicossoma Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depressão e ansiedade secundária a doença médica. Clínica Psiquiátrica North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Transtorno de estresse pós-traumático em pacientes com doença cardíaca: previsão da vulnerabilidade das respostas emocionais durante a admissão para síndromes coronarianas agudas. Coração . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Cardioversores-desfibriladores implantáveis, ansiedade induzida e qualidade de vida. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Custos dos cuidados de saúde associados com distúrbios depressivos e de ansiedade nos cuidados primários. Am J Psiquiatria . 1995;152:352-357. 8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Excesso de mortalidade em distúrbios de pânico. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Ansiedade fóbica e doença cardíaca isquêmica. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Sintomas de ansiedade e risco de doença coronária: o Estudo Normativo do Envelhecimento. Circulação . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardial infarction and coronary death among women: psychosocial predictors from a 20-year follow-up of women in the Framingham Study. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Ansiedade e o risco de morte em homens e mulheres mais velhos. Br J Psiquiatria . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emoções, morbidez e mortalidade: novas perspectivas da psiconeuroimunologia. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.