Antígeno de maturação de células B (BCMA) no mieloma múltiplo: razões para a focalização e abordagens terapêuticas actuais

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Dada a expressão selectiva da BCMA em PC malignos, várias terapias focalizadas na BCMA foram desenvolvidas com o objectivo de erradicar estas células malignas através de mecanismos distintos. As terapias atuais anti-BCMA geralmente se enquadram em uma das três classes: construções de anticorpos bi-específicos, incluindo as moléculas BiTE® (engager de células T bi-específicas), ADCs, e terapia com células T da CAR. Nesta secção, fornecemos uma visão geral das terapias anti-BCMA nestas classes, centradas em terapias com dados clínicos.

Utilização de medidas de doença residual mínima em MM

Além das impressionantes taxas de resposta dos critérios do Grupo de Trabalho Internacional do Mieloma Múltiplo, várias terapias orientadas para o BCMA descritas abaixo demonstraram o estatuto negativo de doença residual mínima (DRM) em doentes com RRMM fortemente pré-tratados. A doença residual mínima é definida como a presença de um pequeno número de células tumorais após o tratamento que está abaixo do nível de detecção usando avaliações morfológicas convencionais (por exemplo, RC rigorosa , RC). A definição precisa da negatividade da DRM depende do limiar e do método de detecção utilizado (por exemplo, citometria de fluxo, sequenciamento de próxima geração). O uso de parâmetros de DRM em estudos clínicos de malignidades hematológicas tem aumentado com o tempo, e a obtenção da negatividade da DRM está associada a melhores resultados clínicos. Mesmo nos casos em que os pacientes atingem uma RC por medidas convencionais, pacientes com DRM negativa podem ter maior sobrevida global e sem progressão (PFS) em comparação com pacientes que atingem uma RC, mas com DRM positiva . As terapias que ajudam os pacientes a atingir o status de DRM negativa, juntamente com a remissão morfológica profunda (ou seja, RC), podem, em última instância, lançar as bases para se obter uma cura para a DRM. No entanto, há limitações para as medidas de DRM no ajuste RRMM. Primeiro, a medição e a definição de DRM pode nem sempre ser reproduzível nos estudos, já que as técnicas para avaliar a DRM diferem em sensibilidade e o corte usado para definir a DRM (por exemplo, 10-4, 10-6) ainda não foi padronizado. Em segundo lugar, a negatividade da DRM não pode ser interpretada diretamente como uma cura, e alguns pacientes que não atingem a remissão molecular profunda ainda conseguem controlar a doença a longo prazo. Terceiro, há dados clínicos limitados que avaliaram diretamente o papel da DRM na MM para orientar as decisões de tratamento . Finalmente, a avaliação da DRM em MM até o momento tem sido feita principalmente no novo diagnóstico ou na manutenção; portanto, o papel da DRM no prognóstico ou orientação de tratamento futuro permanece pouco claro .

Contruções de anticorpos específicos

Contruções de anticorpos específicos são projetadas para ter dupla especificidade antigênica para facilitar as interações célula a célula entre as células T dos próprios pacientes e as células malignas que expressam antígenos específicos de tumores . Várias estruturas diferentes têm sido utilizadas para construções de anticorpos bi-específicos investigadas em ensaios clínicos oncológicos, como ilustrado numa revisão recente . As formas destas construções que foram investigadas em MM incluem moléculas BiTE® (engager de células T bisespecíficas; Amgen, Thousand Oaks, CA, EUA) e tecnologia DuoBody® (Genmab A/S, Copenhaga, Dinamarca), entre outras. As moléculas BiTE® são proteínas de fusão constituídas por fragmentos variáveis de cadeia única (scFv) com especificidades antigénicas únicas (Fig. 1) . As construções de anticorpos bi-específicos DuoBody® são geradas através da troca Fab-arm, que utiliza mutações e recombinação na interface de anticorpos CH3-CH3 para combinar homodímeros de cadeia pesada e leve de dois mAbs separados em uma única estrutura de anticorpos bi-específicos heterodiméricos.

Fig. 1: As construções de anticorpos bi-específicos facilitam as interacções célula a célula através da dupla especificidade antigénica.
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Formas diferentes de construções de anticorpos bi-específicos incluem moléculas BiTE® (esquerda) e tecnologia DuoBody® (direita). O envolvimento de células T em células malignas que expressam o antígeno de maturação de células B (BCMA) leva à lise selectiva e redireccionada de células MM . A lógica de uso das moléculas BiTE® no MM também é apoiada pela atividade antitumoral do blinatumomab, que é aprovada para o tratamento de pacientes selecionados com leucemia linfoblástica aguda (ALL). O blinatumomab é uma molécula BiTE® que envolve células T citotóxicas CD3+ e células B CD19+ para reconhecer e eliminar as explosões CD19+ ALL, levando a um benefício de sobrevida de 3,7 meses em comparação com a quimioterapia em pacientes com células B cromossômicas negativas de Filadélfia ALL . As moléculas BiTE® para MM incorporam um scFv que envolve a subunidade do receptor de células T CD3ε, enquanto a outra envolve um antígeno específico do tumor expresso em células malignas. Este duplo acoplamento leva à formação de uma sinapse citolítica entre a célula T e a célula que exerce a BCMA. Como a formação da sinapse citolítica é independente do reconhecimento do antígeno padrão e da estimulação do custo mediada pelo complexo de histocompatibilidade classe I, a lise da célula tumoral alvo ocorre de forma independente dos mecanismos de escape imunológico que as células tumorais podem desenvolver para evitar a detecção. CD3ε é expresso por todas as células T CD8+ e CD4+, o que permite a ativação policlonal de células T, expansão, produção de citocinas e lise de células tumorais .

AMG 420

AMG 420, anteriormente BI 836909, é uma molécula BCMA × CD3 BiTE® que foi investigada em pacientes com RRMM (Tabela 2). Dados de um primeiro estudo de dose-escalação em humanos, fase 1 (NCT02514239) relataram uma taxa de resposta objetiva (ORR) de 70% (7/10) em 400 μg/dia, que incluiu cinco CRs com DRM-negativos (ou seja, uma taxa de 50% de mega-tividade de DRM), um VGPR e um PR . A doença residual mínima neste estudo foi definida como <1 célula tumoral por 104 células normais na medula óssea, por citometria de fluxo. A partir do corte para os dados apresentados mais recentemente, algumas respostas foram duráveis durante 1 ano, e dois pacientes estavam em tratamento contínuo na dose de 400 μg/dia. No total, o tempo médio de qualquer resposta foi de 1 mês. EAs graves (EAS) observadas em mais de um paciente foram infecções e polineuropatia (PN). As EAS relacionadas com o tratamento incluíram dois PNs de grau 3 e um edema de grau 3. A síndrome de liberação de citocinas (SRC) grau 2 ou 3 foi observada em 3 dos 42 pacientes incluídos no estudo fase 1. AMG 701, uma molécula BiTE® de meia-vida prolongada dirigida à BCMA, parece induzir uma potente lise in vitro de células T de células MM positivas da BCMA e está em desenvolvimento clínico.

Tabela 2 Dados clínicos para as construções de anticorpos bi-específicos dirigidos à BCMA e para os ADCs.

PF-06863135

PF-06863135 (PF-3135) é um mAb de IgG bi-específico humanizado que consiste em braços anti-CD3 e anti-BCMA- alvo emparelhados através da tecnologia de mutação de dobradiças dentro de uma espinha dorsal IgG2a . Os resultados de segurança de um estudo de dose-escalação fase 1 em pacientes com RRMM sugerem que o PF-3135 é bem tolerado, sem toxicidade dose-limitando ou eventos CRS observados nos primeiros cinco pacientes tratados .

Outros anticorpos bi-específicos construídos em desenvolvimento clínico

Outros anticorpos bi-específicos construídos com BCMA em desenvolvimento clínico que demonstraram eficácia pré-clínica incluem JNJ-957 (um BCMA humanizado × CD3 construído com tecnologia DuoBody®) , REGN5458 (um BCMA humanizado × CD3 construído com anticorpos bi-específicos) , TNB-383B (uma construção totalmente humana de anticorpos bi-específicos BCMA × CD3 com um braço αCD3 de baixa ativação que ativa preferencialmente células effector T em vez de células T reguladoras) , e CC-93269 (anteriormente conhecido como BCMA-TCB2/EM901, uma construção de anticorpos bi-específicos humanos à base de IgG1 com um CD3 e dois locais de ligação BCMA) .

Conjugados antifúngicos

ADCs são antigénios associados a tumores (TAA) – mAbs alvo conjugados com cargas úteis tóxicas, como o inibidor de polimerização da tubulina monometil auristatina F (MMAF), pirrolobenzodiazepina (PBD), ou o inibidor de RNA polimerase II α-amanitina, usando um ligador clivável ou não clivável . Uma vez ligados às células-alvo TAA-expressoras, os ADCs são internalizados e a carga útil tóxica é liberada para induzir dano ao DNA e morte celular (Fig. 2) . Os ligantes cliváveis são processados enzimaticamente dentro da célula alvo, enquanto a ação dos ADCs com ligantes não cliváveis requer degradação do anticorpo ligado dentro dos lisossomos para liberar a carga útil . Atualmente, um ADC anti-BCMA (GSK2857916) demonstrou atividade antimielomatica em um ensaio da fase 1 (Tabela 2; descrita mais adiante), e outros foram investigados em espécies pré-clínicas.

Fig. 2
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Os conjugados antifúngicos ligam-se aos antigénios associados ao tumor nas células alvo, o que leva à subsequente internalização e libertação da carga tóxica para induzir à morte selectiva das células.

GSK2857916

O anti-BCMA ADC GSK2857916 consiste de um anti-BCMA mAb IgG1 afucosilado e humanizado conjugado ao inibidor de polimerização da tubulina MMAF . O uso de uma região Fc defucosilada também ajuda a facilitar a ligação de células efetoras para promover a lise celular de células tumorais BCMA-expressoras através da citotoxicidade mediada por células anti-corpo e da fagocitose mediada por células anti-corpo. O GSK2857916 foi investigado em um estudo fase 1 de pacientes com MM progressiva (NCT02064387) que incluiu escalonamento e expansão da dose (Tabela 2) . O GSK2857916 foi administrado através de infusões 1-h a cada 3 semanas, e o ORR na fase de dose-expansão foi de 60% (21/35 pacientes), incluindo dois sCR, três CR, 14 VGPR, e dois PR. A mediana geral da PFS nesses pacientes foi de 12,0 meses. Os eventos adversos de grau 3 ou 4 (EA) mais comuns durante a expansão da dose foram a trombocitopenia (34%) e a anemia (17%). Os eventos corneanos foram relatados em 69% dos pacientes, a maioria dos quais de gravidade leve a moderada, e tiveram uma duração mediana de 35 dias. A GSK2857916 recebeu a designação de terapia inovadora da US Food and Drug Administration (FDA) em novembro de 2017 e está atualmente sendo investigada em ensaios clínicos em combinação com terapias de IMiD para o tratamento de pacientes com RRMM .

Outros ADCs anti-BCMA em desenvolvimento clínico

Outros ADCs anti-BCMA em desenvolvimento clínico incluem HDP-101 (um anticorpo anti-BCMA conjugado ao inibidor de RNA polimerase II amanitina), que pode proporcionar potente atividade antitumoral em pacientes com deleções de 17p devido à redução da subunidade A de RNA polimerase II nesses pacientes, e MEDI2228, um mAb anti-BCMA conjugado à tesirina PBD através de um ligador clivável .

Células T modificadas do receptor de antígeno quimérico (CAR)

CAR As células T são células T geneticamente modificadas que expressam um CAR direcionado contra um TAA específico, que ao se ligar inicia a ativação das células T de forma independente do antígeno leucocitário humano (Fig. 3) . Estas construções de CAR consistem em scFvs alvo de TAA (tipicamente murino ou humano) conectados ao domínio de sinalização intracelular CD3ζ juntamente com domínios costimulatórios (por exemplo, CD28, OX40, 4-1BB) por um espaçador extracelular e domínio transmembrana . Os CAR de primeira geração continham apenas um domínio de sinalização CD3ζ, mas os CAR de próxima geração incluíram múltiplos domínios costimulatórios para aumentar a probabilidade de proliferação de células T de CAR . A proliferação de células T de CAR in vivo tem se mostrado correlacionada com a atividade clínica e é freqüentemente avaliada em estudos pré-clínicos e clínicos .

Fig. 3: Os receptores de antígenos quiméricos (CARs) consistem de antígenos associados a tumores (TAA) – fragmentos variáveis de cadeia única direcionados a domínios de sinalização intracelular, juntamente com domínios costimulatórios.
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Células T que são geneticamente modificadas para expressar CARs ligam-se a células-alvo TAA-expressas para iniciar lise celular e morte.

CAR As células T são tipicamente geradas a partir de células T autólogas coletadas do paciente via leucaférese, modificadas para expressar o CAR, e expandidas ex vivo. Enquanto as células T do CAR estão sendo fabricadas, os pacientes podem receber quimioterapia para manter o controle da doença antes que as células T do CAR estejam prontas para serem infundidas de volta no paciente. Antes da reinfusão das células T do CAR expandido, a maioria dos pacientes é submetida a um regime de quimioterapia condicionante de linfepleção (por exemplo, fludarabina e ciclofosfamida), que reduz os níveis endógenos de linfócitos para criar um ambiente favorável à expansão das células T do CAR, persistência e actividade subsequente .

Terapias de células T do CAR Anti-BCMA no desenvolvimento clínico

Terapias de células T do CAR direccionadas para o BCMA mostraram eficácia em ensaios clínicos em fase inicial (Tabela 3). Embora as construções para estas células T CAR compartilhem algumas semelhanças, elas diferem nos domínios costimulatórios utilizados (por exemplo, 4-1BB , CD28 , OX40 ), regiões de dobradiças (por exemplo, CD8 ), domínio transmembrana (por exemplo CD8 , CD28 ), as espécies usadas para gerar scFvs anti-BCMA (e.g., murino , humano , lama ), e o uso de modificações para aumentar a segurança da terapia com células T de CAR (e.g., receptor de fator de crescimento epidérmico truncado ou outros interruptores de segurança ). O processo de gerar terapias com células T de CAR também pode diferir notavelmente entre diferentes compostos, incluindo o método de transdução (retroviral vs lentiviral), e os meios de cultura usados para o enriquecimento e estimulação ex vivo das células T de CAR (por exemplo, contas paramagnéticas revestidas com anti-CD3/anti-CD28 mAbs, OKT3, inibidores de fosfinoinosite 3 quinase). De notar, embora a maioria das terapias com células T de CAR até à data sejam transduzidas usando um vector retroviral ou lentiviral, a terapia com células T de CAR P-BCMA-101 é produzida usando o sistema de modificação do ADN piggyBacTM e é a única terapia com células T de CAR alvo de BCMA produzida usando um método de transdução não-viral até à data .

Table 3 Dados clínicos para terapias com células T de CAR modificadas com BCMA.

Além das diferenças na estrutura e fabricação das células T do CAR, os desenhos e resultados dos ensaios clínicos diferiram entre as terapias com células T do CAR com BCMA até o momento, incluindo diferenças nas populações de pacientes estudados, dosagem e persistência das células T do CAR, e dados de eficácia e segurança (Tabela 3). Dados clínicos para várias dessas terapias mostram ORR > 80% em pacientes com RRMM. Os EAs mais comuns em todas as terapias são o SRC e a neurotoxicidade, embora a incidência, gravidade e tempo para o início do SRC variem de acordo com a terapia.

bb2121 e bb21217

A terapia com células T do CAR bb2121 foi investigada em pacientes com RRMM que possuem expressão ≥50% BCMA sobre células malignas . O ORR foi de 85% (28/33 pacientes) e 45% dos pacientes tiveram RC ou sCR, com uma mediana de duração de resposta de 10,9 meses. A mediana do PFS foi de 11,8 meses. Em 16 respondedores avaliados para negatividade da DRM, 100% eram DRM negativa em 10-4 células ou melhor, 94% eram DRM negativa em 10-5 células ou melhor, e 19% eram DRM negativa em 10-6 células. Em contraste, dois pacientes que não obtiveram uma resposta à bb2121 foram DRM positiva 1 mês após a infusão. Todos os 33 pacientes tiveram EA, sendo que 97% dos pacientes tiveram pelo menos uma AE de grau ≥ 3. A CRRC ocorreu em 76% dos pacientes, incluindo CRRC de grau 3 em dois pacientes. Entre 14 pacientes com neurotoxicidade, um paciente teve neurotoxicidade de grau 4 11 dias após a infusão. Com base em dados clínicos iniciais, bb2121 recebeu designação terapêutica inovadora da FDA no final de 2017.

Uma outra construção de célula T de CAR semelhante a bb2121, conhecida como bb21217, também está sob investigação clínica. Estas células CAR T são cultivadas na presença do inibidor de fosfinoinase 3 quinase bb007 ex vivo para promover um fenótipo semelhante ao da memória, que é hipotético para aumentar a persistência e a potência das células CAR T. Entre os sete pacientes tratados, a ROR foi de 86% (um sCR, três VGPR e dois PR), e todos os três respondedores avaliáveis foram negativos por sequenciamento de próxima geração. A DRMC foi observada em 62,5% (5/8) dos pacientes, incluindo um caso de DRMC grau 3 que foi acompanhado por encefalopatia grau 4 com sinais de encefalopatia reversível posterior.

NH CAR-BCMA

NH CAR-BCMA foi investigada em um ensaio de dose-escalação fase 1 em pacientes com MM mensurável e expressão uniforme de BCMA em PCs . Entre 16 pacientes tratados com doses de 9 × 106 células/kg ou mais, o ORR foi de 81% (13/16), e todos os 11 pacientes avaliados tiveram doença MRD-negativa 2 meses após a infusão de CAR-BCMA NIH, conforme avaliado pela citometria de fluxo da medula óssea (limite de detecção, 7 × 10-6). A duração das respostas ao mieloma variou de 2 a 51 semanas, e 6 dos 11 pacientes que apresentaram DRM negativa tiveram uma resposta contínua no último seguimento antes da publicação. A toxicidade relacionada com o tratamento foi leve em doses mais baixas (sem grau ≥ 3 CRS). Entretanto, a toxicidade relacionada à DRM foi substancial na dose mais alta testada (9 × 106 células/kg), particularmente para pacientes com alta carga tumoral e, em geral, 38% dos pacientes necessitaram de suporte vasopressor para hipotensão. Toxicidade neurológica acompanhando SRC grave foi limitada a confusão ou delírio, exceto para um paciente que apresentou encefalopatia e fraqueza muscular consistente com PN.

FCARH143

FCARH143 é uma terapia com células T de BCMA totalmente humana que é formulada em uma proporção 1:1 de células T CD4+ para CD8+ CAR para infusão e expressa um receptor de fator de crescimento epidérmico humano não-funcional truncado para ajudar a identificar células T transduzidas. Os resultados preliminares de um ensaio em andamento da fase 1 em pacientes com RRMM indicaram que o tratamento com FCARH143 foi associado a um ORR de 100% aos 28 dias em 6 pacientes avaliáveis, e todos os 6 pacientes não tinham PC com medula óssea anormal detectável por imunohistoquímica e citometria de fluxo. Todos os pacientes estavam atualmente vivos a uma mediana (variação) de 16 (2-26) semanas de seguimento. O grau 2 ou CRS inferior foi experimentado por 86% dos pacientes e nenhuma neurotoxicidade foi observada.

LCAR-B38M

LCAR-B38M é uma terapia de células T de ligação dupla de CAR com epitopos, dirigida contra dois epitopos BCMA distintos, que foi investigada em um estudo fase 1 em pacientes com RRMM . O tratamento com três infusões de LCAR-B38M administradas em 7 dias resultou em um ORR de 88% (50/57 pacientes), incluindo 39 CR, três VGPR, e oito PR, e uma taxa de negatividade de DRM de 63% (36/57 pacientes) como avaliada pela citometria de fluxo de medula óssea, definida como <1 célula tumoral por 104 células normais. No corte dos dados antes da publicação, 20% dos pacientes que alcançaram uma RP ou melhor tinham progredido posteriormente. A mediana da PFS foi de 15 meses. O grau mais comum ≥ 3 EAs foram leucopenia (30%), trombocitopenia (23%), e elevações de aspartato aminotransferase (21%). Noventa por cento (51/57) dos pacientes apresentaram SRC de qualquer gravidade, incluindo quatro pacientes (7%) com SRC de grau ≥ 3, e foi observada neurotoxicidade de grau 1 em um paciente. Eficácia e segurança semelhantes foram observadas em um ensaio exploratório adicional de LCAR-B38M em um local separado com 17 pacientes com RRMM, independentemente de LCAR-B38M ter sido administrado como um processo de três infusões ou de uma única infusão .

JCARH125

JCARH125 é uma terapia com células T de CAR totalmente humana com um domínio costimulatório 4-1BB que foi investigado em um ensaio multicêntrico fase 1/2 em pacientes com RRMM (EVOLVE) . Entre 44 pacientes tratados em doses de 50, 150, ou 450 × 106 células, a ROR foi de 82%, sendo que 48% dos pacientes alcançaram RRVG ou maior. Alguns pacientes tiveram respostas melhores ao longo do tempo, e seis dos nove pacientes avaliados eram DRM negativos por sequenciamento de próxima geração (definido como ≤1 célula tumoral por 105 células normais) no 29º dia após a infusão. A RRC ocorreu em 80% dos pacientes e 9% tiveram grau ≥ 3 de RRC. A neurotoxicidade de grau 1 a 2 e grau ≥ 3 ocorreu em 18 e 7% dos pacientes, respectivamente.

MCARH171

MCARH171 é uma terapia com células T de CAR derivadas de humanos com um sistema de segurança EGFR truncado que foi investigado em um ensaio de dose-escalação fase 1. Em 11 pacientes, a ROR foi de 64% em todos os níveis de dose testados; todos os cinco pacientes que receberam as doses mais altas testadas (≥450 × 106 células) alcançaram uma resposta objetiva. A duração das respostas variou de 17 a 235 dias, com três dos cinco pacientes tratados nas doses mais altas com respostas superiores a 6 meses e dois pacientes com respostas contínuas com 7,5 e 10 meses de seguimento. O CRS grau 1-2 e grau 3 ocorreram em 40% e 20% dos pacientes, respectivamente, e um caso de neurotoxicidade de grau 2 (encefalopatia) foi relatado.

CART-BCMA

CART-BCMA é uma terapia com células T de CAR com um scFv totalmente humano com domínio costimulatório 4-1BB que foi investigado em um estudo de fase 1, open-label, em pacientes com RRMM . Vinte e cinco pacientes foram tratados em três coortes de dose, que variaram no nível de dose CART-BCMA e/ou na coadministração da ciclofosfamida (Tabela 3). O ORR em todos os 25 pacientes tratados foi de 48% e foi maior (55%) nos que receberam a dose mais alta (1-5 × 108 células CART-BCMA). A mediana (variação) da duração da resposta foi de 124,5 (29-939+) dias. Três pacientes permaneceram sem progressão no corte dos dados, com uma mediana de sobrevida global de 502 dias entre todos os pacientes tratados. Os EAs de grau 3 ou superior foram observados em 96% (24/25) dos pacientes, independentemente da atribuição ao fármaco em estudo. O SRC foi observado em 88% dos pacientes (32% grau 3 ou 4), e 32% dos pacientes experimentaram neurotoxicidade (incluindo 3 casos de encefalopatia de grau 3-4).