Antibióticos para a Asma?

A asma é um grande problema de saúde pública, sendo a doença crônica mais comum da infância e afetando quase 5 milhões de crianças nos Estados Unidos . Um terço das crianças com asma requer cuidados do departamento de emergência, quase 50% dos custos diretos anuais com cuidados com a asma são usados para financiar hospitalizações, e a asma é responsável por cerca de 11,8 milhões de dias de falta às aulas a cada ano. É provável que a asma seja uma doença multifactorial que é o resultado de uma interacção entre uma predisposição genética para doenças alérgicas e factores ambientais. Um conjunto crescente de evidências sugere que tanto as infecções virais agudas (por exemplo, vírus respiratório sincítico, vírus parainfluenza e infecções pelo vírus influenza) quanto as infecções crônicas (por exemplo, micoplasma, clamídia e adenovírus) desempenham um papel no desencadeamento da inflamação alérgica nas vias aéreas inferiores. Embora há muito se tenha reconhecido que as infecções estão associadas a exacerbações da asma, os mecanismos pelos quais as infecções afectam as alterações da função pulmonar não são totalmente compreendidos. Estudos epidemiológicos sugerem que as infecções virais agudas na primeira infância, como a infecção por RSV, podem desempenhar um papel no desenvolvimento de uma diátese alérgica. Além disso, tanto estudos clínicos como observacionais apoiam a associação entre infecções virais e exacerbações da asma. O tratamento ou prevenção de infecções específicas pode interromper a progressão de uma doença leve ou subclínica para uma expressão fenotípica mais severa da doença reactiva das vias aéreas, incluindo a limitação funcional?

Modelos anímicos e infecções experimentais em humanos têm proporcionado a oportunidade de estudar o efeito da infecção, particularmente a viral, sobre a inflamação pulmonar e a fisiologia. Embora estas infecções tenham demonstrado causar mudanças na resposta específica das vias aéreas, os mecanismos continuam a ser especulativos. Muito possivelmente, o aumento da inflamação das vias aéreas altera a resposta do broncoconstritor à metacolina e à histamina, e a inflamação resultante pode precipitar a constrição muscular suave, edema da parede das vias aéreas, produção de muco, ou uma combinação destes 3 factores, resultando em alterações na reactividade das vias aéreas. E embora vírus, como o RSV, possam alterar a reatividade das vias aéreas de indivíduos normais, o efeito é muito maior em pessoas asmáticas .

Um estudo prospectivo neste número de Doenças Infecciosas Clínicas fornece mais evidências da associação da infecção com a hospitalização relacionada à asma infantil. Um total de 170 crianças de 2-15 anos de idade foram hospitalizadas com asma aguda e subdivididas em 2 grupos: o grupo 1 continha 119 crianças com história conhecida de asma, e o grupo 2 continha 51 crianças que foram hospitalizadas pela primeira vez em uma crise de asma. As amostras de esfregaços nasofaríngeos obtidas de todas as crianças foram testadas para vírus respiratórios (RSV, vírus influenza, vírus parainfluenza 1, 2, e 3, e adenovírus) por imunofluorescência e cultura, mas não por PCR. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae foram testados por PCR e estudos serológicos, mas apenas crianças com resultados positivos nos testes serológicos (isto é, IgM detectável ou um aumento de 4 vezes nos níveis de IgG) foram consideradas positivas para M. pneumoniae ou C. pneumoniae.

A primeira metade das crianças do estudo tinha uma infecção identificada no momento da exacerbação da asma. Infecções virais com RSV ou vírus da gripe A ou B foram mais frequentemente observadas nas crianças do grupo 1 (18 das quais tinham tais infecções) do que nas crianças do grupo 2 (apenas 2 das quais tinham tal infecção). M. pneumoniae, entretanto, foi identificado como o patógeno mais comum associado com exacerbações agudas da asma em ambos os grupos. Em geral, 29% das crianças tiveram M. pneumoniae detectado durante a hospitalização por asma aguda. Além disso, 50% das crianças do grupo 2 tiveram M. pneumoniae identificado no momento da sua primeira crise de asma. Estudos anteriores relatam que infecções recentes ou crônicas com patógenos atípicos como M. pneumoniae e C. pneumoniae estão associadas a um pior controle da doença e maiores taxas de exacerbações. Como seria de esperar, aqueles com sua primeira exacerbação aguda da asma tendiam a ser mais jovens, e foram responsáveis por ∼30% das hospitalizações. Entretanto, daqueles que se submeteram a testes de função pulmonar, <50% tiveram um resultado positivo no teste de desafio com metacolina, e aqueles que tiveram sibilância prévia também foram categorizados como não tendo asma prevalente. As crianças que receberam o diagnóstico de asma neste estudo incluíram um grupo muito heterogêneo de pacientes, muitos dos quais provavelmente não tinham asma conforme definido pelas diretrizes do National Heart Lung and Blood Institute .

As Biscardi et al. reconhecem que há uma série de limitações ao seu estudo. A contribuição dos vírus é provavelmente subrepresentada, porque os estudos de PCR não foram realizados. Também, nem o rinovírus (que foi relatado estar associado a 25%-60% das exacerbações agudas da asma em crianças) nem o coronavírus (que se disse estar associado a 15% das exacerbações agudas da doença em crianças) foram estudados. Além disso, permanecem questões sobre os estudos laboratoriais específicos. Os estudos de PCR para patógenos virais teriam aumentado o número de isolados detectados? Os primers de PCR ideais foram utilizados para a detecção tanto de organismos virais como atípicos? Qual foi a sensibilidade e especificidade de cada um destes testes de diagnóstico? Foi utilizado o “melhor” método de teste serológico de micoplasma? Os parâmetros dos testes variaram entre indivíduos de diferentes idades? Teriam sido detectados agentes infecciosos nos mesmos sujeitos durante períodos assintomáticos? Finalmente, é notável que não houve uma boa concordância entre resultados positivos de PCR e resultados positivos de testes serológicos para espécies de micoplasma.

Cumulativamente, no entanto, os dados suportam que existem múltiplas infecções associadas a exacerbações agudas da asma que requerem cuidados hospitalares. Embora a importância relativa de infecções e coinfecções individuais (por exemplo, infecções atípicas crônicas com infecção viral aguda) relacionadas à morbidade da asma em crianças possa ser debatida, um corpo crescente de evidências científicas sugere que uma variedade de infecções agudas e crônicas (provavelmente mais importantes naqueles que têm uma predisposição genética para doenças atópicas) pode estar associada tanto à primeira expressão fenotípica da doença na infância quanto às exacerbações de doenças agudas e, adicionalmente, pode ter impacto na história natural da asma infantil. Embora os números sejam pequenos neste estudo, a distribuição de frequência da idade e da infecção pode lançar alguma luz sobre a relação de determinados agentes patogénicos com o risco da doença em determinados grupos etários. Obviamente, dadas as limitações deste estudo e outros publicados anteriormente, são necessárias pesquisas adicionais.

Terapia para asma aguda não mudou em décadas, e é apenas nos últimos anos que novas classes de medicamentos têm estado disponíveis. Embora muitos estudos tenham mostrado uma associação entre infecções particulares e exacerbações agudas da asma, a causalidade tem sido mais difícil de determinar, e terapias que visam a erradicação da infecção não estão disponíveis para muitas das infecções associadas com exacerbações agudas da asma. Especificamente, que papel desempenha a infecção actual ou recente devido às espécies de Mycoplasma na interacção da exposição aos alergénios, levando a um aumento da morbilidade da doença? Embora as pessoas neste estudo com infecção comprovada devido a espécies de Mycoplasma ou Chlamydia tenham recebido antibióticos, o impacto da terapia antimicrobiana é realmente desconhecido, porque 62% dos indivíduos tiveram recaídas de asma durante o período de seguimento de 1 ano. Além disso, a administração de antibióticos foi não-randomizada (aqueles que não receberam antibióticos não estavam determinados a ter infecção), e não houve medidas sistemáticas de gravidade da doença aguda relatadas. Embora tenha havido vários outros estudos para testar o papel da terapia antimicrobiana em pacientes com asma e infecção por Mycoplasma ou espécies de Chlamydia, estes estudos foram complicados por desenhos de estudo não cegos, pela dificuldade em erradicar espécies de Mycoplasma e Chlamydia e pelos conhecidos efeitos anti-inflamatórios dos antibióticos macrolídeos em pacientes com asma . O uso rotineiro de antibioticoterapia para o tratamento de todas as exacerbações agudas da asma aumentaria acentuadamente o número de prescrições dadas às crianças e provavelmente contribuiria para o aumento das taxas de resistência aos antibióticos impulsionado pelo uso em larga escala de antibióticos. A resposta definitiva à questão relativa aos antibióticos e à asma deve aguardar por estudos clínicos cuidadosamente desenhados, adequadamente desenvolvidos, duplo-cegos, controlados por placebo, randomizados e com medidas objetivas definidas de gravidade da doença aguda.

Em resumo, novas técnicas imunológicas e microbiológicas estão nos permitindo aprofundar nosso entendimento do papel patogênico das infecções por asma. Os efeitos das infecções na incidência e história natural das doenças atópicas, incluindo a asma, são complexos e são provavelmente o resultado da interação entre patógenos específicos, rotas das infecções e a idade da criança geneticamente predisposta. A melhoria da nossa compreensão do papel destas variáveis tem implicações importantes tanto no tratamento como na prevenção das doenças atópicas. O artigo de Biscardi et al. nesta edição de Doenças Infecciosas Clínicas apoia a consideração de testar e tratar infecções atípicas na doença sibilante infantil. Entretanto, embora este estudo nos dê informações adicionais sobre o papel das espécies de Mycoplasma na sibilância, estamos muito longe de recomendar testes de rotina para infecções atípicas e terapia antimicrobiana para todos os episódios agudos de sibilância. O verdadeiro avanço virá quando tivermos técnicas de diagnóstico rápido à beira do leito, sensíveis e específicas para identificar o patógeno e intervenções que, racional e especificamente, previnam ou tratem os sintomas asmáticos desencadeados por esses agentes. Até lá, o tratamento de muitas destas infecções, porque a maioria delas são de natureza viral, continuará a ser empírico, sendo a base do tratamento β-agonistas e corticosteróides. Este estudo aponta que devemos ter uma suspeita clínica elevada e considerar o tratamento empírico de infecções suspeitas atípicas na doença do sibilo infantil. No entanto, se os resultados serão alterados, permanece desconhecido.