Anticoagulantes: para que servem e quem deve tomá-los

“Por causa desta arritmia você precisará tomar anticoagulantes”. “Mas eu já estou a tomar Adiro, e já o estou a tomar há muito tempo. Esta conversa entre médico e paciente não é literal, mas pode ser tirada de qualquer prática de cardiologia em Espanha hoje.

Este 18 de Novembro marca o dia do paciente anticoagulado. Quase um milhão de pessoas em Espanha tomam anticoagulantes. Muitos deles os tomam porque sofrem de fibrilação atrial, uma arritmia particularmente comum à medida que envelhecemos (1 em cada 5 a mais de 80 anos de idade sofrem dela). A fibrilação atrial aumenta cinco vezes o risco de AVC. Os anticoagulantes são usados para reduzir este risco.

Anticoagulantes e antiplaquetários

Entre os vários medicamentos utilizados para prevenir e tratar doenças cardiovasculares estão, por um lado, os antiplaquetários como o ácido acetilsalicílico, a popular aspirina de todos os tempos, e por outro lado, os anticoagulantes, por exemplo, as injecções de heparina administradas por uma picada de agulha, geralmente no abdómen.

Não são iguais porque não agem da mesma maneira e, portanto, não podem ser usados para o mesmo fim. Já ouvimos muitas vezes serem referidos como drogas “diluentes de sangue”.

Platelets e coagulação

Quando recebemos uma ferida, as nossas plaquetas, que nadam no sangue como glóbulos vermelhos mas são muito mais pequenas, tornam-se activadas e colam-se juntas para formar um tampão. Os medicamentos que impedem as plaquetas de formar estes agregados são chamados antiplaquetas.

Se apenas as plaquetas fossem dissolvidas no sangue, estes tampões temporários romperiam muito facilmente e sangraríamos novamente. Elas precisam ser mantidas no lugar por uma espécie de malha, que é construída em cima das plaquetas e lhes dá mais estabilidade. Esta malha é composta por proteínas de coagulação. Os medicamentos que interferem com estas proteínas são chamados anticoagulantes.

Trombose

Quando as plaquetas e as proteínas de coagulação se acumulam na circulação de forma inadequada e impedem o fluxo sanguíneo, isto é conhecido como trombose. Em termos simplificados, a trombose é causada por dois mecanismos:

• Porque as placas de ateroma nas artérias rompem e as plaquetas formam um trombo no topo da placa como se fosse uma ferida. As tromboses arteriais são formadas por depósitos de gordura em pessoas que têm factores de risco cardiovascular como diabetes, tabagismo, tensão arterial elevada, colesterol elevado ou insuficiência renal. Estes depósitos podem ser quebrados por um aumento da pressão arterial ou porque ficam inflamados pela diabetes e pelos componentes do tabaco.
• Porque o sangue circula em áreas onde recua, circula lentamente ou estagna, como veias dilatadas e inchadas em pessoas com veias varicosas. Estes trombos podem partir-se e circular através das veias de volta ao coração. Uma vez lá, eles podem continuar para as artérias pulmonares e podem causar uma embolia pulmonar obstruindo a circulação pulmonar. Trombose venosa está associada com obesidade, sedentarismo, câncer ou drogas como contraceptivos.

Fibrilação atrial

Deve ser notado que o sangue pode ficar preso dentro do coração em pessoas com fibrilação atrial. Este distúrbio do ritmo cardíaco é causado principalmente pelo envelhecimento, hipertensão arterial e diabetes, mas também pode ser causado por doenças da tiróide, drogas excitatórias ou álcool, entre outras causas.

Estes trombos são gerados dentro do átrio esquerdo e podem migrar desta cavidade cardíaca através das artérias para a circulação cerebral, causando acidente vascular cerebral, ou seja, interrupção do fluxo sanguíneo no cérebro. Aproximadamente um em cada três AVC é devido à fibrilação atrial, e aqueles causados por esta arritmia são geralmente mais graves e incapacitantes.

Tratamento anticoagulante para fibrilação atrial

Trombos em forma de fibrilação atrial porque o sangue fica estagnado no átrio esquerdo, que, devido à arritmia, perde sua capacidade de esvaziamento. Tromboses venosas e tromboses causadas por fibrilação atrial são prevenidas por anticoagulantes.

Os anticoagulantes disponíveis são injetáveis, como as heparinas, mas também há aqueles que podem ser tomados em forma de comprimidos, como acenocumarol ou warfarin. Estes dois medicamentos são conhecidos há anos, e em Espanha o uso de acenocumarol, mais conhecido pelo seu nome comercial, Sintrom, está particularmente difundido. Existem também outros novos anticoagulantes, chamados anticoagulantes de ação direta, que são rivaroxaban, dabigatran, apixaban e edoxaban.

Tromboses aéreas devido a aterotrombose ou ruptura de placas de ateroma são tratadas prevenindo que as plaquetas iniciem a formação de trombos. É assim que os infartos agudos do miocárdio, por exemplo, são iniciados. Nestes casos usamos agentes antiplaquetários, como a aspirina, conhecida pelo seu nome comercial Adiro, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, entre outros. Os derrames que não são devidos à fibrilação atrial também podem ser tratados com medicamentos antiplaquetários.

No entanto, para a prevenção de derrames devidos à fibrilação atrial, os medicamentos antiplaquetários não demonstraram ser eficazes. O único tratamento eficaz para trombose venosa e trombose causada por fibrilação atrial é o anticoagulante. Muitos pacientes me perguntam por que precisam de anticoagulantes se já estão tomando aspirina, e a explicação é esta: a aspirina não os protege contra os derrames que a fibrilação atrial pode causar.

Anticoagulantes e hemorragias

Como efeito indesejável destes tratamentos podemos sofrer hemorragias, pois estamos alterando os mecanismos naturais de defesa do nosso corpo para nos defendermos contra hemorragias. Se tomarmos estes medicamentos e tivermos uma úlcera no nosso aparelho digestivo, podemos sofrer uma hemorragia digestiva, por exemplo.

Consumo de álcool, pressão arterial mal controlada ou tomar quantidades excessivas de anti-inflamatórios para as dores (ibuprofeno, dexketoprofeno, etc.) são factores que favorecem as hemorragias e que podemos controlar. Podemos reduzir o nosso consumo de álcool a zero. Melhorar o controlo da nossa tensão arterial depende da medição da nossa tensão arterial e de consultar-nos para ver se podemos ajustar o nosso tratamento. Finalmente, podemos tomar analgésicos como o paracetamol para controlar a dor e evitar ao máximo a toma de anti-inflamatórios, especialmente sem o conhecimento do nosso médico de família.

De todas as hemorragias, a mais grave de longe devido à sua elevada taxa de mortalidade é a hemorragia cerebral ou intracraniana. Outras hemorragias são geralmente menores, tais como pequenas hemorragias nasais, ou aquelas resultantes de cortes acidentais, tais como ao barbear ou ao usar utensílios de cozinha, ferramentas, etc.

É por isso que os riscos e benefícios destes tratamentos devem ser cuidadosamente ponderados em cada caso. Para isso, os médicos tentam estimar o risco de sangramento e trombose usando certas ferramentas de cálculo. Também contamos com um histórico de trombose anterior, como acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, ou a presença de fibrilação atrial com certos fatores de risco.

Anticoagulantes de ação direta versus acenocumarol

Anticoagulantes de ação direta (rivaroxaban, dabigatran, apixaban e edoxaban) têm um mecanismo diferente do acenocumarol e, portanto, têm uma série de vantagens. A sua dosagem é mais conveniente, sem requerer monitorização de rotina, e têm menos interacções com drogas e certos alimentos, tornando a sua actividade mais previsível. Também demonstraram ser mais eficazes na prevenção de AVC com um perfil de segurança favorável, sobretudo porque reduzem para metade o risco de hemorragia intracraniana, que é a mais perigosa porque causa elevada mortalidade.

Assim, na fibrilação atrial, as várias sociedades científicas consideram-nos medicamentos de primeira linha à frente do Sintrom tradicional. Só estariam contra-indicados em pacientes com próteses valvares mecânicas, com doença mitral reumática e em casos de insuficiência renal muito grave. Em todos os outros casos, os anticoagulantes de acção directa seriam quase sempre a primeira escolha. Contudo, o relatório de posicionamento terapêutico da Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos de Saúde (Aemps) restringe o seu uso a determinados casos.

Além disso, cada comunidade autónoma elaborou um visto diferente. Um documento que deve ser preenchido para ver se determinados requisitos são cumpridos de forma a não prescrever o Sintrom. Isto causa desigualdades entre regiões que as várias sociedades médicas e de pacientes vêm denunciando há anos. São também de escolha na doença tromboembólica venosa; no entanto, em Espanha o seu uso não é financiado para este fim.

A melhor opção terapêutica disponível para a fibrilação atrial é, portanto, a anticoagulação oral, de preferência com anticoagulantes de acção directa e nunca com aspirina ou outros medicamentos antiplaquetários.