Antifosfatidilserina e Resultados Clínicos em Pacientes com AVC Agudo Isquémico

Introdução

A AVC é a principal causa de morte e incapacidades em todo o mundo.1 Biomarcadores para identificar pacientes com alto risco de maus resultados clínicos ajudariam na selecção de pacientes para monitorização agressiva e intervenções terapêuticas. Os anticorpos antifosfolípidos (aPLs) são uma família heterogênea de anticorpos para fosfolípidos e proteínas de ligação a fosfolípidos.2 A presença destes anticorpos é a característica laboratorial da síndrome dos antifosfolípidos, uma desordem auto-imune caracterizada pela susceptibilidade ao tromboembolismo vascular ou perda fetal.3 Os anticorpos anticardiolipina (aCL) e lúpus anticoagulante foram os membros mais frequentemente estudados e tinham sido associados a um risco aumentado de eventos trombo-oclusivos recorrentes e morte após acidente vascular cerebral em alguns mas não em todos os estudos.4-8 Recentemente, estudos sugerem que anticorpos direcionados contra a fosfatidilserina (anticorpos antifosfatidilserina) podem ser um marcador útil para a síndrome.9-12 Estudos populacionais demonstraram uma associação independente da aPS com acidente vascular cerebral isquêmico.13 Entretanto, ainda não está claro se a aPS influenciará os resultados do acidente vascular cerebral. O nosso objetivo foi examinar a associação da aPS com desfechos clínicos em uma grande coorte de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Métodos

Participantes

Este estudo foi extraído do CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), um ensaio clínico randomizado conduzido em 26 hospitais em toda a China de agosto de 2009 a maio de 2013. O desenho do CATIS foi descrito em detalhes em outros lugares.14 Em resumo, um total de 4071 pacientes com idade entre ≥22 anos que tiveram o primeiro AVC isquêmico confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro em 48 horas após o início dos sintomas, e com pressão arterial sistólica (PA) entre 140 e <220 mm Hg foram recrutados. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber tratamento anti-hipertensivo (com o objetivo de diminuir a PA sistólica em 10%-25% em 24 horas após a randomização, atingindo PA <140\90 mm Hg em 7 dias, e mantendo este nível durante a internação) ou para o grupo controle (sem medicamentos anti-hipertensivos durante a internação). Foram excluídos pacientes com PA sistólica ≥220 ou PA diastólica ≥120 mm Hg, insuficiência cardíaca grave, infarto agudo do miocárdio ou angina instável, fibrilação atrial, dissecção da aorta, estenose cerebrovascular ou hipertensão arterial resistente; aqueles em coma profundo; e aqueles tratados com trombolítico intravenoso.14 Para este estudo, 1058 participantes foram excluídos por não oferecerem amostras de sangue, ou porque as amostras coletadas foram hemolizadas no armazenamento ou transporte, ou porque não mediram a PL. Finalmente, 3013 participantes foram incluídos na análise.

O estudo foi aprovado pelos Conselhos de Revisão Institucional da Universidade de Soochow na China e da Universidade de Tulane nos Estados Unidos. O consentimento por escrito foi obtido de todos os participantes do estudo.

Medições

Características demográficas e histórico médico foram coletados. A gravidade do AVC foi avaliada usando a Escala de AVC do National Institutes of Health Stroke (NIHSS) por neurologistas treinados na linha de base.15 O AVC isquêmico foi classificado como aterosclerose arterial grande (embolia/trombose), embolia cardíaca (embolia) e lacunas de oclusão de artérias pequenas (lacunar) de acordo com os sintomas e dados de imagem.16 Três medidas de PA foram realizadas por enfermeiros treinados na linha de base de acordo com um protocolo comum adaptado dos procedimentos recomendados pela American Heart Association.17

Amostras de sangue em jejum foram coletadas após pelo menos 8 horas de jejum em 24 horas após a admissão. Todas as amostras de sangue foram armazenadas a -80°C até o teste. Os espécimes foram testados para aPS e aCL usando os seguintes kits ELISA: QUANTA Lite ACA IgG III (terceira geração) e QUANTA Lite Phosphatidylserine IgG. Todos os ensaios ELISA foram fabricados pela INOVA Diagnostics, San Diego, CA. Os resultados foram relatados em unidades padrão (GPL para IgG-aCL e GPS para IgG-aPS). Uma unidade GPL ou GPS é equivalente a 1 ug/mL. O valor de corte para positivo foi IgG-aPS ≥11 GPS.

Avaliação dos resultados

Os participantes foram acompanhados pessoalmente no mês 3 por neurologistas e enfermeiros treinados que desconheciam a atribuição do tratamento. O resultado primário foi uma combinação de morte e incapacidade maior (Escala de Rankin modificada, 3-6).18 Os resultados secundários foram morte, incapacidade maior, acidente vascular cerebral fatal e não fatal recorrente, e eventos vasculares (por exemplo, mortes vasculares, acidente vascular cerebral não fatal, infarto do miocárdio não fatal, angina hospitalizada e tratada, insuficiência cardíaca congestiva hospitalizada e tratada, e doença arterial periférica hospitalizada e tratada). Todos os óbitos foram confirmados por atestados de óbito. Os dados hospitalares foram abstraídos por acidentes vasculares cerebrais e eventos vasculares recorrentes. O comitê de avaliação dos resultados, cego para a designação do tratamento, revisou e julgou o acidente vascular cerebral recorrente e os eventos vasculares com base nos critérios estabelecidos no ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Statistical Analysis

Todos os participantes foram categorizados em 2 grupos: aPS positivo e aPS negativo. As características de base foram comparadas entre os 2 grupos usando os testes χ2, Student t, ou Wilcoxon rank-sum, conforme apropriado. Regressão logística e modelos de risco proporcional Cox foram utilizados para analisar a associação entre o aPS e os resultados do estudo, quando apropriado. A regressão logística ordinal foi usada para estimar a associação da aPS com um escore de Escala de Rankin modificado 1-U mais alto. Evidências de interações tratamento-apessoa para cada resultado foram investigadas através da adição de um termo de interação (aPS×tratamento) nos modelos estatísticos. Modelos de regressão espline foram usados para examinar a forma da associação entre aPS e os resultados, ajustando uma função espline cúbica restrita com 4 nós (5º, 35º, 65º e 95º percentis).Nos modelos multivariados, ajustamos para idade, sexo, escores de NIHSS basal (>4 versus ≤4, um limiar convencional para AVC leve ou menor15,20 ou como variável contínua), tempo desde o início do AVC até a hospitalização, PA sistólica, tabagismo, consumo de álcool, diabetes mellitus, subtipos de AVC isquêmico, intervenção anti-hipertensiva e níveis de aCL basal. O índice líquido de reclassificação e a melhoria da discriminação integrada foram calculados para avaliar o valor preditivo da adição de aPS aos fatores de risco convencionais.21 Todas as análises foram realizadas utilizando o software estatístico SAS (versão 9.3; Cary, NC). P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

As características mais basais foram balanceadas entre os participantes que foram testados para o SAS e os não testados (Tabela I do Suplemento de Dados on line). Dos 3013 pacientes testados, 651 (21,6%) foram classificados como positivos em relação ao SAF e 2362 (78,4%) como negativos em relação ao SAF (Tabela 1). Em comparação com pacientes aPS-negativos, pacientes aPS-positivos tendem a ser mais velhos, fumantes e bebedores, têm níveis mais altos de aPS e aCL, e frequências mais altas de NIHSS >4. Outras variáveis foram semelhantes entre os 2 grupos de comparação (todos P>0,05).

Em 3 meses, 15 pacientes foram perdidos para acompanhamento, 751 tiveram um desfecho composto de morte ou incapacidade maior (83 morreram), 53 desenvolveram um acidente vascular cerebral recorrente e 84 tiveram eventos vasculares recorrentes (Tabela 2). Pacientes com SAAF positiva apresentaram maior risco de desfecho composto de morte ou incapacidade maior, morte e incapacidade maior. Após ajuste para possíveis confundidores e aCL basal, os índices de chances ou índices de risco (intervalo de confiança de 95%) associados à EPF positiva foram 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) e 1,25 (0,98-1,59) para desfecho composto de morte ou incapacidade maior, morte e incapacidade maior, respectivamente (Tabela 2, modelo multivariável 2). As análises de regressão logística ordinal não encontraram uma associação independente entre a positividade do SPF e as probabilidades de uma Escala de Rankin modificada 1-U mais alta (Tabela 2). Não houve associação significativa entre o estado de SPa e eventos vasculares e acidentes vasculares recorrentes. Os resultados permaneceram semelhantes quando o NIHSS foi ajustado como uma variável contínua (Tabela 2, modelo multivariável 3). As análises dos subgrupos não encontraram heterogeneidade significativa para o resultado primário entre os braços do estudo e os subtipos de AVC patogênicos (Tabela II nos Dados de Suplemento On-line). Os testes estatísticos para interações entre o estado de aPS e o tratamento anti-hipertensivo em cada desfecho do estudo não foram significativos (todos P>0,05).

Em análises contínuas, 1 aumento na faixa interquartílica da SPa foi associado a 10% e 19% de incremento nos riscos de desfecho composto de morte ou incapacidade maior (odds ratio ajustado, 1,10 ) e morte (hazard ratio ajustado, 1,19 ; Tabela 2, modelo multivariável 2). Os resultados permaneceram estatisticamente significativos para desfecho composto de morte ou incapacidade maior quando o NIHSS foi ajustado como variável contínua (Tabela 2, modelo multivariável 3). Não encontramos nenhuma evidência de interações entre aPS e a intervenção anti-hipertensiva em todos os resultados do estudo (todos P>0,05).

Modelos de regressão estriada multivariável sugeriram uma associação linear entre os títulos de aPS e os riscos de desfecho composto de morte ou incapacidade maior (P para linearidade=0,03) e morte (P para linearidade=0,02; Figura). APS sérica não teve associação com incapacidade maior, acidente vascular cerebral recorrente e eventos vasculares (Figura; Figura I nos Dados do Suplemento apenas on-line).

Adicionando aPS a um modelo de regressão logística consistindo de fatores de risco convencionais e aCL melhorou significativamente a previsão de risco para desfecho composto de morte ou incapacidade maior (Tabela 3). A adição do status de aPS (positivo versus negativo) ao modelo convencional melhorou o índice líquido de reclassificação sem categoria de 10,9% (P=0,002) e a melhoria da discriminação integrada de 0,2% (P=0,04) para o desfecho composto de óbito ou incapacidade maior. Quando foram adicionados títulos de aPS como variável contínua ao modelo, o índice de reclassificação líquida sem categoria foi de 11,3% (P=0,006) e a melhora da discriminação integrada foi de 0,2% (P=0,06).

Também examinamos a associação entre aCL e os resultados clínicos em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (Tabela III no Suplemento de Dados online-only). Nem o aCL positivo (≥20 GPL) nem a variação interquartil do aCL aumentaram os riscos de desfecho composto de morte ou incapacidade maior, morte, incapacidade maior, acidente vascular cerebral recorrente e eventos vasculares (todos P>0,10).

Discussão

Nosso estudo encontrou uma associação significativa de aPS basal positiva com riscos de desfecho composto de morte ou incapacidade maior dentro de 3 meses após um acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Essa associação foi independente dos fatores de risco estabelecidos para o prognóstico de AVC e dos níveis de aCL basal. Também observamos uma associação linear entre os títulos de aPS e os riscos de desfecho composto de morte ou invalidez grave. Além disso, a adição de aPS aos fatores de risco convencionais melhorou a predição do risco para o desfecho primário. Esses achados indicaram que a aPS pode ser um marcador valioso na predição do desfecho do AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo.

Dados de estudos de coorte sobre a associação da aPS com morte e incapacidade após o AVC são escassos. Um pequeno e prospectivo estudo de coorte conduzido em 410 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico relatou uma associação significativa entre aPS positiva e morte aos 90 dias, com uma odds ratio de 1,77 (IC 95%, 1,34-16,97), mas não entre aCL e os resultados do estudo.22 Outro estudo de coorte retrospectivo conduzido em 167 pacientes com AIT constatou que aPS estava significativamente associada a um desfecho composto de AVC ou morte em 90 dias (odds ratio, 16,3 ), e a associação persistiu após ajuste para covariantes.23

A relação entre aPLs e AVC recorrente permanece discutível. Estudos iniciais mostraram um risco aumentado de acidente vascular cerebral recorrente associado com aPLs,24,25 mas estudos posteriores que incluíram maior número de pacientes não conseguiram encontrar tal associação.8,26 O Estudo dos Anticorpos Antifosfolipídicos e do AVC (n=1770), um estudo de coorte prospectivo, relatou que a imunoreactividade aos anticorpos anticoagulantes aCL ou lúpus anticoagulante no momento do primeiro AVC isquêmico não influenciou o risco de eventos trombo-oclusivos subsequentes durante os 2 anos seguintes.8 Nosso estudo examinou anticorpos aPS e aCL não anticoagulantes lúpus anticoagulantes. Nem aPS nem aCL aumentaram os riscos de acidente vascular cerebral ou eventos vasculares recorrentes.

O presente estudo encontrou uma associação significativa de aPS positiva com resultado composto de morte ou incapacidade maior, e a associação parece ser mais forte para morte do que para outros resultados. Como a maioria dos óbitos (67,5%) neste estudo foi causada pelo AVC índice, o EPA positivo pode deteriorar a progressão do AVC até o óbito. Também encontramos uma associação linear entre os níveis de aPS e o resultado composto de morte ou incapacidade maior, sugerindo que pode haver uma relação dose-dependente entre os títulos de aPS e os maus resultados de AVC. O mecanismo preciso pelo qual aPS influencia os resultados do AVC não é claro. Vários mecanismos fisiopatológicos potenciais têm sido propostos, incluindo toxicidade neurológica, disfunção endotelial, estado hipercoagulável, ativação do complemento, condição trombótica e aterosclerose acelerada.27-30

Nossos resultados não foram materialmente afetados pelo ajuste da aCL basal, sugerindo que a associação da aPL com os desfechos do AVC poderia ser subestimada se a aPS não fosse considerada.31 Embora a significância clínica de outras aPLs não-cardiolipinas, incluindo aPS, ainda não tenha sido demonstrada de forma convincente, se esses anticorpos não-cardiolipinas estiverem associados ao aumento do risco de acidente vascular cerebral e mau prognóstico13,32 , a significância das aPLs no acidente vascular cerebral pode ser ainda maior. Para pacientes com síndrome antifosfolipídica, o consenso é tratar aqueles que desenvolvem trombose com terapia anticoagulante oral de longo prazo e prevenir manifestações obstétricas pelo uso de aspirina e heparina.33,34 Não encontramos que aPS positiva aumentasse os riscos de recorrência de AVC e eventos vasculares, mas encontramos uma associação significativa de aPS com morte ou incapacidade maior. Portanto, estudos observacionais ou ensaios clínicos especificamente desenhados podem ser considerados para examinar se a terapia anticoagulante após acidente vascular cerebral diminui o risco de morte ou incapacidade maior em pacientes com SPAs positiva.

Nosso estudo tem alguns pontos fortes. Primeiro, este é um grande estudo observacional de um ensaio clínico randomizado com rigorosos controles de qualidade na coleta de dados e avaliação de resultados. Em segundo lugar, ajustamos para a aCL básica e outros fatores de risco importantes na análise da associação da aPS com os resultados do estudo. Algumas limitações devem ser discutidas aqui. Primeiro, este estudo é uma análise post hoc de CATIS; portanto, um viés de seleção pode inevitavelmente estar presente. Entretanto, as características básicas dos participantes deste estudo foram semelhantes às do Registro Nacional de Acidente Vascular Cerebral da China,35 indicando que o viés de seleção pode ser mínimo. Em segundo lugar, aPS foi testada apenas na linha de base, não foi possível examinar a associação entre as alterações da aPS e os resultados do AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo, embora não tenha sido constatado um aumento da aPS ao longo do tempo na primeira semana após o AVC.36 Finalmente, um teste funcional de coagulação dependente de fosfolipídio não foi realizado como parte do estudo para discriminar a síndrome antifosfolipídica entre pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico.

Conclusões

Nós descobrimos que o EPA positivo aumentou os riscos de morte ou incapacidade maior aos 3 meses após um acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A adição de aPS a fatores de risco convencionais melhorou ligeiramente a previsão de risco de morte ou incapacidade maior em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

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Confirmações

Agradecemos aos participantes do estudo e seus familiares, assim como à equipe clínica de todos os hospitais participantes pelo apoio e contribuição para este projeto.

Footnotes