APACHE IV É Superior ao Sistema de Pontuação MELD em Prognóstico Preditivo em Pacientes após Transplante Ortotópico de Fígado
Abstract
Este estudo tem como objetivo comparar a eficiência do APACHE IV com a do sistema de pontuação MELD para predição do risco de mortalidade após transplante hepático ortotópico (OLT). Um estudo de coorte retrospectivo foi realizado com base em um total de 195 pacientes internados na UTI após transplante hepático ortotópico (OLT) entre fevereiro de 2006 e julho de 2009 em Guangzhou, China. Os sistemas de pontuação APACHE IV e MELD foram utilizados para prever a mortalidade pós-operatória após a OLT. A área sob a curva característica operacional do receptor (AUC) e a estatística C de Hosmer-Lemeshow C foram utilizadas para avaliar a discriminação e calibração do APACHE IV e MELD, respectivamente. Vinte e sete pacientes morreram durante a internação com uma taxa de mortalidade de 13,8%. Os escores médios de APACHE IV e MELD foram 42,32 ± 21,95 e 18,09 ± 10,55, respectivamente, e APACHE IV apresentou melhor discriminação do que MELD; as áreas sob a curva característica operacional do receptor para APACHE IV e MELD foram 0,937 e 0,694 (para ambos os modelos), o que indicou que o valor prognóstico de APACHE IV foi relativamente alto. Ambos os modelos foram bem calibrados (a estatística Hosmer-Lemeshow C foi de 1,568 e 6,818 para APACHE IV e MELD, resp.; para ambos). Os respectivos índices de Youden de APACHE IV, MELD e combinação de APACHE IV com MELD foram 0,763, 0,430 e 0,545. O valor prognóstico do APACHE IV é alto, mas ainda subestima a mortalidade hospitalar geral, enquanto o valor prognóstico do MELD é pobre. A função do APACHE IV é, portanto, melhor do que a do MELD.
1. Antecedentes
O transplante do fígado tornou-se um tratamento exclusivo e viável para várias doenças hepáticas em fase terminal, incluindo cirrose hepática, insuficiência hepática aguda e tumor . Embora o transplante hepático seja amplamente realizado, a mortalidade permanece significativamente elevada até 5%8% .
Por não ter havido até agora uma ferramenta de avaliação objetiva e precisa disponível para predição do resultado do transplante hepático . A fisiologia aguda e a avaliação da saúde crônica (APACHE) é um dos sistemas de pontuação mais utilizados e autorizados para avaliação da gravidade e prognóstico de doenças críticas, incluindo transplantes hepáticos, e o APACHE IV mostrou melhor valor de previsão em relação ao APACHE II e APACHE III .
O Modelo para doença hepática em estágio terminal (MELD) como outro importante sistema de pontuação para predição da mortalidade de pacientes críticos é um modelo de sobrevivência. Este modelo tem sido adotado para sistemas de alocação hepática de doadores nos Estados Unidos em 2002 . Além disso, MELD tem sido relatado para ser usado na predição do resultado do transplante de fígado .
Por isso, este modelo visa explorar e comparar os efeitos do APACHE IV, MELD e da combinação APACHE IV com MELD para prever o risco de mortalidade após o transplante ortotópico do fígado.
2. Métodos e Pacientes
2.1. Pacientes
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo. Em um centro de transplante hepático em Guangzhou, um total de 195 pacientes admitidos na UTI após transplante hepático ortotópico (OLT) entre fevereiro de 2006 e julho de 2009 foram incluídos quando preenchiam os critérios de inclusão. Os critérios de inclusão incluíram idade > 18 anos, pacientes com OLT pela primeira vez, pacientes doador cadavérico (morte cardíaca) e pacientes com morte encefálica doador de transplante hepático, e pacientes que haviam estado mais de quatro horas na UTI após a operação de OLT. Foram excluídos os transplantes de fígado de doadores vivos, transplantes de múltiplos órgãos e transplantes de órgãos anteriores.
2.2. Coleta de dados
Os dados foram coletados pelos pesquisadores de forma independente, e dupla verificação foi realizada. Registramos os dados do dia anterior caso faltassem os dados utilizados para o cálculo do escore APACHE IV, e registramos os dados dos dois primeiros dias quando faltavam os dados do dia anterior.
O sistema de pontuação APACHE IV leva em consideração a idade, as condições crônicas de saúde e o escore de fisiologia aguda (EPA). O APS é baseado na pior medida durante as primeiras 24 hrs na UTI. O escore da Escala de Coma de Glasgow (GCS), seja sedação ou paralisia, resultou na incapacidade de avaliar a GCS, e Pao2/Fio2 foram registrados como parte da coleta de dados para a SAAF. Também foram registrados: diagnósticos de admissão na UTI; fonte de admissão; tempo de internação antes da admissão na UTI; se um paciente recebeu ventilação mecânica no primeiro dia, se fez cirurgia de emergência ou se foi readmissão na UTI; e se um paciente com infarto agudo do miocárdio recebeu terapia trombolítica nas 24 hs antes ou depois da admissão na UTI. Estes dados foram coletados nas primeiras 24 horas de internação na UTI e foram inseridos em uma calculadora APACHE IV baseada em computador. A calculadora retorna valores que incluem o escore APACHE, taxa de mortalidade prevista e tempo de internação na UTI previsto.
O escore MELD foi determinado antes da OLT usando a seguinte equação: onde INR é relação normalizada internacional e creatinina e bilirrubina são expressas em mg/dL. Os valores estão entre 6 e 40, dependendo da gravidade das condições clínicas.
2,3. Análise estatística
Os resultados de todos os pacientes foram apresentados por frequências, porcentagens, valores médios e desvios-padrão. A correlação entre o previsto e o real LOS da UTI foi testada através do teste Spearman e as diferenças foram testadas através do teste Wilcoxon. A discriminação e precisão do APACHE IV e MELD para predizer a mortalidade precoce dos pacientes com OLT foram descritas pelas curvas características operacionais receptoras (ROC) e pelo teste Hosmer-Lemeshow. A discriminação de um modelo prognóstico é definida como a capacidade de distinguir entre sobreviventes e não-sobreviventes. A discriminação do APACHE IV e MELD para prever a mortalidade hospitalar foi analisada através do cálculo da área sob as curvas da característica operatória receptora (AUC). Uma CUA de >0,9 foi considerada excelente; 0,7 a 0,9, aceitável; 0,5 a 0,7, pobre. A calibração do modelo é o grau de concordância entre a mortalidade prevista e a mortalidade real. A estatística C de Hosmer-Lemeshow C foi usada para determinar a calibração do modelo. Um modelo com boa calibração deve ter uma estatística Hosmer-Lemeshow com graus de liberdade, aproximadamente, igual ao número de categorias menos 2, bem como uma taxa de mortalidade padronizada (SMRs) foi calculada dividindo-se as taxas reais pelas taxas previstas pelo APACHE IV. O nível de significância foi estabelecido em . Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS 13.0.
3. Resultados
Este estudo retrospectivo incluiu 195 pacientes adultos, compreendendo 171 homens e 24 mulheres com idade média global de anos, que foram admitidos na UTI durante o período pós-operatório imediato de OLT. Vinte e sete morreram durante a internação, com uma taxa de mortalidade de 13,8%; a média geral dos escores APACHE IV e MELD foram , e . Os escores médios de APACHE IV e MELD de não sobreviventes e sobreviventes foram versus e versus . As taxas médias previstas de mortalidade hospitalar de não sobreviventes e sobreviventes foram ()% e ()%, respectivamente (). Os dados foram mostrados nas Tabelas 1, 2, e 3.
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| Hosp..: Hospital. ICU: Unidade de cuidados intensivos. Pred..: Predicted. LOS: Duração da internação. Yrs: Anos. Hrs: Horas. |
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As previsões da AUC do APACHE IV e MELD de mortalidade durante a internação foram de 0,937 (IC 95%, 0,892 a 0,981) e 0,694 (IC 95%, 0,51 a 0,817), respectivamente; para ambos os modelos. Os dois modelos foram bem calibrados (com estatística C de Hosmer-Lemeshow C de 1,568 e 6,818 para APACHE IV e MELD, resp.; para ambos os modelos). Os dados foram mostrados na Figura 1.
Curvas de características operacionais do receptor para os riscos de morte da fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica IV (APAHCE IV) e o Modelo para Doença Fígada em Estágio Final (MELD) em transplante hepático pré-ortotópico (OLT). AUC, área sob a curva característica operacional do receptor.
O maior índice de Youden foi de 0,763 quando o escore APACHE IV foi de 55,5 no valor de corte, demonstrando uma especificidade de 0,911, uma sensibilidade de 0,852, um valor preditivo positivo (VPP) de 0,605 e um valor preditivo negativo (VNP) de 0,975. O maior índice de Youden foi de 0,430 quando o escore MELD foi de 20,7 no valor de corte, demonstrando uma especificidade de 0,726, uma sensibilidade de 0,704, um valor preditivo positivo (VPP) de 0,292 e um valor preditivo negativo (VPL) de 0,938. No teste de combinação, a taxa de mortalidade prevista foi classificada como resultado positivo quando o escore APACHE IV ≥ 55,5, e o escore MELD ≥ 20,07. Os dados foram mostrados na Tabela 4.
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A mediana prevista da perda de dias de sobrevivência na UTI foi de 3,21 (2,39, 4,82) dias, e a mediana real da perda de dias na UTI foi de 3,71 (2,38, 5,47). Havia uma relação entre a perda prevista na UTI e a perda real na UTI (, ). Comparando a perda prevista na UTI com a perda real na UTI dos sobreviventes, notamos que a primeira foi menor que a segunda (, ).
4. Discussão
O estudo colocou APACHE IV e MELD para avaliar sua validade no pós-transplante de fígado. Verificamos que a AUC do APACHE IV foi maior que a do MELD. Também demonstramos que os não-sobreviventes foram maiores na média do escore APACHE IV do que os sobreviventes. Assim, nossos resultados podem fornecer alguma orientação no julgamento dos resultados dos pacientes após o transplante hepático.
Aqui, a mortalidade hospitalar foi subestimada pelo uso do sistema de pontuação do APACHE IV (SMR foi 3,68, IC95%: 2,38 a 4,96). Em contraste com o estudo original de Zimmerman et al., o SMR de 0,997 mostrou pouca diferença entre a mortalidade hospitalar prevista e a mortalidade hospitalar real. Vários motivos podem explicar esta diferença. Primeiro, nossos dados podem não ser representativos nacionalmente porque a coleta foi limitada aos pacientes que foram admitidos na UTI após a OLT. Além disso, o processo de recuperação dos pacientes com OLT foi afetado pelas características dos doadores e pela experiência dos cirurgiões. Finalmente, os diferentes níveis de UTI podem ser responsáveis por essa discrepância.
O sistema de pontuação das curvas ROC é utilizado para prever a sensibilidade e especificidade da morte. A área sob a curva característica operacional receptora do APACHE IV foi de 0,937, entretanto, maior que o valor de 0,88 relatado no estudo original de Zimmerman et al. , sugerindo que o sistema de escore APACHE IV tem uma boa capacidade de distinguir possíveis não sobreviventes de sobreviventes. Esta diferença pode ser devida ao fato dos dados originais de Zimmerman para o APACHE IV serem derivados principalmente de UTIs integradas selecionadas para doenças complexas, enquanto os sujeitos deste estudo eram específicos para pacientes de UTI com OLT. O escore do APACHE IV foi bem calibrado (Hosmer-Lemeshow foi de 1,568; ). Em contrapartida, outros estudos relataram escores de APACHE IV mal calibrados que superestimaram a mortalidade hospitalar em UTIs integradas. Segundo nosso estudo, o escore do APACHE IV teve uma melhor calibração quando aplicado em UTIs especializadas, como pacientes OLT; este sistema de pontuação é sensível para distinguir possíveis não sobreviventes de sobreviventes. Em comparação com os dados das UTIs integradas, o escore APACHE IV mostrou melhor validade preditiva em uma UTI especializada, o que tem sido demonstrado por Knaus . Estes resultados sugerem que o sistema de pontuação do APACHE IV é mais apropriado para predizer o prognóstico dos pacientes em UTIs especializadas do que nas UTIs integradas.
A pontuação MELD é baseada em 3 variáveis bioquímicas que são objetivas e fáceis de obter, que são a razão normalizada internacional de protrombina, creatinina sérica e bilirrubina sérica. A função renal é frequentemente reconhecida como um determinante importante da sobrevivência do paciente e recebe um peso pesado no sistema de pontuação MELD. Em nosso estudo, os valores da pontuação MELD em não sobreviventes () foram maiores do que em sobreviventes (), . Este resultado mostrou que o escore MELD pode prever resultados precoces de transplantes e, como previamente relatado, mortalidade hospitalar. Os escores MELD pré-transplante foram 15~25, e a taxa de mortalidade foi de 6,12% no nível mais baixo; em <15, a taxa de mortalidade foi de 8,08%, e em >25, a taxa de mortalidade foi de 34,04%, que foi a mais alta entre os grupos. A seleção de pacientes adequados e o tempo para a OLT é complexa e depende de múltiplos fatores, tais como sobrevida, morbidade, utilização de recursos e qualidade de vida. Nossos resultados sugerem que pacientes com menor risco de morte não foram adequados para transplante hepático; nestes casos, o tempo de sobrevida pode ser curto. Portanto, os escores MELD médios (15~25) foram os mais adequados para a operação; isto confirma os resultados de Merion et al. que o escore MELD baixo ou alto não é o indicador mais promissor .
O sistema de pontuação ROC foi utilizado para prever a sensibilidade e especificidade do óbito. A área sob a curva característica operacional do receptor para MELD foi de 0,694, um valor de prognóstico relativamente baixo. O sistema de pontuação MELD foi bem calibrado (Hosmer-Lemeshow foi 6,818; ). Basile-Filho et al. relataram que a área sob a curva característica operacional do receptor MELD é de apenas 0,5 . O valor prognóstico para prever a mortalidade hospitalar no pós-operatório foi baixo, o que também foi demonstrado em outros estudos .
Por não haver uma ferramenta de avaliação objetiva e precisa disponível para prever o resultado do transplante hepático até o momento O índice mais alto de Youden foi 0.430 quando o escore MELD estava em um valor de corte de 20,07, demonstrando uma especificidade de 0,726, uma sensibilidade de 0,704, um valor preditivo positivo (VPP) de 0,292 e um valor preditivo negativo (VPL) de 0,938. Este resultado indicou que o APACHE IV foi superior ao MELD quanto à sensibilidade e especificidade, o que se deveu principalmente a que o APACHE IV leva em conta o diagnóstico na admissão e os dados objetivos. Barie et al. relataram que seria melhor combinar o APACHE IV com outro sistema de pontuação crítica para fornecer uma previsão mais precisa. Neste estudo, embora a combinação de APACHE IV e MELD tenha tido a maior especificidade e PPV, seu índice de Youden foi de apenas 0,545. Vincent considerou que diferentes sistemas de pontuação crítica podem ajudar um ao outro em sua avaliação, ao invés de competir entre si. A combinação de APACHE IV e MELD melhorou a precisão preditiva para mortalidade pós-operatória contra MELD, mas diminuiu a precisão quando comparada com APACHE IV. Assim, o índice de Youden foi mais alto quando se utilizou apenas os escores de APACHE IV. Portanto, a função do APACHE IV é melhor que a de outros.
Previsão da perda de UTI pelo APACHE IV é usada para avaliar e comparar o uso eficiente geral da UTI no centro médico. Os cuidados na UTI foram responsáveis por aproximadamente 13% dos custos hospitalares e 4,2% dos gastos nacionais com saúde. Estes custos foram em grande parte explicados pela perda de cuidados na UTI. Verificamos que a diferença entre a perda de cuidados na UTI prevista e a perda de cuidados na UTI real foi significativa, mas a correlação entre eles foi fraca. O modelo APACHE IV fornece previsões clinicamente úteis de perdas na UTI para grupos de pacientes críticos, mas sua precisão e utilidade ainda são limitadas, como demonstrado no estudo de Vasilevskis et al.
Em resumo, o valor prognóstico do APACHE IV é maior que o do sistema de pontuação MELD; portanto, ele precisa ser validado em múltiplos centros de UTI.
Contribuição dos autores
Yueyun Hu e Xianling Zhang fizeram contribuições iguais a este trabalho.