Apendicite

Autor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

>

Editor: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

A última atualização: Novembro, 2019

Estudo de caso

>

19 anos de idade masculino apresenta com 2 dias de história de dor abdominal intermitente no quadrante inferior direito. Ele relata que a dor piorou progressivamente e se moveu lentamente desde abaixo do umbigo e agora é mais intensa no quadrante inferior direito. Também relata que a dor se agrava ao caminhar e ao andar de carro até à DE. Ele queixa-se de um episódio de vómitos e de náuseas intermitentes. Nenhum outro histórico médico significativo. No exame VS estão Temp 100.4, HR 95, RR 18, BP 110/73 SpO2 99% no RA. O paciente parece desconfortável e está sentado em silêncio sobre a maca. O exame é pertinente para sensibilidade sobre o quadrante inferior direito do abdômen com sensibilidade de rebound. Nenhum outro achado anormal no exame.

Objectivos

Atérea de conclusão deste módulo, o aluno será capaz de:

1. Identificar pacientes com suspeita de apendicite
2. Descrever a história clássica e os achados do exame físico em apendicite, assim como apresentações atípicas
3. Discutam o papel dos testes laboratoriais e de imagem no diagnóstico de apendicite
4. Descrevem as opções de manejo para apendicite

Introdução

>

Apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas atraumáticas mais comuns. Ela pode afetar pacientes em qualquer idade, porém a incidência atinge picos ao redor da segunda e terceira décadas de vida. Relatos de predomínio masculino a feminino são conflitantes, com algumas fontes citando ambos os sexos com uma pequena maioria. Na gravidez, a apendicite é a emergência cirúrgica não-obstetrícia mais comum. Apesar de a incidência aumentar mais cedo na vida, a apendicite pode se apresentar em qualquer momento da vida. Assim, o diagnóstico deve ser considerado em pacientes de todas as idades com dor abdominal atraumática.

Acções Iniciais e Pesquisa Primária

Como em qualquer paciente que se apresente ao DE, a pesquisa primária deve preceder todos os outros tratamentos. A grande maioria dos pacientes que são diagnosticados com apendicite apresentam sinais vitais estáveis e as vias respiratórias, respiração e circulação intactas. No entanto, qualquer compromisso nestas áreas deve ser abordado em primeiro lugar. Se necessário, a reanimação deve começar com líquidos intravenosos para tratar a hipotensão e antipiréticos para tratar a febre. A dor também deve ser adequadamente tratada

Apresentação

A apresentação clássica da apendicite ocorre da seguinte forma:

• Dores epigástricos ou periumbilicais vagos.
• Nausea, vómitos e anorexia.
• Sensibilidade abdominal, migrando e depois localizando para o quadrante inferior direito.
• Febre
• Leucocitose

Esta apresentação clássica, no entanto, é altamente variável, especialmente nos extremos da idade e devido à variação anatómica da localização do apêndice. Uma apendicite retrocecal pode apresentar uma variedade de formas, incluindo dor lombar, dor no lado esquerdo e até dor no quadrante superior direito.

A dor no quadrante inferior direito e a guarda geralmente têm uma alta sensibilidade (81%) para a apendicite, mas são pouco específicas (53%). A rigidez abdominal também é altamente específica (83%), mas tem uma sensibilidade baixa (27%). Os sinais clássicos de Psoas, Obturator e Rosving são todos relativamente maus preditores de apendicite. Nenhum achado de exame único deve ser usado para excluir ou excluir a doença.

Apresentação atípica pode ocorrer em qualquer paciente, mas mais são mais prováveis em pacientes de idade extrema, e pacientes grávidas. As crianças podem ser mais um desafio diagnóstico devido a barreiras de comunicação e sintomas vagos. Em crianças com menos de quatro anos, as taxas de perfuração podem chegar a 90%.

Outra população de alto risco inclui pacientes idosos que se apresentam com sinais sutis e comorbidades significativas. Eles também podem frequentemente se apresentar tardiamente. Pacientes imunossuprimidos provavelmente terão uma resposta inflamatória diminuída e podem ter sinais mais sutis, semelhantes aos da população idosa.

Mantendo um alto nível de suspeição de apendicite é importante. Entretanto, é vital considerar também um diferencial amplo. Um exame genital é fundamental em ambos os sexos. Um exame testicular deve ser realizado em homens para avaliar uma possível torção ou outra etiologia masculina de GU que apresentaria dor abdominal RLQ. As mulheres em idade fértil requerem atenção especial para descartar patologias ginecológicas ou obstétricas que podem ser mal diagnosticadas como apendicite. Estas etiologias da doença incluem gravidez ectópica, torção ovariana e abscesso tubo-ovariano. A paciente grávida também pode ter queixas atípicas secundárias ao útero gravídico.

Testes de diagnóstico

>

Estudos laboratoriais

Não há um único teste laboratorial específico para o diagnóstico de apendicite. Muitos pacientes com apendicite terão leucocitose, entretanto, 10-20% dos pacientes terão uma contagem normal de leucócitos. O oposto também é verdade. Muitos pacientes com leucocitose não terão apendicite, já que muitas outras patologias causam um leucócito elevado. Outro marcador inflamatório, a proteína C reativa, pode ser usado junto com o leucócito para apoiar ou excluir a apendicite CRP sozinha não pode ser usado para excluir ou excluir a doença1. Tanto um PCR elevado quanto um leucócito têm uma sensibilidade combinada de 98%, e se ambos os laboratórios estiverem dentro dos limites normais, o diagnóstico é menos provável.

Estudos urinários devem ser obtidos. Eles são úteis para determinar a gravidez e avaliar a infecção e a hematúria. A piúria sem bactérias presentes pode ser causada por apêndice inflamado nas proximidades do ureter ou da bexiga. A hematúria sem outros achados pode sugerir uma pedra ureteral como causa de dor. Mais uma vez, a UA isoladamente não pode excluir a apendicite.

Ultrasom

Ultrasom está rapidamente a tornar-se uma ferramenta de diagnóstico mais popular no Serviço de Urgência. É a modalidade de imagem preferida em crianças e pacientes grávidas com suspeita de apendicite, devido à ausência de radiação. Um estudo de coorte multicêntrico encontrou a ultra-sonografia como sendo 72,5-86% sensível e 96% específica para apendicite em crianças. A precisão diagnóstica é variável dependendo das habilidades do ultra-sonografista e do tamanho do paciente. O ultra-som é tipicamente muito menos sensível em adultos do que em crianças. Um apêndice normal no ultra-som é tipicamente inferior a 6 mm e compressivo. Um apêndice maior que 6-7 mm de diâmetro e não compressível é indicativo de apendicite. Outros achados que suportam o diagnóstico são o aumento da espessura da parede, fecalite e aumento da vascularidade. O fluxo doppler pode ser usado para demonstrar o aumento da vascularização de um apêndice inflamado. Um excelente recurso para aprender esta habilidade é o Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomografia Computadorizada

CT é atualmente o estudo de imagem preferido para avaliação de apendicite aguda em homens adultos e mulheres não grávidas. A TC do abdômen/pelvis é também mais útil para avaliar diagnósticos alternativos e diagnosticar complicações de apendicite (perfuração, abcesso, etc.). Tal como no ultra-som, um apêndice aumentado de 6-7 mm, aumento da espessura da parede, do encalhe fecal e do peri-appendicular pode apoiar o diagnóstico. A sensibilidade global para a TC com contraste intravenoso varia de 95-100%, o que é consideravelmente melhor do que a ultra-sonografia. Da mesma forma, a especificidade é de cerca de 96%. Um estudo mostrou que a TC sem contraste (90% de sensibilidade e 86% de especificidade) era inferior à TC com contraste administrado apenas retal (93% de sensibilidade e 95% de especificidade) e a TC com contraste intra e oral (100% de sensibilidade e 89% de especificidade). No entanto, dado o ligeiro aumento da morbilidade associada ao contraste oral e rectal, juntamente com uma melhor resolução dos novos tomógrafos, a maioria dos clínicos utiliza apenas o contraste intravenoso. Enquanto o contraste intravenoso é recomendado para avaliação de suspeita de apendicite, a TC sem contraste ainda possui excelente sensibilidade, variando de 89,5% a 96%, dependendo do estudo. A capacidade de utilizar com precisão estudos de TC sem contraste é útil em pacientes com contra-indicações relativas, tais como insuficiência renal e alergia ao contraste. Os exames de TC sem contraste também são mais rápidos de se obter.

Image 1. Imagem de TC de apendicite demonstrando um apêndice dilatado com encadeamento periappendiceal. Imagem original fornecida por J. Scott Wieters MD. Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0)

Ressonância Magnética

>

Ressonância magnética para diagnóstico de apendicite é tipicamente reservada para pacientes grávidas após uma ultra-sonografia não-diagnóstica. A ressonância magnética tem uma precisão diagnóstica semelhante à da TC, porém a ressonância magnética emergente tem frequentemente disponibilidade limitada, é cara e consome mais tempo. Como na ultra-sonografia, a RM evita a exposição à radiação, porém o meio de contraste utilizado no estudo, o gadolínio intravenoso, é um potencial teratogênico. Similar ao uso de contraste intravenoso com TC, o gadolínio intravenoso não é tradicionalmente usado em pacientes com insuficiência renal.

Como fazer o diagnóstico?

Como mencionado acima, a maioria dos casos de suspeita de apendicite requer exame laboratorial e imagem.

• Em adultos, hemograma completo, painel metabólico básico, PCR e urinálise são um bom ponto de partida. A gravidez na urina deve ser obtida para todas as mulheres em idade fértil.
• Se a paciente for do sexo masculino ou feminino não grávida, uma tomografia computadorizada seria a modalidade de imagem de escolha, de preferência com contraste intravenoso.
• Se a paciente é criança, grávida ou tem alta suspeita de doença ginecológica, então a ultrassonografia seria uma modalidade de imagem inicial mais apropriada.
• Para pacientes pediátricos de baixo risco com observação indeterminada da ultrassonografia para exames em série é garantida para evitar radiação e/ou contraste. Outra opção razoável em um paciente de baixo risco seria tê-los de volta ao departamento de emergência em 12 a 24 horas para um exame repetido. Esta opção de retorno também é aplicável a pacientes com tomografias negativas e sintomas persistentes.

Todos os pacientes com alta após um exame negativo devem ser aconselhados sobre precauções muito específicas de retorno. Nenhum teste diagnóstico é perfeito.

Ferramentas de decisão clínicas, como a pontuação Alvarado pode ser útil quando se considera o diagnóstico de apendicite. Uma calculadora para a pontuação do Alvarado pode ser encontrada aqui. Uma pontuação baixa, <1-4, tem aproximadamente 96% de sensibilidade para descartar a apendicite. Em uma meta-análise o escore Alvarado foi inconsistente em crianças, tendendo a predizer apendicite excessiva em mulheres, mas foi bem calibrado em homens adultos.

Tratamento

Apendicite aguda é tradicionalmente tratada cirurgicamente. A apendicectomia aguda tem sido o tratamento padrão há décadas. Dito isto, existem estudos recentes que questionam a dependência da cirurgia para apendicite não complicada, dada a morbidade associada à apendicectomia aberta. Em locais onde existe tecnologia laparoscópica, como a grande maioria dos Estados Unidos, permanece o consenso de que a intervenção cirúrgica é superior; entretanto, em locais com recursos limitados, há estudos convincentes que sugerem que antibióticos intravenosos, ou mesmo, em alguns casos, antibióticos orais, podem produzir sucesso suficiente no tratamento para superar o risco associado à apendicectomia aberta. Neste momento, estudos com maior poder são necessários para uma ampla aplicação de um antibiótico na primeira abordagem. RebelEM tratamento não cirúrgico da apendicite. Skeptics Guide to EM non-operative treatment of pediatric appendicitis (Guia dos Cépticos para o tratamento não cirúrgico da apendicite pediátrica). É de salientar que certos casos complicados como a perfuração com um abcesso murado podem necessitar de drenagem por radiologia intervencionista. A tomada de decisão nestes cenários deve ser discutida com uma equipe interdisciplinar para a coordenação dos cuidados.

Quando o diagnóstico for confirmado, o paciente deve ser feito NPO e os antibióticos intravenosos devem ser iniciados no serviço de emergência. Exemplos de antibióticos apropriados para apendicite não complicada incluem ampicilina-sulfactam, ou cefoxtina, ou uma combinação de metronidazol e ciprofloxacina.

Para apendicite complicada (perfuração, abscesso, imunocomprometimento, etc.).) um carbapenem, como meropenem ou imipenem, pode ser usado ou uma penicilina de amplo espectro com um inibidor de beta-lactamase, como piperacilina/tazobactam.

Não esquecer a ressuscitação de fluidos intravenosos, controle da dor e antieméticos. A analgesia com doses razoáveis de opiáceos não demonstrou alterar o exame abdominal.

Disposição do Departamento de Emergência

• OR para apendicectomia
• Radiologia Intervencionista para drenagem percutânea de abscesso
• Observação no hospital para exames em série
• Revolução em 12-24 horas para um exame repetido

Resolução do caso

Patiente é tratado com morfina intravenosa, ondansetron, e 1 litro de bolus Lactated Ringers. Os laboratórios demonstram um leucócito elevado a 13,9k. TC do abdômen/pelvis demonstra um apêndice inflamado com encalhe no quadrante inferior direito, consistente com apendicite descomplicada. Não há evidência de perfuração. Uma única dose de cefoxitina foi administrada e o cirurgião de plantão foi consultado para a remoção cirúrgica. O paciente teve um curso cirúrgico sem precedentes e teve alta em casa mais tarde naquela noite.

Pérolas e Pitfalls

• Manter um diagnóstico diferencial amplo
• Uma paciente afebril com um leucócito normal não exclui apendicite
• Não há sinal único, sintoma, ou laboratório que exclui completamente a apendicite
• Urinalise com piúria ou hematúria pode ser apendicite devido a um apêndice inflamado junto à bexiga e a hematúria pode representar nefrolitíase. .
• A localização da dor pode ser atípica devido à posição anatômica do apêndice e dor referida.
• O ultrassom deve ser usado como primeiro estudo de imagem em crianças e mulheres grávidas
• Extremidades da idade têm apresentações atípicas necessitando um alto índice de suspeita
• Em mulheres que apresentam dor e sensibilidade RLQ, certifique-se de que doenças ginecológicas foram adequadamente consideradas, incluindo gravidez ectópica, torção ovariana ou abscesso tubo-ovariano.
• Cheque os testículos! Não perca a torção.
• Todos os pacientes que receberam alta em casa após um exame negativo devem receber as devidas precauções de retorno. Nenhum teste é perfeito.
• Por favor veja mais pérolas e armadilhas aqui

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Contagem de células brancas e medição de proteína C reativa em patentes com possível apendicite. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Set;190(3):474-8. Uma revisão sistemática da necessidade de contraste oral para o diagnóstico tomográfico de apendicite em adultos.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). Nova Iorque: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. p. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. A Tomografia Computadorizada pode ser realizada de forma eficaz no diagnóstico de apendicite aguda sem a adição de morbidade do contraste retal? O cirurgião americano. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Apendicite Aguda. Capítulo 84. In: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine: Um Guia de Estudo Abrangente. 7ª ed., ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Precisão diagnóstica da tomografia computadorizada sem contraste para apendicite em adultos: uma revisão sistemática.
6. Humes, D e Simpson, J. Clinical review: Apendicite aguda. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A e Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Capítulo 124. In: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine: Um Guia de Estudo Abrangente. 7ª ed., ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Desempenho da ultrassonografia no diagnóstico de apendicite em crianças em uma coorte multicêntrica. Acad Emerg. Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. “Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Critérios de Adequação de Apendicite no quadrante inferior direito. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. “Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.