Apophysitis

David é um rapaz de 12 anos que frequenta o departamento de emergência queixando-se de dores bilaterais no calcanhar. A sua dor tem vindo a piorar gradualmente ao longo do último mês. Ele é um jogador de futebol perspicaz, mas seus sintomas chegaram ao estágio em que agora ele é incapaz de jogar através de sua dor.

Apophysitis é um termo usado para descrever um grupo de lesões por tração de uso excessivo que comumente causam dor em adolescentes. Todos já ouvimos falar da doença de Osgood Schlatter. É a forma mais comum de apofisite. Outras áreas anatómicas normalmente afectadas incluem o pólo inferior da patela (Sinding-Larsen-Johansson), tuberosidade do calcâneo (Sever), epicôndilo medial do cotovelo (dentro do espectro do cotovelo da Little League) e vários locais na pélvis. São subtilmente diferentes da osteocondrose, que se deve a alterações no centro de ossificação epifisário.

Uma apófise é uma área de crescimento ósseo separada dos centros de ossificação. Ela age como um local de fixação tendinosa ou ligamentar e eventualmente se fundirá com o osso à medida que o corpo amadurece. O crescimento rápido e a relativa fraqueza óssea combinados com movimentos repetitivos causam um aumento das forças de tracção no ponto de fixação. A apófise é o ponto mais fraco da junção músculo-tendão-osso; a tensão repetida neste ponto leva à fragmentação e micro-separação óssea. Este crescimento anormal leva a inchaço e dor no local. Lesões similares de uso excessivo resultam em lesões tendinosas e musculares em adultos.

Apofisite é mais comum durante idades de pico de crescimento, ou seja, entre 10-14 anos em meninas e 12-16 anos em meninos. A apofisite é tradicionalmente mais comum em meninos, mas a incidência está crescendo em meninas. Isto está provavelmente ligado ao aumento das taxas de participação desportiva entre as raparigas desta idade. A idade média de início é mais jovem nas raparigas devido ao aparecimento precoce dos centros de ossificação. A fusão precoce leva à cessação dos sintomas numa idade mais jovem nas raparigas, quando comparada com os rapazes. Na apofisite dos membros inferiores, até 50% dos pacientes apresentam sintomas bilaterais.

>

>>

>

>

Vejamos algumas radiografias

Este jogador de basquetebol masculino de 11 anos de idade tem vindo a queixar-se de dores no calcanhar. A radiografia do tornozelo mostra um aumento da densidade da apófise do calcâneo, tipicamente observada em crianças entre 7 e 14 anos com a doença de Sever. Há perda de gordura/planos de tecido mole na região da bursa retrocalcaneal, de acordo com a inflamação aguda.

Esta corredora de 12 anos de idade de longa distância queixa-se de dor anterior no joelho, localizada no aspecto inferior da sua patela. A radiografia lateral do joelho mostra ossificação distrófica da patela inferior com sutil espessamento do tendão proximal da patela. Estas alterações são consistentes com o diagnóstico de Sinding-Larsen-Johansson.

Esta jogadora de voleibol fêmea de 13 anos apresenta dor progressiva sobre a sua tuberosidade tibial. A sua dor é exacerbada pelos saltos. Sua radiografia lateral do joelho mostra fragmentação da apófise com inchaço dos tecidos moles, clássico para a doença de Osgood Schlatter. Algumas fragmentações isoladas podem ser normais na tuberosidade tibial.

Este rapaz de 11 anos apresenta ao DE com dor no cotovelo agravada. Ele é um jogador ávido de críquete e está tentando fazer seu time de menores de idade do condado, mas acha sua dor muito pior enquanto joga boliche. Sua radiografia do cotovelo mostra um alargamento da física no epicôndilo medial. Isto é consistente com um diagnóstico de “Little League Elbow”. Você também pode ver fragmentação.

Esta é uma ressonância magnética de um corredor de longa distância do sexo masculino de 14 anos que se queixa de dor na anca anterior. Sua dor está se tornando cada vez pior ao correr e agora está afetando seu tempo. A RM mostra medula óssea e edema de partes moles ao redor da coluna ilíaca anterior superior envolvendo a origem do músculo sartorius sem separação como pode ocorrer em uma lesão aguda de avulsão. Isto é consistente com a apofisite ASIS (espinha ilíaca superior anterior). Radiografias simples são normalmente normais ou podem mostrar apenas alterações sutis da apofisite pélvica.

História e exame

Apofisite tem uma história típica e o diagnóstico é baseado em grande parte em uma história e exame precisos. Um adolescente irá apresentar dor focal de início gradual sobre o local envolvido. Eles são tipicamente altamente ativos e podem estar passando por um aumento agudo nos níveis de treinamento. Podem estar actualmente a progredir para níveis mais elevados de desporto ou a competir em múltiplos desportos em vários graus. O sintoma inicial será a dor presente no início da atividade física. Nos estágios iniciais, a dor muitas vezes diminuirá quando a criança estiver totalmente aquecida, para retornar somente quando tiver esfriado. À medida que o processo progride, a criança terá sintomas persistentes ao longo da actividade física e a dor acabará por resultar na paragem total da actividade.

O exame clínico revelará uma sensibilidade pontual sobre o local afectado. Pode haver um ligeiro inchaço sobre a área. A dor será reproduzida pela contracção resistida do músculo afectado, por exemplo, a flexão plantar resistida do tornozelo na doença de Sever e a extensão resistida do joelho na Osgood-Schlatter. Uma boa maneira de avaliar isto é pedir ao paciente para demonstrar ações que exacerbam sua dor.

Diagnóstico diferencial

Diagnósticos e investigações alternativas devem ser considerados se houver alguma característica relativa à história ou exame. As características atípicas na apresentação são:

• Dores de início de dor
• Pirexia
• Não-pesados
• História de trauma
• Ponto de ternura ou idade do paciente não típico para apofisite.

Os diagnósticos diferenciais mais comuns são osteomielite, fraturas de avulsão, osteocondrite, fraturas de estresse e malignidade. As investigações devem ser realizadas de acordo com o diagnóstico diferencial suspeito.

Os casos abaixo e as imagens que acompanham destacam a necessidade de ter possíveis diagnósticos alternativos no fundo da sua mente. O paciente deve estar apresentando dor de início gradual, sobre um local de apófise, na idade adequada (10-16 anos) para a apofisite. Uma história que inclua níveis elevados ou um aumento súbito da actividade pode ser útil. Qualquer característica atípica deve ser procurada ativamente.

Esta radiografia do cotovelo é de um jogador de baseball masculino de 13 anos de idade que assiste a uma dor súbita no cotovelo medial de início. O epicôndilo medial é deslocado com uma lasca de osso adjacente, representando uma fratura de avulsão do epicôndilo medial. Há um marcado inchaço dos tecidos moles adjacentes e derrame articular. Compare isto com a radiografia do cotovelo da Little League.

Uma jogadora de basquetebol feminina de 10 anos de idade atendida com dor no joelho de início súbito após uma queda. A radiografia mostra um fragmento ósseo avulsionado da patela inferior no ponto de inserção do tendão com inchaço moderado dos tecidos moles: uma fractura da manga da patela. Isto contrasta com os achados de ossificação distrófica de Sinding-Larsen-Johansson.

Uma saltadora fêmea de 13 anos de idade com dor anterior no joelho após uma queda resultando em flexão forçada do joelho flexionado. Ela tem dor significativa e é incapaz de levantar a perna direita. A sua radiografia mostra deslocamento da tuberosidade tibial com inchaço significativo dos tecidos moles: uma fractura de avulsão da tuberosidade tibial. Compare isto com as características radiográficas típicas de fragmentação e ligeiro inchaço observadas na doença de Osgood-Schlatter.

Uma menina de 13 anos de idade apresenta dor de tornozelo/roda agravada na última semana. A dor dela é exacerbada enquanto corre e joga futebol. Ela tem sido pirexica nas últimas 24 horas e agora não consegue suportar o peso. A radiografia do tornozelo mostra um inchaço difuso dos tecidos moles na extremidade distal da fíbula. Há uma erosão suspeita do córtex fibular distal. Estes achados são suspeitos para osteomielite da fíbula distal.

Um menino de 8 anos de idade atende com dor no joelho de início gradual enquanto corre. Ele começa a notar algum inchaço associado. Sua mãe sente que ele está ficando cada vez mais letárgico. A radiografia lateral mostra lesão esclerótica envolvendo a região dia-metafisária da tíbia com uma ampla zona de transição e tipo de reação periosteal característica “Sunburst” observada nos osteosarcomas.

Investigações

Embora o diagnóstico seja clínico, uma radiografia de base é frequentemente útil. Uma radiografia pode ajudar a garantir que não há fratura de avulsão e um estudo de Rachel et al. encontraram que as radiografias mudaram o tratamento em até 5% dos pacientes com doença de Sever.

As constatações de apofisite podem variar nas imagens e alguns pacientes podem não mostrar nenhuma alteração radiológica em filmes simples. Os resultados típicos dos raios-X incluem aumento da densidade e fragmentação nos centros de ossificação secundários. O inchaço dos tecidos moles pode frequentemente ser visto. A RM irá revelar aumento do sinal de fluido, edema apófise e fragmentação.

Esta vista de filme plano lateral mostra a apófise do calcâneo com alta densidade e fragmentação consistente com a doença de Sever.

Compare a radiografia a esta imagem de RM mostrando edema e fragmentação na apófise do calcâneo e estendendo-se para a tuberosidade do calcâneo adjacente. Estes achados são comumente vistos em pacientes com doença de Sever.

Tratamento

Apofisite é um processo auto-limitante. A maioria dos pacientes voltará à atividade plena após 4-6 semanas de repouso ou atividade reduzida. Apesar do sucesso no retorno à atividade, os pacientes podem continuar a experimentar alguns sintomas. Os sintomas cessarão definitivamente assim que os centros de crescimento se fundirem.

O foco do tratamento deve ser reduzir os sintomas o suficiente para permitir a participação desportiva contínua.

As estratégias demonstradas para melhorar a recuperação são

• analgesia
• modificação da actividade
• programas de alongamento e fortalecimento muscular

Outras terapias que têm poucas evidências mas podem ser útil em alguns casos incluem

• aplicação de gelo
• ortopedia dos pés ou elevação do calcanhar na doença de Sever
• colagem ou escora

Não há lugar para cirurgia no tratamento padrão da apofisite. Qualquer benefício a curto prazo observado com a cirurgia não pode ser justificado quando se pesa contra o dano potencial a um esqueleto imaturo. A cirurgia pode ser considerada uma opção se houver uma fractura de avulsão deslocada ou um corpo solto numa articulação afectada.

Prevenção

A apofisite é um processo largamente prevenível e como resultado, o foco recente tem sido colocado tanto em programas de prevenção primária como secundária. Pode ser difícil, a nível individual, fazer mudanças, uma vez que estes pacientes tendem a ser pessoas altamente activas e competitivas. Isto tem visto alguns organismos desportivos jovens imporem limites à participação no jogo e descanso obrigatório para evitar esforços repetitivos.

Simples conselhos para dar aos pais e crianças incluem:

1. Encorajar 1-2 dias de folga por semana de um desporto de competição
2. Encorajar 2-3 meses de folga por ano de cada desporto
3. Participar em apenas uma equipa por desporto
4. Evitar a especialização desportiva precoce
5. Evitar o aumento dos níveis de treino em mais de 10% de uma semana para a seguinte
6. Manter um bom sono, hidratação e hábitos alimentares.

>

Dicas de casa

• Apofisite tem uma história típica de dor de início gradual sobre uma apófise em adolescentes altamente activos.
• É um processo auto-limitante mas pode causar dor debilitante.
• O tratamento deve focar em analgesia, modificação da atividade e programas de alongamento muscular.
• Os sintomas se resolverão definitivamente uma vez que os centros de ossificação se fundam.

Bocados a não perder

• As características atípicas devem ser investigadas apropriadamente. A área ao redor da apófise é um local comum para fraturas de avulsão, osteomielite e malignidade.
• Estes pacientes são de alto risco para outras lesões por uso excessivo. Todos os pacientes devem receber aconselhamento de prevenção secundária.

E os nossos favoritos, as controvérsias

• Embora o diagnóstico seja clínico, as radiografias de base podem ser úteis para superar outros diagnósticos diferenciais.
• Existem poucas evidências mostrando benefícios adicionais para o tratamento com fita adesiva ou talas.
• Ortóteses personalizadas podem ser úteis para pacientes que sofrem da Doença de Sever.

David realizou um mês de programa de modificação de atividade e alongamento muscular liderado pelo fisioterapeuta. Ele recebeu conselhos de prevenção secundária para evitar o excesso de treinamento. Agora ele está de volta à participação no futebol sem sintomas.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, e Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatria, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspectos do tratamento da dor no calcanhar posterior em atletas jovens. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Risco de lesão grave para lançadores jovens de beisebol: um estudo prospectivo de 10 anos. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Lesões Peri-epifisárias e de Uso Excessivo em Atletas Adolescentes. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Lesão medial no cotovelo em jovens atletas arremessadores. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Prognóstico a longo prazo e impacto da doença de Osgood-Schlatter 4 Anos após o diagnóstico: Um Estudo Retrospectivo. In Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Número 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). “Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review”. Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). A Avaliação Radiográfica é Necessária em Crianças com Diagnóstico Clínico de Apofisite Calcânea (Doença de Sever)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever’s Disease (Apophsitis Calcaneal). Revista Avançada de Enfermagem de Emergência, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apofisitis of the Tibial Tuberosity (Osgood-Schlatter Disease): Uma revisão. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Tratamento da Apófise Calcâneo-Calcânica: Espere e Veja Versus Dispositivo Ortopédico Versus Fisioterapia: Um Ensaio Clínico Pragmático Terapêutico Randomizado. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Intervenções terapêuticas em crianças e adolescentes com dor relacionada ao tendão patelar: uma revisão sistemática. BMJ Open Sport & Medicina do Exercício 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Intervenções terapêuticas em crianças e adolescentes com dor relacionada ao tendão patelar: uma revisão sistemática. BMJ Open Sport &Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.