Aprendizagem baseada em casos: distúrbios de ansiedade

A ansiedade é um problema de saúde mental comum que afeta aproximadamente 6,6% da população na Inglaterra a cada semana, juntamente com um em cada seis adultos que experimentam ou são identificados como tendo um problema de saúde mental comum por semana,
. Os dados sugerem que as mulheres têm quase duas vezes mais probabilidade de serem diagnosticadas com ansiedade do que os homens; no entanto, a razão para isso não é clara,
. Embora um grande número de pessoas seja afectado por condições de saúde mental (por exemplo, ansiedade ou depressão), apenas 39% dos adultos com idades compreendidas entre os 16 e os 74 anos têm acesso a tratamento para elas
.

As condições de saúde mental normalmente pioram com o tempo e podem ter um impacto negativo nas actividades sociais, relacionamentos, desempenho profissional, trabalho académico e qualidade de vida em geral
. Como tal, os pacientes que apresentam condições, tais como distúrbio de ansiedade generalizada (DAG), são frequentemente vistos na comunidade, tendo os farmacêuticos a oportunidade de ter um impacto significativo na qualidade de vida do paciente, fornecendo informações sobre as opções de tratamento disponíveis
. Embora a ansiedade ocasional seja um aspecto normal da vida quotidiana, sintomas persistentes podem indicar a possível presença de um distúrbio de ansiedade, que muitas vezes pode ser debilitante. A ansiedade também tem sido conhecida por precipitar respostas fisiológicas, tais como taquicardia e hiperidrose
. Diminuição funcional” é um termo frequentemente utilizado para descrever o grau em que uma doença pode limitar a capacidade de uma pessoa de realizar algumas das suas tarefas diárias normais; a ansiedade pode afectar este aspecto em graus diferentes
.

Existem múltiplos factores que podem predispor ou potencialmente encorajar a manifestação da ansiedade, que são frequentemente atribuíveis a uma combinação de factores genéticos e ambientais
. Além disso, estudos sugerem que o uso de álcool e drogas ilícitas, particularmente o uso de estimulantes e alucinógenos, estão associados a maiores taxas de incidência,
. Instâncias de abuso infantil e abuso sexual também são identificadas como fatores potencialmente causadores de ansiedade e depressão
. Entretanto, há uma ampla gama de pacientes afetados pela ansiedade, para os quais há frequentemente uma causa desconhecida.

Tipos de ansiedade

Uma perturbação da ansiedade é um termo inclusivo para várias perturbações, incluindo:

• GAD;
• Panic disorder;
• Fobias;
• Mutismo selectivo;
• Ansiedade de separação;
• Perturbação da ansiedade social
  .

Os tipos mais comuns de transtorno de ansiedade incluem:

• Transtorno de ansiedade social – esta é considerada a forma mais comum de ansiedade; em até 50% dos casos, ela está presente em indivíduos com 11 anos de idade
  . Os sintomas incluem um medo persistente de desempenho social, ataques de pânico e um grande medo de se humilhar em público
  ;
• Perturbação fóbica – isto se refere amplamente a um medo de lugares, situações, objetos e animais. Por exemplo, a agorafobia é muitas vezes considerada simplesmente um medo de espaços abertos, mas é muito mais grave e pode incluir um medo de estar num lugar do qual os indivíduos terão dificuldade em fugir ou receber ajuda se as coisas correrem mal
  .

O comportamento de anulação é comum tanto ao transtorno de ansiedade social como ao transtorno fóbico, com os doentes a tentarem activamente não encontrar o estímulo temido (por exemplo, evitando sair, como nos casos de agorafobia),,
. Este comportamento pode ter grande impacto na capacidade funcional do paciente.

Sintomas e diagnóstico

Sintomas podem envolver sentimentos de inquietação, palpitações, problemas de concentração, preocupações incontroláveis, distúrbios do sono e irritabilidade geral
.

Diagnóstico de ansiedade seria inicialmente feito por um médico de clínica geral após uma revisão abrangente do seguinte:

• Apresentação sintomática do paciente;
• Frequência dos sintomas;
• grau de gravidade da angústia;
• Dificuldade funcional.

História de mau uso de substâncias, comorbidades e história médica passada devem ser considerados como parte de uma abordagem holística para o diagnóstico
.

Além disso, diagnósticos diferenciais devem ser considerados antes de um diagnóstico formal ser feito. Anemia e hipertireoidismo são duas condições que devem ser descartadas e/ou tratadas, pois ambas podem manifestar sintomas de distúrbios de ansiedade,
. Análises de sangue e outros exames podem ser necessários para assegurar um diagnóstico correto,
. Como declarado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ferramentas de diagnóstico, como o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, podem ser utilizadas para os distúrbios de ansiedade
. Os critérios incluem um mínimo de seis meses de preocupações incessantes e incontroláveis, desproporcionais ao risco real, e três dos seguintes sintomas:

>

• Estar facilmente fatigado;
• Irritabilidade;
• Tensão muscular;
• Concentração pobre;
• Descanso/nervosidade;
• Perturbação do sono
  .

A ‘Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão’, uma ferramenta de classificação de doenças, oferece um critério semelhante
. Existem também outros recursos à disposição dos profissionais de saúde para trabalhar com os pacientes, como o questionário GAD-7 para ansiedade e o questionário pessoal de saúde-9 (PHQ-9) para depressão
. As perguntas normalmente perguntam com que frequência certos sintomas ocorreram nas duas semanas anteriores. Tanto o GAD-7 como o PHQ-9 permitem aos avaliadores distinguir entre ansiedade e depressão, e fornecem uma indicação sobre a gravidade da apresentação, o que pode orientar a terapia. Estas são normalmente colocadas por um médico de clínica geral durante uma consulta inicial com o paciente e podem incluir perguntas como, por exemplo: Durante as últimas duas semanas, com que frequência você tem sido incomodado por sentir-se nervoso, ansioso ou no limite?’

O questionário GAD-7 também pode ser usado como uma ferramenta para determinar a gravidade da sua apresentação, com pontuação de 5 e acima, 10 e acima, e 15 e acima (de um possível 21) referindo-se à ansiedade leve, moderada e severa, respectivamente
. Escores superiores estão fortemente associados ao comprometimento funcional, embora características individuais de apresentação afetem a forma como o paciente é tratado.

Tratamento

Tratamento farmacológico

Para pacientes com ansiedade leve, a farmacoterapia não é recomendada. No entanto, de acordo com as directrizes da NICE, o tratamento farmacológico é recomendado quando existe uma deficiência funcional significativa
. O tratamento farmacológico de primeira linha envolve inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS; por exemplo, sertralina ou fluoxetina)
.

SRIs são amplamente utilizados para DAG e são frequentemente bem tolerados. Além disso, são considerados mais seguros em overdose do que a maioria dos outros medicamentos indicados de forma semelhante, pois apresentam menor risco de anormalidades de condução cardíaca e convulsões,,
. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina-noradrenalina (SNRIs; por exemplo, duloxetina e mirtazapina) são uma alternativa adequada; a pregabalina é uma opção terciária se os outros forem inadequados ou mal tolerados
.

É importante administrar as expectativas dos pacientes com terapias farmacológicas. Fornecer uma mensagem clara de que pode levar entre quatro a seis semanas até que o paciente perceba um benefício do seu medicamento é essencial, pois isso ajudará a garantir que ele tome a sua medicação como indicado. Os pacientes também devem estar cientes dos efeitos colaterais e do processo de retirada (por exemplo, efeitos colaterais associados) antes de iniciar a terapia
.

Os efeitos colaterais comuns dos IRSS incluem apetite anormal, arritmias, concentração prejudicada, confusão, desconforto gastrointestinal e distúrbios do sono
. A incidência de efeitos colaterais é relatada como maior nas duas primeiras semanas após o início do tratamento
. Embora os efeitos colaterais mais comuns tendam a melhorar com o tempo, a disfunção sexual pode persistir
. Há um risco aumentado com SSRIs em certos grupos de pacientes (por exemplo, adultos jovens, crianças e pacientes com histórico prévio de comportamento suicida) de ideação suicida e automutilação; portanto, o início dos SSRIs deve ser revisto semanalmente naqueles com menos de 30 anos de idade durante as primeiras quatro semanas de tratamento. Se o risco de comportamento suicida recorrente for uma preocupação, o profissional de saúde pode querer procurar aconselhamento na crise local ou na equipe de tratamento domiciliar; os SSRIs geralmente têm um perfil de segurança melhor do que outros medicamentos usados para ansiedade, mas podem requerer monitoramento frequente neste caso,
.

SSRIs são uma das várias classes de medicamentos que representam um risco de síndrome de QT longo, que ocorre como resultado de um intervalo QT prolongado nas medidas do eletrocardiograma do coração. Isto pode levar a torsades de pointes (um tipo específico de ritmo cardíaco anormal) e possível morte súbita cardíaca
,
.

É importante que os ISRS sejam retirados lentamente para minimizar a ocorrência da síndrome de descontinuação da IRS – uma interrupção abrupta do tratamento que pode causar uma combinação de sintomas psicológicos e fisiológicos; os mais comuns incluindo náuseas, tonturas, dores de cabeça e letargia
. Diminuir lentamente as doses de drogas ao longo de várias semanas irá mitigar os efeitos da retirada e minimizar a reiniciação desnecessária da IESRS
.

Considerações para inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina

Serotonina é um efeito colateral grave que pode ocorrer com o uso de IRSS e IRSN. Ocorre como resultado da ativação excessiva dos receptores 5-HT1A e 5-HT2A, precipitada pelo uso de drogas serotonérgicas
. Os sintomas tipicamente variam de confusão e agitação a sintomas mais graves, como convulsões, arritmias e perda de consciência
. O risco da síndrome é maior se os pacientes estiverem tomando outros medicamentos que podem aumentar os níveis de serotonina no cérebro, como tramadol e metoclopramida. Tomar agonistas 5-HT1F, que incluem sumatriptan, ou uma combinação de medicamentos com o mesmo efeito, também pode aumentar o risco
.

Se for tomada a decisão de iniciar uma ressonância magnética, apesar do risco associado, os pacientes devem receber informações adequadas sobre a síndrome, que podem ser encontradas ou impressas no site do NHS
. Se um paciente apresentar sintomas de serotonina-sidrome, deve ser aconselhado a contactar imediatamente o seu médico de clínica geral. Se isto não estiver disponível, eles devem ligar para o NHS 111 para aconselhamento.

A par da síndrome da serotonina, sabe-se que os ISRS contribuem para uma secreção hormonal antidiurética inadequada, que está relacionada com a hiponatremia e tem sintomas que incluem dor de cabeça, insónia, nervosismo e agitação
.

Patientes com distúrbios de ansiedade devem ser monitorizados com a mesma frequência que a gravidade do distúrbio exige, o que é essencial para proteger os pacientes e melhorar a sua qualidade de vida. Orientação da British National Formulary afirma que pacientes sendo iniciados em um SSRI devem ser revistos a cada uma a duas semanas após o início, com resposta sendo avaliada às quatro semanas para determinar se a continuação do medicamento é adequada
. As diretrizes da NICE expandem isso encorajando revisões trimestrais da terapia medicamentosa para avaliar a eficácia clínica
.

Tratamento não-farmacológico

Os pacientes devem ser aconselhados a minimizar a ingestão de álcool e a reservar tempo para atividades que eles acham relaxantes. Devem também ser encorajados a fazer exercício todos os dias, visando fazer 150 minutos de exercício de intensidade moderada (por exemplo, caminhada ou ciclismo) por semana, uma vez que o exercício tem demonstrado melhorar a saúde mental,
. Um estudo demonstrou que aqueles que se exercitam tiveram 43,2% menos dias de má saúde mental, sendo que os esportes de equipe têm a maior associação com a redução da carga de saúde mental
.

Tratamento psicológico

Tratamento cognitivo comportamental (TCC) é um tratamento psicológico comum utilizado para aqueles com ansiedade. Esta terapia visa transformar o pensamento negativo em padrões de pensamento mais estruturados, que depois ajudam o paciente a fazer mudanças nos seus processos de pensamento para encorajar o pensamento positivo. A TCC é adequada para pacientes que apresentam ansiedade contínua e não olha para a história do paciente
. Este tipo de tratamento pode ser útil para pacientes com ansiedade leve, como um acréscimo à medicina ou para aqueles que não desejam tomar medicamentos. Pode ser realizado individualmente ou como parte de um grupo.

Auto-ajuda guiada – um processo pelo qual um paciente é capaz de trabalhar através de um curso com o apoio de um terapeuta treinado – e aconselhamento são outros tratamentos disponíveis através do NHS que podem beneficiar pacientes com ansiedade leve ou como um coadjuvante de medicamentos prescritos
.

Referência de especialista e risco de suicídio

Referência de especialista deve ser considerada se os pacientes:

• Não responderem à terapia inicial;
• Disponibilizar comorbidades, tais como álcool ou uso indevido de substâncias;
• Acerem com risco significativo de suicídio.

Os profissionais de saúde devem sempre avaliar o risco de suicídio, discutindo abertamente os sentimentos dos pacientes sobre automutilação e considerando outros fatores que contribuem, como o uso de drogas prescritas ou ilícitas. Os profissionais de saúde devem aproveitar as oportunidades para fazer intervenções – por exemplo, encaminhando pacientes para avaliação urgente da saúde mental ou, no caso de preocupações sérias, ligando para os serviços de emergência
.

No Reino Unido, os programas comunitários específicos de uma área e a instituição de caridade Anxiety UK podem fornecer aos pacientes mais conselhos sobre como gerir a sua ansiedade. No entanto, muitas redes de cuidados primários estão agora a recrutar prescritores sociais, que terão a capacidade de orientar os pacientes para atenderem grupos locais que são mais adequados às necessidades individuais. É provável que os farmacêuticos comunitários também estejam a par das redes locais de apoio.

Estudos de caso

* Todos os casos são fictícios