Atelectasia Tratamento e Manejo

Atelectasia lobar é um problema comum causado por uma variedade de mecanismos, incluindo atelectasia de reabsorção devido à obstrução das vias aéreas, atelectasia passiva por hipoventilação, atelectasia compressiva por distensão abdominal e atelectasia adesiva devido ao aumento da tensão superficial. Faltam estudos baseados em evidências sobre o manejo das atelectasias lobares. A avaliação dos broncogramas de ar numa radiografia de tórax pode ser útil para determinar se a obstrução das vias aéreas é proximal ou distal. A fisioterapia do tórax, a dornase alfa nebulizada (DNase) e, possivelmente, a broncoscopia fibrosa podem ser úteis em pacientes com obstrução mucosa das vias aéreas. Na atelectasia passiva e adesiva, a pressão positiva expiratória final pode ser um adjunto útil no tratamento.

A broncoscopia fibrosa pode ter um papel de gestão. Em um estudo, a broncoscopia permitiu diagnosticar o grau de obstrução da árvore traqueobrônquica e suas causas em todos os casos. A broncoscopia de fibra óptica de sucção única levou à normalização e estimulou a dinâmica positiva em 76% de todos os casos (57 pacientes). Nos dois primeiros dias foi necessária a repetição da higienização endoscópica em 25 pacientes (25,3%) com atelectasia não resolvida ou recorrente. A eficácia da segunda pesquisa foi de 84%. A maioria dos pacientes com atelectasia não resolvida ou recorrente apresentava lesões torácicas graves. Nesses casos, o sangue foi visto principalmente através da luz da árvore traqueobrônquica. Assim, quando um brônquio mecanicamente obstruído é sugerido e a tosse ou aspiração não é bem sucedida, a broncoscopia deve ser realizada.

Terapias não-farmacológicas para melhorar a tosse e a eliminação de secreções das vias aéreas incluem fisioterapia torácica, incluindo drenagem postural, percussão e vibração da parede torácica, e uma técnica de expiração forçada (chamada “huffing”). O aumento da depuração das vias aéreas, avaliado pelas características da expectoração (ou seja, volume, peso, viscosidade) e a depuração do radioaerosol do pulmão mostram que a eficácia a longo prazo destas técnicas em comparação com a tosse não assistida por si só é desconhecida.

O tratamento da atelectasia depende da etiologia subjacente. O tratamento da atelectasia aguda, incluindo o colapso pulmonar pós-operatório, requer a remoção da causa subjacente.

Para a atelectasia pós-operatória, a prevenção é a melhor abordagem. Os agentes anestésicos associados à narcose pós-anestésica devem ser evitados. Os narcóticos devem ser usados com parcimônia porque deprimem o reflexo da tosse. A ambulação precoce e o uso de espirometria de incentivo são importantes. Incentivar o paciente a tossir e a respirar profundamente. Broncodilatadores nebulizados e umidade podem ajudar a liquefazer as secreções e promover sua fácil remoção. No caso da atelectasia lobar, a fisioterapia torácica vigorosa ajuda frequentemente a re-expandir o pulmão em colapso. Quando estes esforços não são bem sucedidos em 24 horas, a broncoscopia fibrosa flexível pode ser realizada.

Prevenção de atelectasias adicionais envolve (1) colocar o paciente numa posição tal que o lado não envolvido seja dependente para promover maior drenagem da área afetada, (2) dar fisioterapia torácica vigorosa, e (3) encorajar o paciente a tossir e respirar profundamente.

As pacientes podem necessitar de sucção nasotraqueal se as atelectasias se repetirem. Isto é particularmente verdadeiro em pacientes com doença neuromuscular e tosse fraca.

Aterapia com um antibiótico de amplo espectro é iniciada e modificada apropriadamente se um patógeno específico for isolado de amostras de expectoração ou secreções brônquicas.

Atelectasia pós-operatória é tratada com oxigenação adequada e reexpansão dos segmentos pulmonares. O oxigênio suplementar deve ser titulado para atingir uma saturação arterial de oxigênio superior a 90%.

Severe hipoxemia associada a grave desconforto respiratório deve levar à intubação e suporte mecânico. A intubação não só proporciona oxigenação e suporte ventilatório, como também proporciona acesso para aspiração das vias aéreas e facilita a realização de broncoscopia, se necessário. A ventilação com pressão positiva e volumes correntes maiores podem ajudar a re-expandir segmentos pulmonares colapsados.

Pressão positiva contínua das vias aéreas administrada através de uma cânula nasal ou máscara facial também pode ser eficaz para melhorar a oxigenação e re-expandir o pulmão colapsado.

Os antibióticos de espectro rodoviário devem ser prescritos se houver evidência de infecção, como febre, suores noturnos ou leucocitose, pois a atelectasia secundária geralmente infecta independentemente da causa da obstrução. A obstrução de um brônquio maior pode causar uma severa hacking ou tosse. A terapia antitussiva reduz o reflexo da tosse e pode produzir mais obstrução. Assim, deve ser evitada.

A broncoscopia fibrosa é geralmente necessária para o diagnóstico, particularmente se for sugerida uma lesão endobrônquica. Este procedimento tem um papel limitado no manejo das atelectasias pós-operatórias. A broncoscopia fibroscópica não é mais eficaz que a fisioterapia torácica normal, respiração profunda, tosse e aspiração de pacientes entubados. Portanto, técnicas de terapia respiratória simples e padrão devem ser administradas a pacientes que ventilam espontaneamente ou pacientes em ventilação mecânica. A broncoscopia fibrosa deve ser reservada para aquelas situações em que a fisioterapia torácica é contra-indicada (por exemplo, trauma torácico, paciente imobilizado), mal tolerada ou mal sucedida.

O uso de analgesia perioperatória é um complemento essencial, permitindo aos pacientes respirar profundamente, tossir com força e participar de manobras de fisioterapia torácica. Em pacientes com doença pulmonar subjacente, o uso de analgesia peridural é uma medida muito eficaz no controle da dor, auxiliando assim na fisioterapia torácica agressiva.

N – aerossóis de acetilcisteína são geralmente administrados no esforço de promover a eliminação de secreções tenazes. No entanto, a sua eficácia não foi documentada. Além disso, a N-acetilcisteína pode causar broncoconstrição aguda. Alguns clínicos recomendam que seu uso seja limitado à instilação direta no momento da broncoscopia fibrosa.

Em um estudo de fibrose não cística em crianças que tiveram atelectasias de origem infecciosa, o tratamento com DNase levou à rápida melhora clínica observada em duas horas e melhora radiológica documentada em 24 horas. O DNase pode ser um tratamento eficaz para a atelectasia infecciosa em pacientes pediátricos com fibrose não cística. Tais dados não existem para pacientes adultos, mas a DNase pode ser usada como um ensaio de terapia também em adultos.

Manobras profiláticas para reduzir a incidência e magnitude das atelectasias pós-operatórias em pacientes de alto risco devem ser encorajadas. Estas técnicas são exercícios de respiração profunda, exercícios de tosse e espirometria de incentivo. Para o máximo benefício, medidas profiláticas devem ser ensinadas e instituídas antes da cirurgia e utilizadas regularmente, de hora em hora, após a cirurgia. A ambulação precoce dos pacientes após a cirurgia é tão eficaz quanto a fisioterapia.

Kato et al. relataram o uso do respirador RTX para atelectasia extensiva em pacientes idosos. Os pacientes foram colocados na posição de decúbito lateral. O respirador RTX foi relatado como uma ferramenta útil para limpar o escarro retido em pacientes idosos.