Avaliação do impacto da expressão do leite materno no período pós-parto precoce na duração da amamentação: um estudo de coorte prospectivo

Apesar da recomendação da OMS de amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses após o parto, a maioria das mães não segue este objectivo na China. Xangai está entre as cidades com a menor taxa de amamentação. Neste estudo, embora cerca de 98% das mães tenham iniciado o aleitamento materno, as taxas de aleitamento materno exclusivo aos 6 meses foram apenas de 51,8% e 6,8%, respectivamente, que ficaram muito abaixo da actual meta nacional (50% da taxa de aleitamento materno exclusivo para bebés de 0-6 meses na China de 2011 a 2020). Um estudo recente relatou uma situação semelhante de aleitamento materno num hospital terciário no Nordeste da Inglaterra: 94 % das mães iniciaram qualquer amamentação e 66 % iniciaram o aleitamento materno exclusivo. Em 26 semanas pós-parto, 47% das mães ainda estavam a amamentar, mas <1 % estavam exclusivamente a amamentar. Estes dados sugerem que existem factores subjacentes que devem ser compreendidos para manter o aleitamento materno após um início bem sucedido. Com a prevalência crescente do uso de bombas tira leite materno na prática da amamentação, a expressão do leite materno vale a pena notar como um factor modificável que pode influenciar o resultado da amamentação.

Neste estudo, 64,3% das mulheres usaram bombas tira leite materno e aproximadamente 22% das mulheres expressaram o leite materno exclusivamente para alimentar o bebé através do biberão às 6 semanas pós-parto. O nosso estudo indica que a expressão exclusiva no período pós-parto precoce foi associada a uma duração mais curta da amamentação. Existem algumas explicações para o impacto negativo da expressão exclusiva na duração da amamentação.

Primeiro, os bebés são muito mais eficazes a esvaziar o leite do peito da mãe do que qualquer bomba, embora não existam provas ou estudos que sugiram que a bombagem diminui a oferta de leite. A própria ligação do bebé com a mãe pode ajudar a desencadear o reflexo de rejeição do leite (RCE) quando está em contacto directo. Usando uma bomba de leite para expressar o leite, a mulher está essencialmente usando manipulação física para simular a amamentação, “desencadeando” assim os seios em “desilusão” por meio da RCE. Pela nossa experiência, na primeira fase do fornecimento de leite, as novas mães têm geralmente mais dificuldades em produzir leite suficiente para satisfazer a procura do bebé, utilizando um saca-leite manual ou exclusivo expressando menos de 10 sessões por 24 horas, em comparação com a alimentação directa ao peito.

Segundo, as mulheres que utilizam um saca-leite têm geralmente muita ansiedade ou conceitos errados sobre a sua oferta e qualidade de leite. As diques consideraram que as mulheres expressaram leite materno por causa da dúvida sobre a adequação do seu fornecimento de leite . No nosso estudo, houve uma maior percentagem de mulheres que escolheram a expressão exclusiva na amamentação parcial do que na amamentação exclusiva às 6 semanas pós-parto. Muitas mulheres que estavam a amamentar parcialmente queixavam-se de estarem preocupadas com a falta de oferta e sentiam-se frustradas no momento de amamentar. Algumas mulheres descreveram a sua razão para a interrupção da amamentação porque o seu leite materno expresso parecia tão fino e aguado no biberão que se preocupavam que o leite não fosse suficientemente nutritivo para o crescimento dos bebés. Tais equívocos podem levar a um suplemento de leite materno precoce e à cessação da amamentação. As mulheres que amamentaram os bebés apenas ao peito, no entanto, não partilharam este tipo de confusão ou conceitos errados. Um artigo recente de Flaherman (2014) também descreveu algumas experiências negativas de bombeamento entre mães preocupadas com o fornecimento de leite e concluiu que o bombeamento pode se apresentar como uma barreira ao sucesso da amamentação .

Terceiro, as mulheres expressam o leite materno para alimentar seus bebês através do biberão, ou biberão, é outro fator de risco para a duração da amamentação. Alguns estudos demonstraram que um bebé alimentado com o biberão, independentemente do tipo de leite, é privado dos benefícios da auto-regulação da ingestão associada à amamentação directa, o que pode aumentar o risco de obesidade infantil subsequente. Isto indica que os bebés alimentados a biberão podem ter uma maior procura de leite do que da mama da mãe, o que agrava a ansiedade da mãe em relação à insuficiência de leite e aumenta a possibilidade de suplementação precoce de alimentos complementares ou fórmula. Além disso, a amamentação directa ajuda a construir uma ligação psicossocial duradoura entre a mãe e o seu bebé. A amamentação de bebés a partir do biberão em vez dos seios da mãe implica menos contacto entre pele e pele e pode permitir às mulheres que expressaram leite materno exclusivamente mais determinadas a parar de amamentar quando regressam ao trabalho. Isto ajuda a explicar porquê a expressão exclusiva, mas não combinando a amamentação directa com a expressão, reduz significativamente a duração da amamentação.

Porquê as mulheres escolhem a expressão exclusiva como alternativa à alimentação directa dos bebés ao peito, embora a maioria deles tenha boas condições de mamilo e esteja em posição de cuidar dos seus bebés saudáveis durante a licença de maternidade? Segundo o nosso estudo, a razão mais comum para a expressão exclusiva foi a recusa do bebé em sugar (88,5%), em vez dos mamilos chatos/invertidos (23,1%). As mulheres que mamaram os bebês durante a internação tiveram maior probabilidade de continuar expressando leite nas semanas seguintes. Existe uma relação causal entre a recusa dos bebês em mamar e a prática de amamentação das mulheres durante a internação. A amamentação a biberão pode resultar em “confusão nos mamilos”, pois é um método de alimentação completamente diferente, independentemente das tentativas de tornar a amamentação a biberão mais parecida com a amamentação. A sucção não nutritiva e nutritiva ocorre ao longo de um processo de amamentação. Os bebés precisam de sugar de forma não nutritiva ao peito durante vários minutos até que a RCE ocorra, porque há pouco leite disponível antes da RCE . Com a mamada a biberão, os bebés recebem imediatamente o fluxo de leite quando uma tetina é inserida na boca. Em outras palavras, a mamada a biberão faz com que os bebês prefiram o fluxo de leite que produz mais leite com o menor esforço ao fluxo do mamilo . Portanto, se um bebé se habituar a sugar o leite do biberão no início, pode desenvolver uma relutância em sugar o peito. Como resultado, as mulheres são obrigadas a extrair leite materno para alimentar os bebés.

Uma alta prevalência de suplementação com leite materno (82%) leva a uma alta taxa de mamadas a biberão (90%) nos nossos hospitais. Muitos estudos constataram que a suplementação com fórmula intra-hospitalar afeta negativamente a duração e exclusividade da amamentação. A Iniciativa Hospital Amigo do Bebé encoraja, portanto, a eliminação do uso de fórmulas durante a hospitalização de recém-nascidos saudáveis em aleitamento materno. No entanto, a prevalência da suplementação com fórmulas intra-hospitalares ainda é elevada, variando entre 23 e 78% relatada por muitos estudos em países desenvolvidos . A maioria das fórmulas para lactentes foi introduzida por razões não médicas. Portanto, devem ser feitos esforços contínuos para reduzir a suplementação artificial desnecessária e não medicamente indicada de recém-nascidos saudáveis para promover o aleitamento materno e manter um controle sobre o uso de mamadeiras. Quando a fórmula é medicamente necessária, deve ser administrada em uma pequena xícara, seringa, tubo ou colher, ao invés de em um biberão.

Nosso estudo mostrou que aquelas mulheres que já haviam usado a bomba de leite durante a hospitalização tinham mais chances de continuar a expressar leite em um estágio posterior. Assim, as novas mães devem ser aconselhadas a limitar o uso da bomba de leite durante a fase de estabelecimento da amamentação, de modo a reduzir a possibilidade de expressão exclusiva. Contudo, é uma recomendação comum de muitas enfermeiras e consultores de lactação, embora não baseada em evidências, que expressar ambos os seios após a amamentação é útil para aliviar o ingurgitamento e aumentar a baixa oferta de leite durante o início da amamentação. Um estudo de Chapman et al. concluiu que o uso da bomba de leite não melhorou a transferência de leite durante as primeiras 72 h pós-parto e pode afectar negativamente a duração da amamentação entre as mulheres primíparas que deram à luz por cesariana. Existem outros estudos que mostraram que, durante o período inicial do pós-parto antes do início da produção copiosa de leite, os volumes de leite eram pequenos e a expressão das mãos poderia ser ainda mais eficaz e confortável do que a expressão por bombas de leite. Infelizmente, a expressão das mãos do leite tem sido uma habilidade subutilizada em nosso hospital. Os enfermeiros e os consultores de lactação deveriam reconhecer os benefícios da expressão das mãos, encorajar e ensinar a habilidade da expressão das mãos às novas mães para a iniciação à amamentação.

Análise de sobrevivência indicou que as mulheres que estavam exclusivamente a amamentar às 6 semanas pós-parto tinham a duração mais curta da amamentação. Os nossos registos de acompanhamento mostraram que estas mulheres descreveram a sua experiência no bombeamento do leite materno como uma tarefa dura, cansativa e demorada. Algumas mulheres que utilizavam bombas manuais sofriam de graves dores nas articulações do pulso. As mulheres com um fornecimento de leite demasiado abundante sofriam de seios cheios e ingurgitados, ductos obstruídos e mastite mais frequentemente do que as outras mulheres que amamentam. Estas dificuldades e desafios comprometeram o entusiasmo destas mulheres na expressão exclusiva e, por sua vez, desistiram de amamentar. Flaherman sugere que, se uma mãe decide expressar o leite materno para alimentar o seu bebé, os clínicos devem avaliar a experiência da mãe pouco depois de ela iniciar o aleitamento materno, uma vez que pode ser necessário um tratamento e aconselhamento adicionais. No nosso estudo, a licença de maternidade curta foi um factor de risco mais significativo do que a expressão exclusiva na manutenção do aleitamento materno a longo prazo. Se as mulheres gozavam de uma licença de maternidade longa (>6 meses), o padrão de expressão não teve impacto negativo na duração da amamentação. Muitas mulheres decidiram parar de amamentar antes de voltar ao trabalho, embora tivessem usado a bomba de leite materno para expressar o leite materno em casa no início do período pós-parto. A maioria das mulheres de expressão exclusiva abandonou a amamentação no final da licença de maternidade porque tinha de enfrentar uma série de desafios, tais como longas distâncias entre a casa e o local de trabalho, atitudes sociais negativas do empregador, falta de tempo e de espaço privado para a expressão do leite no local de trabalho. Mesmo algumas mulheres continuaram a amamentar expressando leite no local de trabalho, queixaram-se de uma rápida queda na oferta de leite. As mães trabalhadoras necessitam de um forte apoio social, incluindo medidas legislativas, que lhes permitam continuar a amamentar. Os resultados indicam que uma licença de maternidade curta representa um grande obstáculo para as mulheres continuarem a amamentar durante a duração recomendada. Felizmente, a licença de maternidade na China foi prolongada de 90 para 98 dias (14 semanas) desde Abril de 2012, o que pode ajudar a prolongar a duração da amamentação num futuro próximo.

Existem várias limitações ao presente estudo. Antes de mais nada, o viés de selecção. Este estudo foi restrito às mulheres cujos bebês não necessitaram de cuidados intensivos neonatais, aquelas que pretendiam amamentar e concordaram em participar do estudo. Em segundo lugar, o acompanhamento telefónico a cada 2 meses pode ser menos eficaz na captação de informação devido a um potencial enviesamento de recolha de informação sobre o momento exacto da cessação do aleitamento materno. Terceiro, existem vários métodos de expressão do leite (mão versus bomba) e vários tipos de bombas de leite (bombas manuais versus bombas eléctricas, técnica simultânea versus sequencial, e dupla versus simples, etc.). O nosso estudo não incluiu a expressão das mãos, porque apenas algumas mulheres expressaram o leite à mão durante a amamentação. O impacto dos diferentes tipos de bombas de leite não foi estratificado no nosso estudo. Além disso, os padrões de expressão do leite materno foram muito complicados. A frequência e a finalidade da bombagem varia de mulher para mulher. Seria um enorme desafio avaliar a influência de diferentes cessações de expressão ou funções auxiliares da expressão do leite materno sobre o aleitamento materno. O objectivo da expressão do leite materno pode reflectir alguns factores psicossociais, como a intenção de amamentação, confiança, auto-eficácia na amamentação, atitude corporal e motivação para amamentar, que estão associados aos resultados do aleitamento materno. Estes factores não foram tomados em consideração no presente estudo. Além disso, Labbok e Krasovec propuseram os diferentes níveis de aleitamento materno parcial como altos, médios e baixos nos seus trabalhos anteriores. Estes autores também recomendaram ter o aleitamento materno simbólico (aleitamento materno com pouco ou nenhum impacto nutricional) como uma categoria separada. Não distinguimos estes níveis de amamentação parcial neste estudo. Como resultado, os diferentes níveis de uso da fórmula não foram ajustados no estudo.

Apesar destas limitações, o nosso estudo lançou uma nova luz sobre o impacto da expressão exclusiva durante o período pós-parto precoce sobre a duração da amamentação. Os profissionais de saúde e consultores de lactação devem dar conselhos mais eficazes sobre a expressão do leite materno às novas mães, de forma a evitar barreiras para o sucesso da amamentação. Se as mulheres optarem pela expressão exclusiva para amamentar os bebés, também deve ser fornecida educação e aconselhamento adequados sobre o bombeamento do leite materno para gerir vários problemas na sua prática de expressão exclusiva e ajudá-las a alcançar uma duração mais longa da amamentação.