Birth weight patterns by gestational age in Brazil

Birth weight patterns by gestational age in Brazil

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIFaculdade de Medicina/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIDepartamento de Estatística/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasil
IVNúcleo Transdisciplinar de Investigação em Saúde da Criança, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondence to

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Apresentamos um retrato atualizado do peso de nascimento por idade gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações de uma população misturada por etnias. Ele compreende os primeiros gráficos abrangentes com dados brasileiros. Esta contribuição pretende auxiliar os clínicos na classificação do crescimento fetal, fornecer uma referência para investigações de preditores e mostrar as consequências de padrões pequenos e grandes para o parto em idade gestacional. A maioria dos dados de referência para avaliar o peso ao nascer para a idade gestacional lida com o tamanho insuficiente da amostra, especialmente em idade gestacional baixa. Estudos baseados na população com amostras consideravelmente grandes referem-se a dados recolhidos há mais de 15 anos.
METHODS: Foi realizado um estudo baseado na população sobre nascimentos em todos os estados brasileiros de 2003 a 2005. Os resultados foram baseados em 7.993.166 monitores. Construímos a 3ª, 5ª, 10ª, 25ª, 50ª, 90ª, 95ª e 97ª curvas de percentis suavizados e tabelas específicas de gênero de 22 a 43 semanas completas.
RESULTADOS: As tabelas resultantes e a representação gráfica fornecem uma referência específica de gênero para acessar a distribuição de pesos de nascimento de acordo com a idade gestacional da população brasileira.
CONCLUSÕES: Esta é a primeira referência populacional construída com base em dados de um país em desenvolvimento. Estes gráficos poderiam fornecer uma ferramenta importante para melhorar a avaliação clínica do crescimento em recém-nascidos.

palavras-chave: peso ao nascer, recém-nascido, idade gestacional, crescimento fetal, pré-termo, pós-termo.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apresentamos um retrato atualizado de peso-por-idade-gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações em uma população etnicamente misturada. Estas constituem as primeiras tabelas com dados brasileiros. Esta contribuição pretende dar assistência aos clínicos na classificação do crescimento fetal, e prover uma referência para pesquisas de prognósticos e consequências em partos com padrões pequenos e grandes para a idade gestacional. A maior parte dos dados de referência para estimar peso-por-idade-gestacional sofre de tamanho de amostra insuficiente, especialmente em baixa idade gestacional. Os estudos populacionais com uma amostra de tamanho considerável se referem a dados coletados há mais de 15 anos.
MÉTODOS: Nós realizamos um estudo populacional baseado em nascimentos em todos os estados brasileiros de 2003 a 2005. Os resultados foram baseados em 7.993.166 nascimentos de gravidez única. Nós construímos curvas suavizadas e tabelas gênero-específicas de 22 a 43 semanas completas para os percentiles 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97°.
RESULTADOS: As tabelas e representações gráficas resultantes proveem uma referência gênero-específica para acessar a distribuição de peso ao nascimento de acordo com a idade gestacional na população brasileira.
CONCLUSÕES: Esta é a primeira referência populacional construída com dados de um país em desenvolvimento. Estas tabelas podem prover uma importante ferramenta para melhorara avaliação clínica do crescimento em recém-natos.

Palavras-chave: peso ao nascimento, recém-nascido, idade gestacional, crescimento fetal, pré-termo, pós-termo.

INTRODUCTION

After Lubchenco’s article (Lubchenco et al. 1963) in the sixties, a number of reference data for assessing birth weight for gestational age have been proposed in the literature (Kramer et al. 2001, Zhang and Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al.2000). Most of them refer to developed countries and none of the underdeveloped or developing country studies are population-based. Despite the obvious importance of these contributions, some deal with methodological troubles (Kramer et al. 2001), e.g. non-population-based studies, unisex references and small sample sizes, which is especially critical for low gestational age. Na verdade, alguns desses problemas derivam de desafios intrínsecos na construção de gráficos de peso ao nascer para a idade gestacional, por exemplo, a exigência de estudos baseados na população e a necessidade de amostras de tamanho razoável, mesmo para eventos não freqüentes, como pré-termo extremo. Além disso, deve-se ter em conta que algumas dificuldades resultam directamente dos documentos de registo de nascimento, que não podem ser controladas.

Neste trabalho, realizámos um estudo que resultou numa referência específica de peso à nascença para a idade gestacional. Ele foi baseado em um conjunto de dados incluindo todos os recém-nascidos em todos os estados brasileiros entre 2003 e 2005. Estes são os primeiros gráficos abrangentes com dados brasileiros. Atualmente, a maioria das avaliações clínicas no Brasil é baseada em dados internacionais. São apresentadas representações gráficas e tabelas para os percentis 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97°. O Brasil tem uma grande população e uma taxa de natalidade bastante alta, o que permite que os resultados sejam baseados em um grande tamanho de amostra. Isto é particularmente relevante para idades gestacionais baixas e no cálculo dos percentis extremos (3º, 5º, 95º e 97º). Estes percentis são frequentemente utilizados como cortes para definir se os recém-nascidos são pequenos ou grandes para a idade gestacional. Embora formado por um número consideravelmente grande de observações, nosso conjunto de dados abrange apenas 3 anos, evitando possíveis efeitos indesejáveis devido a mudanças nos padrões de peso ao nascer no período considerado (Bonellie e Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).

METHODS

Para este estudo, utilizamos dados de nascimentos em todos os estados brasileiros de 2003 a 2005 fornecidos pelas certidões de nascimento vivo fornecidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A emissão de certidões de nascimentos vivos é obrigatória no Brasil, e os nascimentos não registrados são quase inexistentes e, portanto, podem ser desconsiderados. Nossos resultados foram baseados em 7.993.166 nascimentos de uma tonelada (4.093.316 nascimentos masculinos e 3.899.832 nascimentos femininos) após exclusões. Neonatos de gestações múltiplas (n = 169.373) e com anomalias congênitas maiores (n = 53.891) foram excluídos do conjunto de dados. Registros com anomalias congênitas maiores não registradas (817.867), idade gestacional (79.137), peso ao nascer (52.967) e gestações múltiplas (15.467) também foram eliminados. Também foram eliminadas algumas (menos de 0,1%) medidas obviamente errôneas. Além destas variáveis, o conjunto de dados também forneceu informações sobre etnia e paridade. Decidimos não utilizar esta informação uma vez que a natureza fisiopatológica das diferenças étnicas no crescimento fetal ainda não é clara (Kierans et al. 2008). Nos documentos brasileiros de registro de nascimento, as semanas gestacionais são apresentadas em intervalos: menos de 22, 22 a 27, 28 a 31, 32 a 36, 37 a 41, e mais de 41 semanas.

Idade gestacional refere-se ao intervalo, em semanas completas, entre o primeiro dia do último período menstrual da mãe (DUM) e o dia do parto. Também pode ser qualquer estimativa deste intervalo baseada em ultra-som, exame físico ou outro método. O manual de registro de nascimento brasileiro recomenda o uso da LMP. Outros métodos, como a estimativa ultra-sonográfica e medidas obstétricas, também podem ter sido utilizados em alguns casos.

O Sistema Brasileiro de Informação sobre Nascimentos Vivos (SINASC), implementado em 1990, cobre 90% de todos os nascimentos no Brasil. Este sistema de registro de nascimento inclui todos os bebês nascidos vivos, independentemente da idade gestacional. Os bebês com idade gestacional muito baixa não são considerados natimortos. Vale ressaltar que bebês com idade gestacional extremamente baixa têm uma taxa de sobrevivência em torno de 50%, refletindo uma rede consideravelmente grande de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal para atender recém-nascidos extremamente prematuros no Brasil.

Construímos curvas e tabelas separadas para recém-nascidos formais e femininos para os percentis 3ª, 5ª, 10ª, 25ª, 50ª, 90ª, 95ª e 97ª, de 22 a 42 semanas completas, com base em curvas estimadas suavizadas. As curvas e tabelas foram alisadas por um método de interpolação cúbica por forma preservadora da forma (Fritsch e Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) usando o programa MATLAB (Mathworks, Natick, MA).

As diferenças percentuais relativas entre os gráficos publicados anteriormente e o presente trabalho são computadas para os percentis 10º, 50º e 90º, usando os dados brasileiros como referência. As diferenças percentuais relativas foram calculadas como:

Aqui, Brasilperc representa os percentis brasileiros, enquanto Outrosperc são os percentis publicados em (Kramer et al. 2001, Zhang e Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) e (Bonellie et al. 2008).

O conselho de pesquisa ética institucional considerou que este estudo está isento de aprovação, uma vez que os dados estão disponíveis publicamente no site do governo brasileiro.

RESULTADOS

Na Tabela I pode-se encontrar os percentis 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° para a idade gestacional de recém-nascidos do sexo masculino e feminino, respectivamente. A Figura 1 mostra a representação gráfica desses percentis.

Na Tabela II apresentamos uma visão comparativa de alguns aspectos do desenho, do presente trabalho e de outros diferentes estudos. Vale ressaltar que a maioria dos gráficos anteriores foi baseada em dados de países desenvolvidos e que os gráficos brasileiros foram construídos com quase 8 milhões de recém-nascidos, mais do dobro do tamanho da amostra dos maiores estudos iniciais.

Na Tabela III pode-se encontrar uma tabulação comparativa das diferenças percentuais relativas para os percentis 10º, 50º e 90º, para homens, entre quatro gráficos anteriores publicados (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) e o presente trabalho, utilizado como referência. As quantidades negativas e positivas na Tabela III refletem que os percentis brasileiros foram, respectivamente, menores ou maiores, em comparação com as outras quatro referências. Os números negativos indicam que os percentis estão superestimados em relação aos brasileiros, enquanto valores positivos significam subestimação em relação aos percentis do presente estudo. Note-se que todos os valores são percentuais. Por exemplo, o percentil 90 masculino da Tabela III por 40 semanas estaria superestimado em 4,1% se (Bonellie et al. 2008) a referência fosse utilizada.

Seguir a forma como as referências são publicadas pelos diferentes autores, para Bonellie utilizamos a média entre nulliparous e multiparous para fins de comparação. Embora (Alexander et al. 1996) forneçam os valores do 10º percentil tanto para homens quanto para mulheres, os dados não são específicos de gênero para a maioria dos percentis e, portanto, os mesmos valores foram utilizados na Tabela III.

DISCUSSÃO

Peso de nascimento para as cartas de idade gestacional é uma ferramenta essencial para fornecer informações relevantes aos clínicos sobre quais recém-nascidos podem estar em maior risco de morbidade neonatal e subsequente mortalidade ou atraso no desenvolvimento. Neste trabalho apresentamos os primeiros gráficos abrangentes com dados brasileiros.

Tabela II permite uma visão comparativa do estudo brasileiro apresentado neste trabalho e de alguns dos gráficos publicados. Pode-se notar que os únicos estudos populacionais publicados com amostras consideravelmente grandes referem-se a dados coletados há mais de 15 anos.

Do ponto de vista dos padrões étnicos, a população brasileira é um verdadeiro caldeirão de culturas. Assim, o presente estudo constitui um retrato do peso ao nascer para a idade gestacional de uma população mista com base em quase 8 milhões de observações.

Tabela III deve ser vista com cautela, pois os estudos sobre as diversidades étnicas e socioeconômicas abarcam diferenças metodológicas substanciais entre si. Entretanto, é interessante notar que o gráfico brasileiro produziu percentis mais baixos (valores negativos na Tabela III) para a maioria das semanas gestacionais se comparados com (Alexander et al. 1996). Além disso, o percentil 50 é geralmente maior para os dados brasileiros em idades gestacionais muito baixas (até a 26ª semana) e menor a termo. Isto pode ser uma indicação de taxas de sobrevivência mais baixas em gestações mais baixas no Brasil. Em geral, apesar das discrepâncias metodológicas e do consequente desvio esperado nos valores dos percentis, o gráfico brasileiro é bastante consistente com estudos anteriores. As maiores divergências apareceram em relação aos gráficos (Alshimmiri et al. 2004), que talvez sejam explicadas pelo tamanho bastante pequeno da amostra. Deve-se notar que as diferenças entre esses estudos talvez em parte atribuídas a diferenças nos procedimentos estatísticos aplicados em diferentes trabalhos.

As abordagens transversais estão preocupadas com a má estimativa da idade gestacional para uma proporção de recém-nascidos (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al.2001, Oja et al. 1991, Hutcheon e Platt 2008). Esta classificação errada pode produzir curvas que não são suaves ou biologicamente plausíveis. Efeitos indesejáveis como saliências em percentis extremos, especialmente em torno das semanas 28 a 30, foram relatados (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Não observamos essas distorções em nossas curvas talvez por causa do enorme tamanho da amostra.

Esperamos que os gráficos apresentados sejam úteis para os clínicos na classificação do crescimento fetal. Eles também podem contribuir como referência para investigações de preditores e para mostrar as conseqüências de padrões pequenos e grandes para o parto em idade gestacional. Finalmente, algumas limitações devem ser reconhecidas. O nosso estudo é transversal, pois todas as referências de idade gestacional baseadas na população. Possível viés devido à falta de dados causados pela ausência dos pesos dos fetos ainda no útero (Hutcheon e Platt 2008) é também comum a todos os gráficos, incluindo o nosso. Finalmente, a determinação precisa da idade gestacional em estudos populacionais é um desafio aberto para todos os gráficos e a adequação prática de diferentes medidas é um problema de investigação agitado (Wingate et al. 2007).

ACENTECIMENTOS

Este trabalho tem sido parcialmente apoiado por subsídios do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), e Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

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