Blood Uréia Nitrogênio e Creatinina Sérica

Klein e colegas1 analisaram retrospectivamente os resultados derivados do estudo prospectivo e randomizado de um Ensaio Prospectivo de Milrinona Intravenosa para Exacerbações de Insuficiência Cardíaca Crônica (OPTIME-CHF) e contribuíram com um artigo interessante para este número inaugural da Circulação: Insuficiência Cardíaca. Sua análise fornece mais evidências de que o nível de função renal em pacientes com piora da insuficiência cardíaca e função sistólica comprometida é um importante preditor de re-hospitalização para eventos cardiovasculares e morte nos 60 dias seguintes à alta hospitalar. A função renal foi avaliada na admissão. A alteração durante a internação foi registrada para nitrogênio uréico no sangue (BUN) e taxa de filtração glomerular estimada (TFG). A taxa de filtração glomerular estimada foi calculada com a equação de 4 variáveis da Modificação da Dieta no estudo da Doença Renal, que depende da creatinina sérica, idade e sexo.2 De interesse, a taxa de filtração glomerular estimada na admissão e alteração na taxa de filtração glomerular durante a internação (independente do valor da admissão) foi um melhor preditor estatisticamente melhor do que a taxa de mortalidade por 60 dias e dias de re-hospitalização do que a taxa de filtração glomerular estimada. Como o BUN é afetado pela ingestão de proteínas, catabolismo e reabsorção tubular de uréia, não é um índice de função renal tão confiável quanto a taxa de filtração glomerular. Assim, esta observação de Klein et al1 é de particular interesse e merece explicação.

A creatinina do soro é filtrada livremente no glomérulo, não reabsorvida, mas submetida à secreção tubular. Assim, o clearance de creatinina excede o clearance de inulina, o padrão ouro para a taxa de filtração glomerular. Em contraste, a uréia é filtrada livremente, não secretada, mas reabsorvida pelos túbulos renais. Esta reabsorção de uréia é dependente do fluxo para que mais uréia seja reabsorvida com menores taxas de fluxo urinário (Figura 1).3 Mais importante, a reabsorção de uréia no duto coletor é mediada pelo efeito da arginina vasopressina (AVP) no transportador de uréia no duto coletor.4

Com insuficiência cardíaca de baixo débito, a ativação do eixo neuro-humoral mantém a perfusão arterial, incluindo a liberação não osmótica da AVP. Esta liberação não osmótica de AVP é mediada por barorreceptores arteriais.5 No estudo OPTIME-CHF neste número1, no qual o BUN sérico foi analisado por quartis, tanto a pressão arterial sistólica (110 versus 126 mm Hg) quanto a diastólica (64 versus 76 mm Hg) foram menores no quarto quartil do que no primeiro quartil. Assim, o quarto quartil de BUN mais alto teria maior liberação de AVP não osmótica mediada por baroreceptor. Além disso, estas propostas de maiores concentrações plasmáticas de AVP deveriam aumentar a reabsorção de uréia no duto coletor, aumentando assim o BUN. Neste sentido, as concentrações plasmáticas de vasopressina e os canais de água da aquaforina-2 dependentes de vasopressina têm mostrado aumentar progressivamente à medida que a insuficiência cardíaca piora de acordo com o índice cardíaco e a classificação da New York Heart Association.6 Além disso, os antagonistas dos receptores V2-vasopressina têm mostrado aumentar a excreção de água livre de solução em pacientes com insuficiência cardíaca7,8 e em animais experimentais com insuficiência cardíaca9. No entanto, a hiponatremia em pacientes com insuficiência cardíaca é determinada não apenas pelo AVP plasmático não osmótico, mas também pela ingestão de água. A sede está aumentada em pacientes com insuficiência cardíaca, e a hiponatremia tem se mostrado como um fator de risco para o aumento do risco de morte em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.10

A resposta neuro-humoral ao subenchimento arterial secundário à diminuição do débito cardíaco envolve não apenas a AVP, mas também a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) e do sistema nervoso simpático (Figura 2).11,12 Os efeitos renais do aumento da angiotensina e da estimulação adrenérgica exercem tanto efeitos vasculares quanto tubulares sobre o rim. Especificamente, a angiotensina e a estimulação adrenérgica causam vasoconstrição renal e reduzem a taxa de filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal, mas também aumentam a reabsorção de sódio tubular proximal e água. Como consequência, a diminuição do débito de fluido distal irá retardar o fluxo tubular no ducto coletor e aumentar a reabsorção de uréia dependente do fluxo (Figura 1). Assim, embora os componentes humorais do eixo neuro-humoral aumentado não sejam rotineiramente medidos clinicamente em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento do BUN pode servir como um índice de ativação neuro-humoral acima de qualquer queda na TFG. O aumento da taxa de mortalidade de 60 dias à medida que os quartis de BUN sobem é compatível com esta interpretação. Nesse sentido, maiores concentrações plasmáticas de renina13 e norepinefrina14 estão associadas ao aumento do risco de morte na insuficiência cardíaca, como ocorreu com os maiores valores de BUN de admissão e alterações nos valores de BUN durante a internação.

O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) diminuiu significativamente com o aumento do BUN de admissão no estudo OPTIME-CHF. Em ambientes de aumento da angiotensina circulante, como ocorre na insuficiência cardíaca, a ECA pode bloquear a ação seletiva da angiotensina para contrair a arteriole eferente do glomérulo e, assim, diminuir a pressão hidrostática glomerular e diminuir a TFG, a menos que ocorra um aumento suficiente do débito cardíaco para compensar.15 Um paradoxo ocorre, entretanto, porque esses pacientes com os maiores valores de BUN podem precisar mais do efeito cardioprotetor dos inibidores da ECA. Este efeito cardioprotetor dos inibidores da ECA tem demonstrado ocorrer em um espectro de valores de BUN.16 Entretanto, no estudo OPTIME-CHF, o maior BUN de admissão e menor TFG no quarto quartil não pôde ser explicado pelo maior uso de inibidores da ECA, e aparentemente o uso não mudou durante a internação.

A observação de que durante a internação o aumento do BUN nos 4 quartis, independente do BUN de admissão, também correlacionado com o aumento da taxa de mortalidade por 60 dias é um pouco mais difícil de interpretar. Embora mudanças na dose diurética e no peso corporal não tenham sido relatadas no estudo OPTIME-CHF, o tratamento da congestão pulmonar com diuréticos pode melhorar a respiração mas, ao mesmo tempo, diminuir o índice cardíaco e aumentar o BUN (Figura 3). É importante notar também que os diuréticos de alça atuam no membro ascendente espesso da alça de Henle, onde se localiza a mácula densa. Portanto, independentemente de qualquer efeito sobre o equilíbrio de sódio e água, os diuréticos de alça bloqueiam a reabsorção de cloreto de sódio na mácula densa e assim estimulam a RAAS.17 Embora a ativação da RAAS contribua para manter a pressão arterial na presença de baixo débito cardíaco, a angiotensina16,18 e a aldosterona19 têm efeitos negativos sobre a remodelação cardíaca.

Outra observação interessante no estudo OPTIME-CHF é o aumento significativo da pressão venosa jugular à medida que os valores de BUN quartil aumentam. O aumento associado da pressão venosa renal aumentaria a pressão intersticial renal e ativaria a RAAS.20 Além disso, sabe-se que o aumento da pré-carga cardíaca e a dilatação cardíaca são fatores de risco importantes para o aumento da taxa de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca.21 Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, a remoção de líquidos por diuréticos ou ultrafiltração pode não apenas melhorar a congestão pulmonar, mas também melhorar a função cardíaca (Figura 4). Esta ocorrência pode estar relacionada a uma diminuição do estresse da parede ventricular e a uma menor insuficiência mitral funcional. Existem potenciais vantagens teóricas, mas ainda não comprovadas, da ultrafiltração em relação aos diuréticos de laço para remoção de fluido em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.22 A mobilização intersticial de fluido no compartimento intravascular tem sido estimada em 14 a 15 ml/min em pacientes com sobrecarga de fluido.23 Assim, em pacientes com insuficiência cardíaca, se a remoção criteriosa de fluido com ultrafiltração não exceder esta taxa, a RAAS pode não ser mais estimulada e, se a função cardíaca melhorar, a ativação pode realmente diminuir. Além disso, para o mesmo volume de líquido, mais cloreto de sódio é removido pela ultrafiltração isotônica do que pela diurese hipotônica que ocorre com os diuréticos de loop. Além disso, a ultrafiltração evita as perdas de potássio e magnésio que ocorrem com os diuréticos de laço, mas obviamente a ultrafiltração é mais invasiva. Como está bem estabelecido, o cloreto de sódio, e não a remoção de água, é o principal determinante da mudança no volume do fluido extracelular. Como se estima que 50% dos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada tenham alta com pouca ou nenhuma alteração no peso corporal,24 a remoção do fluido nesses pacientes deve ser um pouco inconsistente. Entretanto, a melhora clínica com repouso no leito sozinho pode melhorar esses pacientes com insuficiência cardíaca na ausência de remoção de fluido, mas a descompensação pode se repetir após a alta e a restauração da atividade normal. Assim, há muito a aprender sobre a remoção de líquidos e a síndrome cardiorrenal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e função sistólica comprometida, particularmente porque o aumento do BUN durante a internação tem se mostrado correlacionado com o aumento da taxa de mortalidade de 60 dias.

As opiniões expressas neste artigo não são necessariamente as dos editores ou da American Heart Association.

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