Brain Edema

Cerebral Edema

Edema cerebral (EC) tem sido reconhecido como uma complicação do diabetes melito em crianças desde 1936. É essencialmente um diagnóstico clínico, baseado na deterioração do estado mental durante a reanimação para DKA. Sinais e sintomas que devem levar em consideração a EC incluem lentidão inadequada da frequência cardíaca, hipertensão, dor de cabeça grave, recorrência de vômitos, irritabilidade, letargia ou outras alterações do estado mental.60 Alguns pacientes progridem para coma, parada respiratória e hérnia cerebral. A maioria dos episódios de EC ocorre várias horas após o início do tratamento de DKA; entretanto, 5% a 20% dos casos ocorrem no momento da apresentação, antes do início da terapia. O edema cerebral continua sendo a principal causa de morte e morbidade em crianças com diabetes mellitus tipo 1. A frequência da EC associada à AED permanece inalterada apesar dos esforços clínicos em contrário.32

Mortalidade relatada da EC varia muito e depende em parte dos critérios utilizados para definir a EC. Taxas tão altas quanto 50% a 90% têm sido relatadas, mas estudos mais recentes56,61 relatam taxas mais baixas de 21% a 24%. Em geral, a incidência de EC é de aproximadamente 0,7% a 0,9% nas apresentações de DKA. Em outras palavras, aproximadamente 1 em cada 400 crianças com AQD morrem como resultado de EC. A morbilidade é significativa; em particular, sequelas neurológicas debilitantes ocorrem em 21% a 26% das crianças com EC relacionada com AQD.56, 61 Embora a EC franca seja pouco comum, existem dados substanciais que sugerem que a EC subclínica ou assintomática ocorre em muitas crianças com AQD, talvez mesmo na sua maioria. Dados limitados sugerem que a lesão cerebral sutil também pode estar associada à AED, mesmo na ausência de EC clinicamente aparente.62

A fisiopatologia da EC permanece enigmática. Várias teorias causais têm sido propostas para a ocorrência de EC durante a AQD. Acredita-se que substâncias idiogênicas, osmoticamente ativas, que regulam o volume celular, desempenham um papel na causa da EC relacionada à AQD. Acredita-se que a taurina (ácido 2-aminoetano sulfônico), em particular, é a mediadora de um papel crítico na neuroosmoregulação durante a AQD.63 Alternativamente, a hipoperfusão cerebral (causada pelo esgotamento do volume) antes do tratamento da AQD e os efeitos da reperfusão durante a terapia de AQD têm sido hipotéticos para resultar em EC e lesão cerebral.64,65 Efeitos diretos dos corpos cetônicos e citocinas inflamatórias sobre a função da barreira hematoencefálica também têm sido hipotéticos para desempenhar um papel.66,67 Até o momento, entretanto, a fisiopatologia precisa da EC permanece sem solução e múltiplos fatores podem estar envolvidos.

Estudos epidemiológicos de fatores de risco para EC mostram que crianças com maiores concentrações iniciais de nitrogênio uréico no sangue, menores concentrações iniciais de PCO2 e maior acidose no momento da apresentação de DKA parecem estar em maior risco para EC.56,65,68,69 Um aumento abrupto na concentração sérica de sódio medida durante o tratamento com DKA também tem sido associado ao aumento do risco de EC, assim como o tratamento com bicarbonato.56 A administração precoce de insulina (na primeira hora) também foi associada ao aumento do risco de EC em um estudo.68 Estudos avaliando o impacto das variações nos protocolos de administração de fluidos sobre o risco de EC produziram resultados conflitantes. Ainda não há associação clara entre qualquer aspecto do tratamento com fluidos e aumento do risco de EC.

Após o diagnóstico de EC, o tratamento é urgente e não deve ser retardado enquanto se aguarda por estudos de imagem ou outros testes. O manitol intravenoso (0,25-1 g/kg) deve ser administrado imediatamente. Relatos recentes sugerem o uso de 3% de soro fisiológico em bolus ou como infusão contínua para o tratamento da EC, mas os dados que demonstram efeitos benéficos limitam-se aos relatos de casos.70,71 A monitorização contínua da unidade de terapia intensiva é essencial. O suporte pulmonar por meio de intubação endotraqueal provavelmente será necessário devido a alterações graves no estado mental, comprometimento dos reflexos das vias aéreas e alteração do drive respiratório. A hiperventilação terapêutica em pacientes intubados, entretanto, tem sido associada a piores resultados.72 Portanto, a diminuição do Pco2 abaixo da própria compensação do paciente para acidose metabólica deve ser evitada em crianças com AQD, exceto quando absolutamente necessário para tratar a hérnia cerebral iminente. Uma abordagem razoável seria manter inicialmente o nível atual de Pco2 do paciente e depois permitir que o Pco2 aumente gradualmente conforme a acidose se corrige. Se o impulso respiratório do paciente permanecer intacto, a utilização de modos de suporte em vez de modos de ventilação obrigatórios, permite ao paciente determinar a taxa e a profundidade da respiração. A imagem do sistema nervoso central em pacientes com suspeita de EC é recomendada para excluir outras etiologias de estado mental alterado, como tromboses do sistema nervoso central ou infarto.