Brodie’s Abscess in a Patient Presenting with Sickle Cell Vasoocclusive Crisis
Abstract
Primeiro descrito por Sir Nicholas Brodie em 1832, o abscesso de Brodie é uma infecção localizada subaguda ou crônica do osso, tipicamente observada nas metáfases dos ossos longos em crianças e adolescentes. O diagnóstico pode revelar-se enigmático devido à ausência de sinais e sintomas clínicos de doença sistémica. Relatamos um caso muito interessante de disfarce do abscesso de Brodie como crise vasooclusiva de células falciformes em uma mulher de 20 anos com doença falciforme e revisamos a literatura.
1. Introdução
O abscesso de Brodie é uma forma rara de osteomielite. Envolve uma infecção subaguda ou crônica do osso com desenvolvimento de um abscesso localizado, geralmente dentro da metáfise dos ossos longos. A tíbia é o osso mais comumente envolvido e o estafilococo aureus é o organismo mais comum identificado. O diagnóstico é geralmente feito com a ajuda de imagens radiológicas, uma vez que os sinais ou sintomas de doença sistêmica estão freqüentemente ausentes. Relatamos um caso de abscesso de Brodie em paciente com dor óssea que foi inicialmente atribuída a crise vasooclusiva falciforme.
2. Relato de caso
Uma paciente de 20 anos de idade com doença falciforme de hemoglobina-SS, osteonecrose do quadril direito com dor crônica no quadril direito e asma apresentou queixa de dor em ambas as coxas por 5 dias. A dor começou após a patinação no gelo, mas ela negou qualquer trauma direto nos membros. Na apresentação, ela estava febril e taquicárdica, com contagem de leucócitos de 25,3 × 109/L e hemoglobina de 7,0 g/dL. Não houve sensibilidade à palpação dos quadris bilateralmente e não houve sensibilidade à palpação das articulações, mas foi observado um inchaço mal definido na coxa anterior direita, que a paciente relatou ser crônica.
Foi feito um diagnóstico inicial de crise dolorosa vasooclusiva com síndrome de resposta inflamatória sistêmica, e realizado o tratamento da sepse. Ela foi iniciada com analgésicos e fluidos intravenosos e também recebeu uma transfusão de sangue simples. No dia do hospital (HD) 2, notou-se que ela tinha febre persistente e leucocitose e assim foi iniciado empiricamente com Levofloxacina intravenosa. Nessa altura, a dor na coxa esquerda parecia agravar-se, com uma nova área de inchaço e calor, mas sem sensibilidade. Foram feitas radiografias do quadril esquerdo e da coxa esquerda, que mostraram aparência heterogênea da diáfise proximal do fêmur esquerdo, que se pensava ser provavelmente secundária à osteodistrofia falciforme, infarto ou infecção.
As hemoculturas da paciente obtidas na admissão não mostraram crescimento e a sua cultura de urina foi negativa. A radiografia de tórax não mostrou evidências de pneumonia. No entanto, clinicamente, ela não parecia estar melhorando, com pirexia persistente e leucocitose. Seus níveis de proteína C reativa foram elevados em 7,8 mg/dL, para os quais sua dose de Levofloxacin foi aumentada e Vancomycin foi adicionada. Devido à crescente suspeita de osteomielite, foi feita uma ressonância magnética da extremidade inferior esquerda. Demonstrou 2 áreas de coleta de líquido localizado: a primeira foi na coxa proximal esquerda anterior, no músculo quadríceps, medindo aproximadamente 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. A segunda foi na proximal da coxa esquerda lateralmente, entre o músculo quadríceps e o tecido subcutâneo, e mediu aproximadamente 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Essas áreas apresentavam baixa intensidade de sinal em T1 e alta intensidade de sinal em seqüências sensíveis a fluidos. Foi observado um abscesso dentro do fêmur proximal esquerdo, com um trato comunicante estendendo-se do abscesso dentro do osso até o músculo e tecido subcutâneo sobrejacente (Figura 1). Os achados radiológicos foram consistentes com um abscesso de Brodie.
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Ortopedia e a paciente foi posteriormente submetida a incisão e drenagem dos abcessos da coxa esquerda na sala de cirurgia. Foi encontrada uma grande quantidade de pus dentro da musculatura da coxa, que se estendeu para baixo até o osso. Foram também identificados dois defeitos no osso de onde o pus parecia estar a ser extrudido. A área foi desbridada e irrigada, um dreno de Jackson Pratt foi deixado in situ, e a ferida foi fechada. Clindamicina foi adicionada ao seu regime antibiótico. No pós-operatório, a leucocitose começou a descer lentamente e a paciente ficou afebril. Ela começou a fazer fisioterapia para mobilização precoce, o que ela tolerou bem. As culturas de feridas obtidas durante a cirurgia de incisão e drenagem não mostraram crescimento de organismos. No 3º dia pós-operatório (DBP), o dreno foi removido.
O seu curso pós-operatório foi posteriormente complicado por febres persistentes que começaram na DBP 4. A proteína C reativa de alta sensibilidade (hs-CRP) foi obtida e notada como significativamente elevada em 101,54 mg/L (normal < 0,5 mg/L). A tomografia computadorizada das extremidades inferiores bilaterais mostrou abscessos anteriores da coxa, envolvendo múltiplos grupos musculares de ambas as extremidades inferiores. Seus antibióticos foram trocados para Imipenem. Foi levada de volta ao centro cirúrgico onde foi submetida a incisão e drenagem dos abscessos das coxas esquerda e direita. Uma quantidade abundante de material purulento foi encontrada dentro do tecido mole anterior da coxa direita, que se comunicava com um orifício no fêmur proximal. A exploração da coxa esquerda revelou pequenas quantidades de pus e um hematoma ao redor do fêmur, bem como os defeitos previamente identificados no osso. Os drenos de Jackson Pratt foram deixados nas coxas direita e esquerda. As culturas de feridas obtidas foram novamente negativas, sem organismos observados na coloração de gramas.
Felizmente, ela continuou a apresentar febres e a leucocitose persistiu. Repetidas hemoculturas, urina e radiografia de tórax foram negativas. Repetiu-se a tomografia computadorizada das extremidades inferiores, mostrando abscesso residual no músculo iliopsoas e vasto músculo lateral da coxa esquerda e da coxa direita. Os antibióticos foram trocados para Vancomycin e Levofloxacin, mas posteriormente para Linezolid e Piperacillin-Tazobactam. Foi realizada drenagem percutânea guiada por ultra-som dos abcessos bilaterais residuais das coxas: 3 abscessos de coxa direita foram identificados e aproximadamente 4,5 mL de fluido purulento foram drenados; aproximadamente 4,0 mL de fluido foi aspirado da coleção de fluido da coxa esquerda. A tomografia computadorizada pós-procedimento mostrou um mínimo de abscesso residual de fluido. Os drenos de Jackson Pratt foram mantidos in situ e continuaram a drenar quantidades moderadas de fluido serosanguíneo.
Três dias após a drenagem percutânea, a paciente permaneceu afebril e sua contagem de leucócitos estava consistentemente tendendo para baixo. Repetiu a tomografia computadorizada das extremidades inferiores, que mostrou diminuição da coleta de líquido e inchaço dos tecidos moles das coxas em comparação com estudos anteriores, alterações ósseas consistentes com a osteodistrofia de células falciformes e osteomielite crônica. Recebeu alta hospitalar a longo prazo para facilitar a antibioticoterapia intravenosa contínua com Vancomycin e Piperacillin-Tazobactam por pelo menos 6 semanas. Ela apresentou para acompanhamento em clínica de doenças infecciosas 3 semanas depois e foi notada que estava indo bem sem episódios de febre e diminuiu significativamente a dor. A repetição da PCR-H foi significativamente menor a 33,75 mg/L. Ela continuou com antibióticos para o curso proposto.
3. Discussão
O abscesso de Brodie pode ser definido como um abscesso confinado dentro do osso cercado por uma borda esclerótica de osso denso. É uma forma rara de osteomielite subaguda que foi descrita pela primeira vez por Sir Benjamin Brodie em 1832. Ele tinha identificado 8 casos de osteomielite na tíbia em que a infecção estava bem circunscrita, com apresentação subaguda ou crônica (e não aguda), e sem evidência de doença sistêmica ou febre . O abscesso é geralmente localizado dentro da metáfise dos ossos longos, embora tenha sido relatado envolvimento diafisário em alguns casos. Pensa-se que o envolvimento diafisário é mais comum em adultos . A tíbia é o osso mais comumente envolvido, mas também foram relatados casos envolvendo o fêmur, fíbula, ulna, rádio e tálus. Os abscessos de Brodie são observados principalmente em crianças e adolescentes com idade média de 19,5 anos e há uma ligeira predominância masculina (proporção macho/fêmea de 3 : 2) . O patógeno mais comumente identificado é o Staphylococcus aureus, embora em cerca de 25% dos casos não seja identificado nenhum organismo . Outros patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. e Salmonella typhi têm sido relatados na literatura .
Patientes podem apresentar queixas de dor profunda na área afetada, com duração de semanas a meses, na ausência de trauma e são tipicamente afebril. Os achados laboratoriais geralmente incluem um hemograma e diferencial normais. A taxa de sedimentação de eritrócitos e os níveis de proteína C reativa podem ser normais ou podem estar elevados em cerca de 50% dos casos sugerindo uma infecção ativa. O diagnóstico é feito principalmente por imagens radiológicas: as radiografias simples revelam uma área de lucidez central rodeada por uma margem esclerótica . A tomografia computadorizada (TC) mostra características observadas na radiografia simples, mas melhora a visualização das vias sinusais e da sequela excêntrica localizada que ajudam a detectar a infecção . A ressonância magnética (RM) mostra características que incluem o acentuado realce da borda, o sinal de “linha dupla” e o sinal de “penumbra” e revela a natureza bem circunscrita da lesão em comparação com o envolvimento mais extenso visto na osteomielite difusa . SPECT-CT é uma técnica híbrida de imagem que também tem sido utilizada no diagnóstico do abscesso de Brodie . Integra a tomografia computadorizada por emissão monofotônica (SPECT) e a TC de rotina, permitindo a fusão direta de informações morfológicas e funcionais. A correlação da imagem funcional com os dados anatômicos aumenta a sensibilidade e especificidade da detecção e localização de um processo infeccioso ou tumor, evitando os falsos positivos e resultados ambíguos observados com a cintilografia. O abscesso de Brodie tem sido radiologicamente descrito como “lesão geográfica, lítica com bordas moderadamente bem ou bem definidas e sem massa de tecido mole, matriz, destruição cortical ou aumento ósseo ocorrendo nos ossos longos” . A análise histopatológica da peça cirúrgica também pode auxiliar no diagnóstico .
O tratamento do abscesso de Brodie envolve tipicamente desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia prolongada, geralmente durando cerca de seis semanas. O desbridamento cirúrgico deve ser minucioso, com remoção de todos os ossos necróticos, não viáveis e qualquer tecido de granulação infectado para evitar reinfecção. O desbridamento também fornece uma amostra para ajudar a identificar o patógeno causal. A seleção de antibióticos deve ser guiada por dados de cultura, se disponíveis. O enxerto ósseo deve ser considerado para pacientes com lesões maiores que 3 cm ou aqueles que se pensa estarem em risco de fratura .
Nosso caso é único devido à crise vasooclusiva de células falciformes que nossa paciente apresentou, o que poderia explicar sua dor. Alguns pacientes com doença falciforme também relatam dor crónica nos membros, mesmo quando não estão em crise aguda. Sua dor na coxa foi inicialmente atribuída à crise vasooclusiva e o diagnóstico do abscesso de Brodie só foi feito após a ressonância magnética das extremidades inferiores dela ter sido obtida para febres persistentes. Ao nosso conhecimento, apenas um caso anterior de abscesso de Brodie mascarado de crise vasooclusiva com células falciformes foi relatado. A paciente foi diagnosticada através de imagem SPECT-CT e tratada com desbridamento cirúrgico e antibióticos intravenosos. Portanto, o abscesso de Brodie deve ser considerado no diferencial para um paciente com doença falciforme que apresenta crise de dor vasooclusiva.
4. Conclusão
O abscesso de Brodie é uma rara osteomielite subaguda que pode ser quiescente na apresentação, sem febre ou evidência de infecção sistêmica. A suspeita clínica é, portanto, necessária para se fazer o diagnóstico. O diagnóstico é geralmente feito com imagens radiológicas e a condição é tratada com desbridamento cirúrgico e antibióticos. O abscesso de Brodie deve ser considerado no diagnóstico diferencial de um paciente falciforme queixando-se de dor óssea subaguda.
Conflito de interesses
Os autores não afirmam conflito de interesses e não receberam nenhum pagamento na elaboração deste trabalho ou na realização do estudo.