Carcinoma ameloblástico numa criança de 2 anos de idade: Um relato de caso e revisão da literatura
Abstract
Carcinoma ameloblástico (CA) é um tumor odontogênico maligno raro em pacientes pediátricos, apenas 22 casos foram relatados na literatura desde 1932. Apresentamos um caso extremamente raro em que o CA ocorreu em uma menina de 2 anos de idade, que tinha um tumor na mandíbula direita. Os achados radiográficos mostraram uma lesão radiolúcido-radiopaca multilocular, mal definida e mista na região dos dentes #84 a #85, com reabsorção óssea e dentária radicular. A tomografia computadorizada revelou destruição do córtex vestibular, infiltração tumoral de partes moles e nódulos aumentados. A biópsia incisional mostrou características histomorfológicas do CA. A análise imunohistoquímica mostrou resultado positivo para citoceratina (CK) 19 e superexpressão da p53 e Ki67. O paciente foi submetido a hemimandibulectomia direita e dissecção do pescoço. A patologia final foi consistente com o diagnóstico inicial de CA. O paciente não apresentou sinais de recidiva ou metástase nos 2 anos de pós-operatório. Dada a raridade desta doença e a idade do paciente, este relato constitui uma valiosa contribuição para a literatura atual.
1. Introdução
Carcinoma ameloblástico, descrito pela primeira vez por Elzay em 1982, é um tipo raro e maligno de tumor odontogênico. O CA tem características tanto de ameloblastoma quanto de carcinoma, independentemente da presença de metástases; deve ser distinguido do ameloblastoma maligno (metástase), que exibe aparência histológica benigna de ameloblastoma em lesões primárias e metastáticas . Em 2005, a Organização Mundial da Saúde classificou os tumores odontogênicos como tumor maligno, de forma semelhante à da MA. Entretanto, na classificação mais recente da Organização Mundial da Saúde (2017), a MA foi reclassificada como um tumor odontogênico benigno, enquanto a CA continua sendo considerada um tumor odontogênico raro e altamente maligno .
CA envolve a mandíbula com mais freqüência do que a maxila. Afeta com mais freqüência homens adultos. Entretanto, alguns casos pediátricos têm sido relatados, com idade mínima de 4 anos. Neste relato, descrevemos uma menina de 2 anos de idade que foi diagnosticada com carcinoma ameloblástico mandibular direito.
2. Descrição do caso
Consentimento livre e esclarecido escrito da mãe da paciente foi obtido antes da publicação deste trabalho.
Uma menina de 2 anos de idade apresentou uma massa dolorosa na mandíbula direita, que havia aparecido 1 mês antes. Seu primeiro exame foi realizado em um hospital local, e o diagnóstico inicial foi gengivite. Foram prescritos antibióticos e instruções de higiene oral. Uma semana depois, a massa continuou a aumentar e causou dor e febre; assim, a menina foi internada no Departamento de Cirurgia Maxilofacial do Hospital Nacional de Odonto-Stomatologia de Hanói, Hanói, Vietnã.
O exame clínico revelou uma massa no corpo direito da mandíbula que se estendia desde a comissura do lábio até o ângulo da mandíbula. Era de aproximadamente cm de tamanho e dolorosa à palpação. Nenhum sinal de parestesia labial relacionada à massa foi detectado, e a pele sobrejacente estava normal em cor e textura. Os linfonodos submandibulares eram palpáveis, tenros, mas indolores, e móveis. A abertura da boca era normal. O exame intrabucal mostrou inchaço na região dos dentes de #83 a #85, o que obliterava o sulco vestibular direito. Mobilidade e deslocamento dos dentes #84 e #85 foram detectados. A lesão era de consistência suave e dolorosa à palpação intrabucal. A mucosa sobrejacente exibia crescimento excessivo (cobrindo a coroa de #85), cor vermelha e aspecto ulcerado.
2,1. Achados Radiográficos
Ortopantomografia mostrou uma lesão multilocular, radiolúcida mista e radiopaca com uma borda mal definida afetando a região dos dentes #84 e #85. A lâmina dura, as raízes dos dentes #84 e #85 e o furcamento do #84 foram reabsorvidos (Figura 1). A tomografia axial e coronária revelou uma lesão mal definida no corpo direito da mandíbula. O tumor havia destruído o córtex vestibular e infiltrado nos tecidos moles; linfonodos reativos podem ser observados. O córtex lingual estava parcialmente danificado (Figura 2). A tomografia computadorizada do tórax não revelou depósitos metastáticos.
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2.2. Biópsia e achados histológicos
Biópsia incisional realizada no vestíbulo intraoral, onde a lesão havia penetrado. O exame histológico revelou folhas e ninhos de epitélio odontogênico separados por tecido fibroso com infiltração inflamatória e estrutura estelada semelhante ao retículo. As células periféricas dos ninhos assemelhavam-se a pré-ameloblastos com forma cubóide e polarização dos núcleos (Figura 3(a)). As áreas dediferenciadas exibiam células malignas citológicas com aumento da razão nucleocitoplasmática e núcleos hipercróticos; poucas figuras mitóticas estavam presentes (Figura 3(b)). A análise histomorfológica demonstrou um tipo agressivo de ameloblastoma, sugestivo de CA.
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Munohistoquímicos foram realizados usando CK19, Ki67, e p53. O epitélio ameloblástico mostrou uma reatividade positiva para CK19 (Figura 3(c)). Alto nível de proliferação da neoplasia foi confirmado pela expressão elevada de Ki67 e p53 (Figuras 3(d) e 3(e)).
Baseado nestes achados, o diagnóstico final foi carcinoma ameloblástico.
2,3. Cirurgia
O paciente foi submetido a hemimandibulectomia direita, estendendo-se do aspecto distal de #71 até o ângulo da mandíbula direita, com margens ósseas seguras de 2 cm em cada lado do tumor. O tecido circundante também foi excisado. A dissecção completa do pescoço supraomohióide foi realizada do lado direito, combinada com a excisão da glândula submandibular direita. O paciente recuperou sem problemas, e a ferida cicatrizou bem após a cirurgia. O exame histopatológico das amostras de ressecção foi realizado e o diagnóstico do tumor primário foi consistente com o diagnóstico inicial de CA. Os linfonodos submandibulares positivos foram identificados e o exame microscópico dos linfonodos mostrou infiltração difusa de células neoplásicas (Figura 4). A glândula salivar sub-mandibular não foi envolvida (dados não mostrados).
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2.4. Follow-Up
O paciente retornou regularmente para acompanhamento. O exame clínico e radiográfico aos 2 anos de pós-operatório não mostrou sinais de recidiva ou metástase (Figura 5).
3. Discussão
AC é considerada uma neoplasia rara, maligna, de origem odontogênica. Pacientes de várias idades podem ser afetados, mas a doença mais comumente ocorre durante a quarta década de vida. Além disso, aparece mais frequentemente nos homens do que nas mulheres, e a mandíbula é afectada com maior frequência do que a maxila .
AC partilha algumas características clínicas comuns com o ameloblastoma, tais como massa na mandíbula, reabsorção óssea e mobilidade dos dentes. Entretanto, seu comportamento é mais agressivo, incluindo crescimento rápido, dor, perfuração da placa cortical, infiltração de partes moles e/ou parestesias dos lábios inferiores. O envolvimento dos linfonodos tem sido relatado como um sinal dominante de metástase. As características radiográficas do CA são comparáveis às do ameloblastoma: lesões radiolucentes uniloculares ou multiloculares com lâmina dura e reabsorção do ápice dentário. Entretanto, a CA pode apresentar radiopatias focais, calcificação distrófica e borda de lesão mal definida .
As características histológicas, como a atipia citológica e o aumento dos valores mitóticos, são critérios importantes para distinguir a CA do ameloblastoma. Ao avaliar o carcinoma na mandíbula, primeiro é necessário excluir a metástase ou invasão do osso por neoplasia do tecido adjacente ou do seio paranasal, bem como a metástase na mandíbula por tumores viscerais . A primeira consideração no diagnóstico diferencial da CA é o carcinoma primário intra-ósseo. Além das diferenças epidemiológicas e clínicas, as características histológicas do carcinoma primário intra-ósseo em relação ao AC incluem menor diferenciação e ausência de queratinização. O carcinoma espinocelular surgindo no revestimento de um cisto odontogênico é outro potencial diagnóstico diferencial, mas seu aspecto histológico mais se assemelha ao do carcinoma espinocelular oral .
Alguns marcadores imunohistoquímicos correlacionados com o diagnóstico de CA foram identificados. Em nosso relatório, a imunohistoquímica é empregada para interpretar a origem do tumor e os comportamentos biológicos. A expressão CK19 é detectada no epitélio do germe dentário, por isso tem sido um bom marcador para cistos e tumores odontogênicos, como o ameloblastoma. Ki67 é uma proteína nuclear que se apresenta na proliferação celular. A imunoexpressão do Ki67 tem sido considerada como uma ferramenta prognóstica para distinguir entre tumor benigno e maligno. p53, conhecido como gene supressor do tumor, desempenha um papel importante na reparação do DNA e no início da apoptose. O acúmulo do p53 tem sido associado com o aumento da proliferação celular e transformação maligna. No estudo de Martínez et al., comparando características histológicas e imunohistoquímicas do ameloblastoma e da CA, sugeriram que tanto o Ki67 como o p53 poderiam ser bons marcadores de malignidade .
Tem pouca informação disponível sobre CA em pacientes pediátricos. Uma revisão da literatura de 1932 a 2019 revelou 22 casos em pacientes pediátricos, para os quais foram coletados idade, sexo, localização, sinais clínicos, tratamento, acompanhamento, recidiva e estado de metástase. Entretanto, alguns detalhes não estavam disponíveis (Tabela 1). A idade dos pacientes variou de 4 a 17 anos, com média de 12,98 anos; a relação homem-mulher foi de 3 : 1. No total, 64% dos pacientes apresentavam CA na mandíbula. O inchaço foi o primeiro sintoma em 64% dos pacientes; outros sinais incluíram dor, disfonia e trismo. A cirurgia foi realizada em 17 dos 22 pacientes; três pacientes foram tratados com cirurgia e radioterapia, devido ao envolvimento das margens cirúrgicas. A quimioterapia isoladamente foi administrada em um paciente. Os detalhes do tratamento não eram claros em 4 pacientes antes de 1979. A duração do seguimento variou de 0,5 a 24 anos (média de 6,4 anos). Na revisão, observamos que a recidiva ocorreu após um intervalo prolongado, de 1 a 16,3 anos pós-tratamento, e foi detectada em 24% dos pacientes. Metástase foi detectada em oito pacientes (1 osso, 1 linfonodo, 1 pulmão e 5 pacientes com metástases múltiplas). Seis dos 22 pacientes (27,3%) foram relatados como tendo morrido; quatro destes tinham metástases.
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O manejo da CA permanece controverso, mas a ressecção cirúrgica é sempre recomendada. A remoção em bloco da mandíbula com 2 cm de margem óssea normal é indicada para assegurar um estado livre de doença. Esta abordagem resulta em uma taxa de recidiva abaixo de 15%. A dissecção cervical deve ser considerada quando há sinal de metástase linfonodal. Radioterapia e quimioterapia pós-operatória podem ser úteis; entretanto, os resultados dessas terapias não foram bem documentados .
Este relato parece descrever o paciente mais jovem com CA relatado na literatura até o momento. A criança tinha uma lesão de crescimento rápido e agressivo, com destruição óssea e suspeita de metástases linfonodais. O diagnóstico foi baseado em características histopatológicas e imunohistoquímicas, incluindo diferenciação ameloblástica, pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas e reatividades positivas com imunomarcadores específicos. Os tratamentos foram mandibulectomia segmentar (com margens ósseas seguras de 2 cm) e dissecção do pescoço. Nenhuma terapia adjuvante foi aplicada. Check-ups regulares foram realizados a cada 3 meses, e espera-se que o prognóstico a longo prazo desse paciente seja bom.
4. Conclusão
Até o momento, o CA ainda é um tumor odontogênico raro e altamente maligno, com uma taxa de sobrevida de 5 anos abaixo de 70%. Metástases no pulmão, fígado, linfonodos, osso e cérebro são as causas de morte e podem aparecer com 0,5 a 14 anos de pós-operatório. Assim, tratamento radical e acompanhamento meticuloso a longo prazo são essenciais, e tempo suficiente deve ser considerado antes da reconstrução devido ao potencial de recidiva tumoral.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.