Cardioversão eléctrica para fibrilhação atrial. Ainda há indicações após o estudo AFFIRM? | Revista Española de Cardiología
A fibrilação atrial é a arritmia mais comum encontrada na prática clínica. Ela duplica a mortalidade dos pacientes afetados e a condição está associada a um maior risco de acidente vascular cerebral. Durante a última década, os especialistas em arritmia concentraram-se em determinar a etiologia e fisiopatologia desta doença. Tais esforços têm proporcionado uma nova visão sobre o início, perpetuação e tratamento desta arritmia. Até hoje, porém, a maioria dos pacientes tem recebido tratamento tradicional, ou seja, medicamentos antiarrítmicos e/ou cardioversão elétrica. A cardioversão elétrica da fibrilação atrial persistente é um tratamento muito eficaz para restaurar o ritmo sinusal, embora a recidiva seja comum. Muitas recidivas são uma consequência clínica da remodelação elétrica do tecido atrial, com encurtamento do período refratário.
Um dos problemas clínicos que enfrentamos ao lidar com a fibrilação atrial é estabelecer uma classificação que tenha implicações prognósticas e terapêuticas. A nova classificação clínica da fibrilação atrial afirma que a condição pode ser paroxística (geralmente autolimitada, com episódios com duração inferior a sete dias), persistente (não autolimitada, com duração superior a sete dias) ou permanente, em que não é realizada cardioversão ou a freqüência cardíaca é mantida e o paciente continua com fibrilação atrial crônica. Sabemos que quando o episódio de fibrilação atrial persiste por mais de um ano, as chances de posteriormente manter o ritmo sinusal diminuem constantemente.
As opções terapêuticas de tratamento da fibrilação atrial têm sido objeto de estudo clínico publicado recentemente no New England Journal of Medicine: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial.1 O estudo AFFIRM tentou determinar se a cardioversão elétrica e as drogas antiarrítmicas para manter o ritmo sinusal eram melhores que as drogas para retardar a condução do nó atrioventricular, controlando a resposta ventricular. O estudo multicêntrico randomizado comparou as duas estratégias terapêuticas em pacientes com fibrilação atrial e alto risco de acidente vascular cerebral ou morte.
A medida de desfecho primário foi a mortalidade geral. O estudo incluiu 4060 pacientes, 70,8% com histórico de hipertensão arterial e 38,2% com doença coronária. Houve 356 óbitos no grupo de pacientes com controle de ritmo cardíaco, enquanto no grupo com controle de freqüência cardíaca, houve 310 óbitos (a mortalidade aos cinco anos foi de 23,8 e 21,3%, respectivamente; P=,08). Mais pacientes alocados no grupo para controle do ritmo cardíaco necessitaram de internação em comparação com o grupo com controle da freqüência cardíaca. Houve também mais efeitos medicamentosos adversos relatados no grupo com controle de ritmo cardíaco. Em ambos os grupos, a maioria dos episódios de AVC ocorreu após os sujeitos terem parado de tomar warfarina ou quando sua relação normalizada internacional caiu na faixa subterapêutica. Os resultados do estudo AFFIRM mostraram que o manejo da fibrilação atrial baseado no controle do ritmo cardíaco não ofereceu nenhuma vantagem de sobrevivência em relação a uma estratégia baseada no controle da freqüência cardíaca.
Estes resultados não são surpreendentes e estão de acordo com estudos anteriores que investigaram este tópico. No estudo PIAF2, 2 252 pacientes com fibrilação atrial persistente (com duração mínima de sete dias, mas não superior a um ano) foram randomizados para estratégias de cardioversão elétrica (com anticoagulantes e amiodarona) ou controle da freqüência ventricular (com anticoagulantes e 90 ou 180 mg de diltiazem duas vezes ao dia). Apenas 10% dos pacientes com controle da freqüência cardíaca apresentaram ritmo sinusal após um ano, comparado a 50% dos pacientes do grupo tratados com cardioversão, embora os pacientes deste grupo tenham sido hospitalizados com maior freqüência devido ao tratamento de cardioversão repetida. Após um ano, os sintomas foram semelhantes, mas a tolerância ao exercício foi pior no grupo com controle da freqüência cardíaca.
O estudo RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), publicado ao mesmo tempo em que o estudo AFFIRM, também comparou estratégias de controle da freqüência cardíaca com aquelas que controlam o ritmo (neste caso por cardioversão elétrica) em pacientes com fibrilação atrial persistente. A medida de desfecho primário foi definida como um composto de morte por causas cardiovasculares, hospitalização por insuficiência cardíaca, complicações tromboembólicas, sangramento grave, implante de marcapasso e eventos adversos graves relacionados ao tratamento. A incidência destes eventos combinados foi de 17,2% no grupo com controle da freqüência cardíaca e 22,6% no grupo com controle do ritmo (P=NS). Assim, a estratégia de controle da resposta ventricular não tem maior morbidade/mortalidade do que a estratégia de controle do ritmo cardíaco em pacientes com alto risco de recorrência de fibrilação atrial.
Como, então, os resultados destes estudos devem mudar nossa abordagem no manejo de pacientes com fibrilação atrial? Antes de tomarmos uma decisão, devemos considerar múltiplos fatores clínicos e também estar atentos às limitações do estudo AFFIRM. Em primeiro lugar, devemos lembrar que se optarmos por manter o ritmo sinusal em pacientes com alto risco de recorrência de arritmia, provavelmente eles necessitarão de terapia anticoagulante crônica mais agressiva do que aquela indicada nas diretrizes de consenso atuais para o tratamento da fibrilação atrial. No estudo AFFIRM, 72% dos AVC ocorreram em pacientes que não estavam recebendo terapia anticoagulante ou que estavam recebendo terapia anticoagulante subóditica. Não devemos esquecer que a maioria dos pacientes deste estudo experimentou mais de um episódio de fibrilação atrial. Como mencionamos anteriormente, estes pacientes têm maior probabilidade de recidiva devido à remodelação atrial. Assim, as conclusões do estudo AFFIRM não podem ser estendidas aos pacientes que sofreram seu primeiro episódio de fibrilação atrial, qualquer que seja sua idade. Devemos também mencionar outros aspectos limitantes do desenho do estudo, ou seja, alguns centros podem não ter incluído pacientes altamente sintomáticos para evitar que eles sejam atribuídos ao controle da freqüência cardíaca. Os resultados, portanto, não podem ser aplicados a pacientes com fibrilação atrial recorrente altamente sintomática e paroxística. Além disso, o estudo não incluiu pacientes jovens sem fatores de risco para acidente vascular cerebral, portanto os resultados não se aplicam a este grupo populacional.
Surpreendentemente, quase não se menciona que uma grande proporção de pacientes atribuídos ao grupo com controle da freqüência cardíaca tinha ritmo sinusal ao final do seguimento (34,6% na consulta após cinco anos versus 62,6% após cinco anos no grupo com controle do ritmo cardíaco). Portanto, as características clínicas desta coorte não podem representar exatamente o prognóstico em pacientes com fibrilação atrial crônica administrada pelo controle ventricular. Da mesma forma, não devemos esquecer que existe uma diferença importante no uso de beta-bloqueadores. Essas drogas foram utilizadas menos no grupo com controle do ritmo cardíaco no início do estudo (21,8% vs 46,8% no grupo com controle da freqüência cardíaca) e ao longo do estudo (49,6% no grupo com controle do ritmo cardíaco e 68,1% no grupo com controle da freqüência cardíaca).
Inversamente, a possível vantagem da manutenção do ritmo sinusal em pacientes pode ser mascarada pelos efeitos adversos dos medicamentos antiarrítmicos utilizados nestes estudos (o protocolo de estudo AFFIRM permitiu o uso de amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina, procainamida, propafenona, quinidina sotalol e combinações destes medicamentos). Há mais de uma década, Coplen et al publicaram os resultados de uma meta-análise com quinidina. Esta droga foi claramente eficaz na prevenção de recidivas de fibrilação atrial, mas aumentou a taxa de mortalidade (odds ratio 2,98; P4 não há muitos medicamentos antiarrítmicos que tenham mostrado um efeito neutro na sobrevivência, mesmo em condições que induzem instabilidade elétrica, como o infarto do miocárdio. Amiodarona, entretanto, é uma das exceções, como mostraram os estudos EMIAT5 e CAMIAT6. O estudo CTAF também incluiu amiodarona, e considerou a droga mais eficaz do que propafenona e sotalol na prevenção de recidivas de fibrilação atrial. Ambos os estudos AFFIRM e RACE foram provavelmente projetados antes da publicação dos resultados do estudo CTAF em 2000.7
Recentemente, as opções terapêuticas para o tratamento da fibrilação atrial foram ampliadas com a introdução de novos agentes cardioprotetores capazes de prevenir remodelação ou modificação do canal iônico.8 O cálcio intracelular pode desempenhar um papel importante na remodelação elétrica, embora o tratamento com antagonistas do cálcio nem sempre tenha sido eficaz.9 Diferentes estudos com antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARA-II) e/ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) têm tido um efeito positivo na prevenção de episódios de fibrilação atrial, tanto em humanos como em animais. Pedersen et al investigaram o efeito do trandolapril na incidência de fibrilação atrial em pacientes com disfunção ventricular esquerda e constataram que o medicamento reduziu em 55% o risco de desenvolvimento de fibrilação atrial. Os inibidores da ECA também poderiam ter um efeito benéfico pela sua ação sobre a fibrose e apoptose no aparelho cardiovascular. Um estudo realizado por Nakashima et al. mostrou pela primeira vez que a angiotensina II contribui para a remodelação elétrica. Neste estudo, candesartan ou captopril foram capazes de prevenir o encurtamento do período refratário atrial efetivo durante a estimulação atrial rápida, enquanto a angiotensina II teve o efeito oposto. Estudos mais recentes mostraram que o losartan é capaz de reverter a fibrose em sujeitos hipertensivos, independentemente do efeito anti-hipertensivo da droga. O bloqueio do receptor de angiotensina II tipo I pode, portanto, estar associado à inibição da síntese de colágeno tipo I e a uma regressão da fibrose miocárdica. Outros estudos têm avaliado o efeito de drogas antiarrítmicas nos canais de potássio em micócitos atriais e ventriculares.10 Dados coletados de diferentes estudos com inibidores da ECA também confirmam que o sistema renina-angiotensina-aldosterona atua como mediador do remodelamento atrial na fibrilação atrial.
Apesar dessas opções farmacológicas, não devemos esquecer que a ablação do cateter tem sido eficaz no tratamento de vários tipos de arritmia. Alguns casos de fibrilação atrial podem ser tratados por ablação de substratos responsáveis pela taquicardia supraventricular e de focos arritmogênicos nas veias pulmonares. Acreditamos que as estratégias de tratamento propostas em resposta aos resultados dos estudos AFFIRM e RACE não são as melhores. Certamente novos estudos controlados e randomizados são necessários, provavelmente com uma combinação de duas drogas como agentes antiarrítmicos e não antiarrítmicos, para dar uma resposta definitiva a estas questões. Pacientes com fibrilação atrial também devem ser pré-tratados antes de serem submetidos à cardioversão elétrica. Tal pré-tratamento está melhorando continuamente.
A reação imediata ao estudo AFFIRM é que devemos esquecer a cardioversão da fibrilação atrial, mas pensamos que tal resposta é claramente errada. Ao invés disso, novas recomendações devem ser estabelecidas, como por exemplo: a) o controle do ritmo cardíaco pode ser aceitável, dependendo das circunstâncias clínicas, idade e risco de acidente vascular cerebral; b) muitos pacientes com fibrilação atrial persistente continuarão a necessitar de tratamento anticoagulante crônico, independentemente da opção terapêutica; c) em pacientes altamente sintomáticos, como aqueles com disfunção diastólica ou recorrências intermitentes de fibrilação atrial, o controle da freqüência cardíaca pode ser claramente insuficiente e o ritmo sinusal também deve ser controlado; d) em alguns pacientes mais idosos, e particularmente naqueles com fatores de risco de acidente vascular cerebral, a cardioversão não oferece vantagens e, portanto, os resultados do estudo AFFIRM devem ser aplicados e e) a ablação percutânea para tratar a fibrilação atrial é promissora, como reconhecido em um editorial e artigo publicado recentemente na Revista Española de Cardiología.11 A ablação pode ser a opção terapêutica de escolha em certos pacientes com fibrilação atrial paroxística sintomática que recidivam apesar do tratamento médico.
CONCLUSÕES
Pacientes idosos com fibrilação atrial assintomática persistente e fatores de risco para embolia são candidatos ao controle da taxa ventricular e administração crônica de anticoagulantes. A cardioversão elétrica ainda é claramente justificada em muitos pacientes. Pacientes com episódios de fibrilação atrial paroxística refratária e recorrente são candidatos ideais para ablação de cateteres.