Chave Radiológica

Artifatos

Artifatos no ultrassom músculo-esquelético referem-se a características na imagem ultrassonográfica que não representam de forma confiável a estrutura anatômica sob o transdutor. O conhecimento dos artefatos é crítico para interpretar de forma confiável as imagens no ultrassom músculo-esquelético. Alguns artefatos, como a anisotropia, podem ser minimizados com a técnica de varredura apropriada. Outros devem ser simplesmente reconhecidos para uma interpretação apropriada da imagem. Os artefatos podem até mesmo fornecer pistas clínicas para a patologia subjacente em algumas circunstâncias. Uma discussão detalhada de todos os artefatos potenciais que podem ser encontrados com o ultra-som está além do escopo deste texto; entretanto, os mais comuns são mencionados.

ANISOTROPIA

Anisotropia é o artefato mais significativo e comumente encontrado com as estruturas superficiais no ultra-som musculoesquelético e é particularmente problemático quando se usa transdutores lineares. Refere-se à propriedade do tecido de conduzir ou refletir diferentemente as ondas sonoras de volta ao transdutor com base no ângulo de incidência das ondas sonoras. O artefato anisotrópico refere-se a um escurecimento e perda de resolução da imagem (Figuras 4.7 e 13.1). Isto ocorre quando a aproximação das ondas sonoras é inferior à perpendicular (ou seja, ângulo de incidência maior que 0 graus) (Figura 2.7). Portanto, o examinador deve tentar manter a direção do feixe o mais próximo possível da perpendicular.

Tendões são particularmente propensos a artefatos anisotrópicos devido à sua alta refletividade e orientação linear uniforme (Figura 9.10) (ver Capítulo 7). A maioria dos outros tecidos tem um grau de anisotropia. A conspicuidade de uma agulha também é afetada pela anisotropia. Deve ser feito um esforço para manter a onda sonora incidente o mais próximo possível da perpendicular à agulha. Isto é discutido com mais detalhes no Capítulo 14. Técnicas como a troca do transdutor e o balanço do calcanhar aos pés devem ser usadas para reduzir a anisotropia. Estas manobras são discutidas no Capítulo 5.

FIGURA 13.1 Sonograma demonstrando um exemplo de mudança de sinal devido a artefato anisotrópico. A imagem mostra uma visão de eixo longo de um tendão de Aquiles normal com inserção no calcâneo. As setas amarelas representam a direção das ondas sonoras que se aproximam a partir do transdutor. A arquitetura fibrilar normal do tendão é vista para a esquerda da tela, onde o ângulo de incidência é ortogonal ao tendão. Observe o aspecto hipoecóico das fibras tendinosas enquanto elas curvam em um ângulo íngreme para se inserirem no calcâneo. Este é um artefato anisotrópico relacionado a esta porção do tendão não sendo perpendicular ao feixe de som incidente. Este artefato pode ser resolvido com a realização de uma rocha de calcanhar aos pés com o transdutor para alterar o ângulo de incidência para a porção distal. O não reconhecimento do efeito da anisotropia em uma imagem como esta poderia levar a uma conclusão errada da patologia.

INADEQUADA CONDUÇÃO MÉDIA

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Ultrasonografia requer uma quantidade suficiente de mediana de condução entre o transdutor e a pele do paciente para que as ondas sonoras viajem adequadamente do transdutor para o tecido e de volta para fornecer uma imagem clara. Isto é normalmente feito com gel de condução (Figura 13.2) ou menos frequentemente com almofadas de suspensão. Isto é necessário porque as ondas de ultra-som não conduzem bem através do ar. Elas precisam de um meio como géis ou líquido para criar uma boa imagem. O examinador deve usar uma quantidade liberal de gel condutor para evitar o artefato causado pela falta de transmissão eficaz de ondas sonoras (Figura 13.3).

FIGURA 13.2 Imagem demonstrando o uso de gel condutor para melhorar a transmissão de ondas sonoras entre o tecido e o transdutor.

FIGURA 13.3 Sonograma demonstrando o efeito do gel condutor inadequado sobre a imagem ultrassonográfica. O tecido é um músculo superficial relativamente uniforme. O lado direito da imagem tem gel sob o transdutor (o gel é a região superficial anecóica no lado direito da tela rotulada G). Note que o tecido à direita da seta amarela está sob o gel e claramente visível. A área escurecida à esquerda está debaixo da porção do transdutor sem o gel. Esta imagem prejudicada resulta da falta de transmissão de onda sonora entre o tecido e o transdutor no campo onde não há um meio de condução adequado.

POSTERIOR ACOUSTIC SHADOWING

Sombra acústicaosterior refere-se a um escurecimento da imagem ultra-sonográfica sob uma estrutura com grande quantidade de refletividade. Exemplos disto incluem a diminuição do sinal debaixo de tumores, calcificações, ou corpos estranhos (Figura 13.4). O tecido abaixo de um objeto de maior impedância recebe menos das ondas sonoras incidentes do que o tecido circundante que não está abaixo desse objeto e parece mais escuro. O levantamento de toda a imagem ultra-sonográfica ao invés de simplesmente focalizar uma única estrutura pode ajudar a identificar a sombra acústica posterior, reconhecendo o escurecimento em toda a imagem em uma linha vertical. Este artefato é às vezes mais evidente que a aparência da estrutura real causando a sombra acústica posterior e pode ser usado para ajudar a identificar a localização de um tumor ou corpo estranho.

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FIGURA 13.4 Sonograma demonstrando o efeito da sombra acústica posterior (setas amarelas) sob um corpo estranho altamente refletivo (seta azul).

POSTERIOR ACOUSTIC ENHANCEMENT

Aumento acústico posterior, também conhecido como aumento por transmissão, ocorre como resultado de uma área focal de impedância diminuída que leva a um aumento da transmissão de ondas sonoras para o tecido imediatamente abaixo dele. É essencialmente o recíproco de sombras acústicas posteriores. Os quistos e veias são exemplos de estruturas que podem levar ao realce acústico posterior (Figura 13.5). Como uma maior quantidade de ondas sonoras retorna ao transdutor a partir de tecidos com menor impendência acima dele, esse tecido geralmente parece mais hiperecóico. Se a fonte do artefato pode ser comprimida como uma veia, o aumento da pressão do transdutor pode reduzi-la ou eliminá-la. Similar a outros artefatos, a imagem inteira deve ser analisada para reconhecer o brilho focal visto em todo o tecido em uma linha vertical abaixo da área de impedância diminuída. Em algumas circunstâncias, o realce acústico posterior pode ser usado para fornecer pistas clínicas para avaliação, aumentando a conspicuidade das estruturas subjacentes (Figura 13.6).

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FIGURA 13.5 Sonograma de uma vista de eixo curto da veia jugular (seta amarela). Note que o tecido diretamente abaixo da veia jugular anecoica (setas amarelas) é mais hiperecoico do que o tecido lateral a ela. O efeito é produzido porque a veia tem menos atenuação das ondas sonoras do que o tecido sólido circundante.

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FIGURA 13.6 Sonogramas demonstrando exemplos de realce acústico posterior fornecendo pistas clínicas adicionais. A imagem em (A) é uma visão de longo eixo do tendão do supraespinhoso. Nesta imagem, a diminuição da densidade do tecido supraespinhal como resultado da laceração do tendão (seta azul) resulta em realce acústico posterior e melhor visualização da borda da cartilagem articular (seta amarela). O realce da borda da cartilagem é uma pista clínica que sugere uma ruptura do manguito rotador sobrejacente, mesmo em circunstâncias em que a ruptura é menos visível. A imagem em (B) é uma visão de longo eixo do tendão do infraspinato com um cisto labral posterior. Esta imagem mostra uma boa visualização do nervo supra-capular que se encontra abaixo do cisto. O nervo é frequentemente difícil de ver com tal clareza em circunstâncias comuns.

ARTIGO DE REVERBERAÇÃO

O artefato de reversão ocorre como resultado de reflexão repetitiva para frente e para trás entre duas superfícies altamente refletoras (Figura 13.7). No ultra-som músculo-esquelético, é mais frequentemente encontrado com orientação de agulha e implantes metálicos (Figura 13.8). Este artefato aparece como linhas hiperecóicas igualmente espaçadas que embaçam a imagem. É particularmente importante reconhecer que este artefato faz a estrutura metálica parecer mais espessa e profunda do que realmente é.

FIGURA 13.7 Ilustração do desenvolvimento do artefato de reverberação. As ondas sonoras ricocheteiam entre um objeto superficial com alta impendência e o transdutor.

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FIGURA 13.8 Sonograma demonstrando uma visão no plano de uma agulha com artefato de reverberação. A ponta da agulha é identificada pela posição da seta amarela. O artefato hiperecóico igualmente espaçado (setas azuis) está abaixo da agulha real.

Outras formas de descrições específicas de artefato de reverberação incluem artefato de cauda de cometa e artefato de anel para baixo. O artefato de cauda de cometa geralmente ocorre por causa da reflexão entre duas estruturas intimamente localizadas. O aspecto afilado da cauda resulta da atenuação do artefato à medida que ele se move mais profundamente (Figura 13.9). O artefato com anel para baixo parece similar, mas está relacionado a bolsas de ar profundas.

FIGURA 13.9 Sonograma demonstrando uma aparência semelhante ao artefato da cauda do cometa (setas azuis). O artefato encontra-se sob uma estrutura altamente reflexiva (seta amarela) e afiladas com atenuação à medida que se estende mais profundamente.

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OUTROS ARTIFATOS

Existem muitos outros tipos de artefatos vistos com ultra-som e uma descrição detalhada está além do escopo deste texto. Muitos deles estão relacionados com variações no sinal entre tecidos de diferentes densidades. Imagens de ultra-som são baseadas na suposição de que ondas sonoras estão viajando através do tecido a uma velocidade relativamente uniforme (1.540 m/s em tecido humano). A variação do tecido com densidades significativamente diferentes pode potencialmente “enganar” a instrumentação para criar uma imagem que não representa completamente a estrutura anatómica. Refração e atenuação excessivas também podem ocorrer com tecidos de densidades diferentes. Esses tipos de artefatos mais freqüentemente são problemáticos no ultra-som de estruturas mais profundas, ao contrário daqueles tipicamente vistos em uma avaliação musculoesquelética.