Complicações Pós-operatórias diminuem a sobrevivência a longo prazo | Circulação Complicações Pós-operatórias diminuem a sobrevivência a longo prazoSobrevivência a termo após a reparação do aneurisma torácico Apesar do “Resgate” aparentemente bem sucedido da mortalidade precoce

A reparação eletiva dos aneurismas da aorta torácica é um procedimento profilático realizado quando o risco de ruptura do aneurisma é julgado para superar o risco perioperatório. Tem sido demonstrado que a mortalidade por qualquer causa nos 5 anos após o reparo em candidatos cirúrgicos frágeis é alta, apesar de a mortalidade perioperatória ser relativamente favorável e a morte relacionada à aorta ser reduzida.1,2 A seleção dos pacientes, portanto, é vital se os ganhos de sobrevivência forem alcançados através do reparo eletivo dos aneurismas torácicos. Sabe-se que fatores pré-operatórios afetam a expectativa de vida após a cirurgia, mas o efeito das complicações perioperatórias na sobrevida subsequente não foi relatado.

Patientes submetidos à correção eletiva de aneurisma torácico para aneurisma de aorta torácica da MÃE atualizada (Registro Endovascular Torácico Medtrônico) foram estudados, o que compreende 7 ensaios clínicos e 1 série institucional.3 Sujeitos com dissecção crônica da aorta aneurismática foram excluídos. As complicações peri-operatórias foram classificadas como neurológicas, cardíacas, renais, respiratórias ou relacionadas a vasos de acesso. Para todos os estudos clínicos, os eventos adversos foram relatados através do processo de coleta de dados do estudo e foram julgados por um painel de revisão de acordo com o protocolo do estudo. Para a coorte do St George’s Vascular Institute, todos os eventos adversos foram revistos por dois clínicos experientes e classificados após discussão. As taxas de mortalidade em 30 dias associadas a cada um deles foram calculadas, o que representou a taxa de insucesso no resgate, e a análise de Kaplan-Meier foi realizada para determinar o efeito de ter cada complicação na sobrevida a longo prazo. O efeito cumulativo de múltiplas complicações foi estudado, e um corte que dividiu o grupo em aqueles com alto ou baixo risco de mortalidade por todas as causas foi estabelecido. A aprovação do Comitê de Revisão Institucional foi obtida separadamente para todos os estudos constituintes. O consentimento informado foi dado para todos os registros comerciais, mas não foi necessário para a série de casos institucionais, pois foi determinado como estudo retrospectivo pelo Comitê de Revisão Institucional.

Dos 635 pacientes incluídos no estudo do registro da MÃE, 38,5% tinham ≥1 complicação e 14,6% tinham >1. O tempo médio de seguimento foi de 3,7 anos, com intervalo de 0 a 10,4 anos. Complicações neurológicas ocorreram em 10,5% dos pacientes, respiratórias em 11,4%, cardíacas em 8,5%, renais em 6,1% e de acesso em 21,7%. Todas as classes de complicações foram associadas com aumento da mortalidade nos primeiros 30 dias e durante o período de seguimento de 5 anos (log-rank P<0,001) nas categorias, exceto as relacionadas ao acesso, que foi P=0,012. As taxas de mortalidade precoce foram de 7,2%, 15,5%, 21,4% e 25% para aqueles com 1, 2, 3, e 4 complicações, respectivamente. Houve uma redução seqüencial da sobrevida em 5 anos entre os pacientes com complicações cumulativas (Figura). Aqueles que tiveram ≥2 complicações tiveram sobrevida tardia significativamente pior do que outros pacientes, com sobrevida média estimada de 3,2 (intervalo de confiança 95%, 2,6-3,9) versus 7,2 (intervalo de confiança 95%, 6,6-6,8) anos naqueles que não tiveram (log-rank P<0,001). A sobrevivência foi reduzida mesmo quando os pacientes morrem ≤90 dias de cirurgia são retirados da análise de sobrevivência. A modelagem de regressão de Cox demonstrou que complicações renais (odds ratio, 2,1; intervalo de confiança de 95%, 1,5-3,0) e neurológicas (odds ratio, 2,7; intervalo de confiança de 95%, 1,8-4,3) tiveram o maior impacto na sobrevida a longo prazo, que foi independente de qualquer preditor pré-operatório.

Este estudo demonstra que complicações perioperatórias não fatais após a correção do aneurisma torácico estão associadas a baixa sobrevida a longo prazo. Além disso, uma mortalidade precoce considerável ocorre na fase perioperatória. Uma redução acentuada na sobrevida ocorreu para pacientes que sofreram complicações ≥2, tanto no pós-operatório imediato como durante o seguimento de 5 anos. Este efeito persiste mesmo quando as mortes precoces ≤90 dias de cirurgia são removidos da análise de sobrevivência.

Estes achados são significativos porque o sucesso da cirurgia eletiva de aneurisma é dependente não só dos pacientes que sobrevivem ao procedimento inicial, mas também de viverem mais tempo do que teriam com um aneurisma não tratado. Se nenhuma destas condições for satisfeita, então a cirurgia pode ser considerada desnecessária e potencialmente prejudicial. É possível que alguns pacientes possam ter uma expectativa de vida reduzida atribuível à própria cirurgia e possam ter vivido mais tempo sem cirurgia apesar de terem um aneurisma que é mais do que o limiar tradicional de tamanho para intervenção.4

Pode haver uma oportunidade de melhorar a sobrevivência, antecipando e prevenindo complicações. Foi demonstrado recentemente que um sistema robusto de avaliação pré-operatória envolvendo revisão por especialistas perioperatórios apropriados, como cuidados críticos e especialistas em geriatria, reduz a incidência de complicações em pacientes idosos que requerem cirurgia vascular.5 Todos os pacientes devem ter um plano pré-operatório cuidadosamente documentado que seja claramente acessível a todos que estarão cuidando deles durante o período perioperatório.

A limitação deste estudo é que todos os pacientes estavam em estudos clínicos investigando dispositivos específicos. Como resultado desta circunstância, a coleta de dados foi prospectiva, e a documentação dos eventos adversos foi julgada cuidadosamente pelo comitê.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Acknowledgments

Os autores agradecem Debora Shaver e Victoria Rendon na Medtronic pela assistência na transferência e gestão dos dados.

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