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Abstract

Carcoma cutâneo apócrino primário do couro cabeludo é um tipo raro de neoplasia das glândulas sudoríparas, com características patológicas que dificultam a distinção do câncer de mama metastásico. A revisão da literatura relata apenas 17 casos semelhantes, que são revistos com base no tratamento utilizado e nos resultados da sobrevida. Uma mulher de 42 anos de idade com tal caso é descrita para complementar a literatura disponível. A paciente descrita apresentou uma massa de 3 x 2 cm no couro cabeludo e foi tratada cirurgicamente sem tratamento adjuvante adicional devido à literatura limitada sugerindo benefícios substanciais de quimioterapia adjuvante ou radiação para estas neoplasias.

Palavras-chave

Carcinomaapócrino, glândula sudorípara, mama, couro cabeludo, tratamento

Introdução

Carcinoma apócrino cutâneo primário (PCAC) é um tipo raro de neoplasia da glândula sudorípara com taxas de incidência estimadas entre 0,0049-0,0173 por 100.000 pacientes por ano . Aproximadamente 200 casos no total são relatados na literatura. A CACP ocorre em áreas com grande número de glândulas apócrinas. O couro cabeludo está entre os locais de ocorrência mais raros, enquanto a axila aparece com maior freqüência. Entre os 186 casos revisados por Hollowell, a distribuição foi igual em homens e mulheres, com 76% da população da amostra de etnia caucasiana. A idade média foi calculada aos 67 anos para esta amostra, que é a maior coorte estudada até o momento .

PCAC pode se desenvolver nas camadas dérmica e subcutânea da pele, infiltrando-se ocasionalmente na camada epidérmica resultando em ulceração. A PCAC tem uma apresentação diversificada, ocorrendo tanto como crescimento uni e multi-nodular com cor variável . Muitas vezes estas neoplasias são massas endurecidas, indolores e podem estar associadas a lesões benignas, incluindo um nevus sebáceo, mais comumente visto com lesões do couro cabeludo. O desenvolvimento destas lesões ocorre tipicamente dentro de um ano antes do diagnóstico; no entanto, vários casos relatam durações mais longas com um período de crescimento rápido . A PCAC é frequentemente bastante difícil de diferenciar de metástases de adenocarcinoma da mama, por duas razões: A CACP tem um perfil morfológico quase indistinguível do do carcinoma metastático da mama, que pode ser atribuído ao facto de as glândulas mamárias serem definidas como uma forma de glândula sudorípara modificada. Em segundo lugar, não foi desenvolvido nenhum perfil imunohistoquímico para diferenciar os dois que têm sido amplamente acordados. Isto frequentemente deixa o diagnóstico a ser determinado pela história clínica e um exame minucioso em busca de um local primário .

Dos cerca de 200 casos de PCAC, muito poucos casos relataram relatos detalhados de primárias do couro cabeludo. Relatamos o caso de uma mulher de 42 anos que apresentou uma massa de 3 x 2 cm no couro cabeludo tratada com cirurgia e revisamos os casos relatados na literatura sobre o prognóstico, tratamento e resultados da CICP.

Relato de caso

Uma mulher de 42 anos anteriormente saudável, apresentada ao médico de família após o cabeleireiro ter notado um nódulo na área têmporo-parietal esquerda do couro cabeludo. A massa era um nódulo firme, avermelhado, medindo aproximadamente 3 x 2 cm. A paciente estava completamente assintomática. Ela foi encaminhada para a dermatologia e a lesão foi excisada. O relatório patológico inicial mostrou um adenocarcinoma moderadamente bem diferenciado. Não estava claro se se tratava de uma lesão primária da glândula sudorípara ou de adenocarcinoma metastático de outro local. Ela foi então encaminhada ao nosso centro para um trabalho oncológico.

A patologia foi revista e confirmou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado (Figura 1). O tumor foi formado por túbulos simples ou estruturas tubulares complexas costas com costas com áreas onde as células luminosas apresentavam focinhos apicais. A lesão preencheu a derme reticular sem envolver a epiderme. Não houve invasão perineural ou linfovascular. As margens de ressecção eram claras, com a margem mais próxima a 2 mm. A imunohistoquímica mostrou positividade para CK 7, ER, PR, receptor de Androgênio, CDX2, Ber ep4 e EMA. Foi encontrado negativo para queratina de alto peso molecular, CK 20, COX2, CDX2, TTF1, marcador de células Renal, CD 117 e CEA. Concluiu-se que este perfil era mais consistente com um carcinoma metastático da mama, porém um carcinoma eccrine/apocrine da pele não pôde ser completamente descartado.

O seu caso e patologia foi revisto nas rondas multidisciplinares e concluiu-se que com as características histopatológicas e ausência de um carcinoma primário de mama este foi considerado um carcinoma apócrino primário do couro cabeludo. A paciente teve uma excisão adequada inicialmente e nenhuma outra excisão foi feita. Sentiu-se que não havia evidências suficientes para tratar a área com radiação adjuvante e a paciente permaneceu sob vigilância. O paciente está atualmente em vigilância e permanece livre de doença 39 meses após a cirurgia.

Resultados da revisão de literatura

Realizamos uma revisão de literatura para avaliar as opções de tratamento para pacientes com PCAC do couro cabeludo. Nossa revisão identificou 17 casos que tinham relatos detalhados, com os primeiros quatro casos documentados por Domingo e Helwig em 1979 . Dos 17 casos relatados, 10 mulheres (58,8%) e 7 homens (41,2%) faziam parte da coorte. A raça só foi relatada em 3 dos manuscritos. A idade média da coorte no momento do diagnóstico foi de 57,8 anos, com uma variação de 20 a 85 anos de idade.

Dos 17 casos em nossa revisão, 12 manuscritos forneceram informações sobre o estado da doença no momento da apresentação (o estadiamento padronizado não está definido para esta população). Dez casos (58,8%) haviam relatado neoplasias definidas localmente, sem relato de malignidade nos linfonodos, enquanto 2 casos (11,8%) haviam relatado doença nodular positiva (Tabela 1). A doença metástática não estava presente no diagnóstico em nenhum dos casos relatados e o estadiamento não foi definido em 5 dos casos .

Tabela 1. Detalhes da progressão da doença no momento do diagnóstico, bem como recorrência e metástases de 17 casos relatados.

*Exclui metástases linfonodais isoladamente

O tamanho das massas do couro cabeludo variou entre a coorte, com medidas máximas variando de 0,5 a 7,5cm, com média de 3,1cm. Houve 7 lesões não-metastáticas, todas de 4cm ou menos, com comprimento médio de 2,2cm na apresentação. O tamanho médio das lesões metastáticas foi de 5,9cm, sendo 4 das 6 medindo 4cm ou mais e 2 não relatadas (Tabela 2).

Tabela 2. Dados clínicos de 17 casos de Carcinoma Apócrino Cutâneo Primário do couro cabeludo

O PCAC do couro cabeludo exibiu padrões de crescimento variáveis entre os 9 casos que relataram estes detalhes. Vários casos relataram longos períodos de evolução associados a lesões benignas, freqüentemente desde o nascimento, seguidos de um curto período de crescimento rápido da massa tumoral. Outros casos demonstraram um desenvolvimento mais espontâneo, variando de várias semanas a 6 meses. Devido às informações limitadas, entretanto, a análise estatística desses padrões em relação ao prognóstico não pôde ser determinada com precisão.

O tratamento primário padrão entre as lesões PCAC do couro cabeludo parece ser a excisão cirúrgica, ocorrendo em todos os casos analisados, exceto um (94,1%) (Tabela 3). Em um caso, 6 ciclos de quimioterapia paliativa foram implementados devido a um diagnóstico inicial errado. Apesar disso, o paciente apresentou excelente resposta e ficou livre da doença durante 7 anos após o tratamento. Para massas localizadas, a intervenção cirúrgica mais comum foi a excisão local (de margens indefinidas), como visto em 87,5% dos tratamentos cirúrgicos. Aqueles com excisão local tiveram desde 4 meses de remissão da doença até seis anos sem evidência de doença (Tabela 2). A excisão radical ou ampla (com margens de 2cm) da lesão do couro cabeludo e dissecção linfonodal regional, foram utilizadas na presença de doença regional em dois casos (12,5%). O paciente que foi submetido à excisão radical também recebeu radioterapia e tratamento adjuvante com cisplatina e 5-fluorouracil para doença nodular positiva. Infelizmente este paciente teve uma progressão da doença 10 meses após o tratamento inicial. O paciente que recebeu apenas a excisão ampla para o couro cabeludo e gânglios linfáticos esteve livre de doença durante 4 anos, período no qual a doença se propagou para os pulmões (Tabela 2).

Tabela 3. Tipo de tratamento primário entre 17 casos de PCAC do couro cabeludo.

margens de 2 cm

Informação sobre recorrência, progressão da doença e metástases estava disponível para 14 casos. Entre a coorte, 4 casos (22,2%) não tiveram recidiva da doença, enquanto 3 (17,6%) mostraram recidiva para locais ou regiões (três envolvendo gânglios linfáticos). Seis casos (35,3%) tinham desenvolvido doença metastática para linfonodos, osso, pulmões e cérebro e outras regiões cutâneas. A informação não foi relatada ou os pacientes foram perdidos para acompanhamento em 4 dos pacientes (Tabela 2).

Para recidivas locais sem o envolvimento de linfonodos regionais, a excisão do tumor parece ser suficiente. No único caso em que ocorreu recidiva local negativa do nó, o paciente estava livre de doença sem evidências de malignidade, em um ano de seguimento. No envolvimento de linfonodos regionais, como os das regiões cervicais, pré-auriculares e pos-uriculares, é comum a adição de uma linfadectomia juntamente com a excisão da lesão primária. A intervenção cirúrgica isolada, após a doença nodular positiva, forneceu respostas mistas de 2 meses a 1 ano. Em separado, além da excisão da lesão primária e linfadectomia, foram administradas quimioterapia adjuvante (5-fluorouracil e cisplatina) e radioterapia, que proporcionaram ao paciente 9 meses livres da doença .

Para os pacientes que desenvolveram doença metastática, 5 dos 6 casos fornecem detalhes sobre o tratamento posterior. Estes incluíam combinações de quimioterapia, radioterapia e/ou intervenção cirúrgica. A radioterapia foi comumente utilizada para paliação de metástases ósseas e cerebrais (Tabela 2). Locais comuns de progressão da doença ocorreram em linfonodos distantes (axilares, subclaviculares), tecido cutâneo, osso, cérebro e pulmões. Desde o diagnóstico metastático, a sobrevida variou de aproximadamente um a quatro anos, com média de 2,25 anos .

Quimioterápicos comumente utilizados nesta coorte incluíram combinações de antraciclinas, taxanas e drogas platínicas. Quatro cursos de adriamicina e etoposida com docetaxel revelaram-se eficazes para estabilizar as metástases pulmonares durante 4 anos em um paciente. Paclitaxel e carboplatina também foram usados em outro paciente e administrados a cada 21 dias para doença metastática nas regiões ósseas e pulmonares. Este paciente permaneceu livre da doença durante 16 meses . As terapias de segunda linha que têm sido usadas incluem a combinação de cisplatina e 5-fluorouracil, assim como metotrexato e bleomicina com resultados de curta duração .

Discussão

PCAC do couro cabeludo é uma neoplasia rara mais frequentemente relatada na literatura como relato de casos ou pequenas séries de casos. Até à data, tem sido feito um trabalho limitado na análise do prognóstico, resultados e opções de tratamento disponíveis para os vários estágios desta doença. Concluindo a nossa revisão, conseguimos identificar 17 casos de primárias do couro cabeludo. A maioria dos casos tinha doença localizada na apresentação inicial, enquanto as metástases linfonodais regionais eram menos prevalentes. O tratamento primário é, na maioria das vezes, a excisão local do tumor primário. O uso de radioterapia e quimioterapia não são comuns fora da paliação, contudo a radiação pode ser benéfica no tratamento das metástases dos gânglios linfáticos. A avaliação do prognóstico é difícil de quantificar com precisão devido aos casos limitados disponíveis. Os dados sugerem que a doença localizada é tipicamente tratável sem terapia agressiva; no entanto, a sobrevivência parece diminuir após o envolvimento dos gânglios linfáticos. Dados sugerem que primárias maiores na visita inicial também podem indicar mau prognóstico, devido à sua tendência a metástases; os resultados são frequentemente fatais no diagnóstico de doença metastática.

Nossos dados parecem ser consistentes com achados demográficos e prognósticos anteriores de outras primárias da PCAC. Uma revisão de 186 casos, analisando várias primárias da CICP, mostrou que, semelhante às lesões do couro cabeludo, os pacientes mais freqüentemente apresentam doença localizada, enquanto as metástases nos linfonodos e regiões distantes são menos comuns. Os dados também mostram que a maioria dos casos tem um bom prognóstico com uma sobrevida esperada e observada em 5 anos de 85,4% e 76,1%, respectivamente, para todas as primárias locais e sobrevida mediana global de 51,5 meses. A sobrevida mediana diminuiu significativamente após o envolvimento dos gânglios linfáticos, e a doença metastática, para 33 e 14,5 meses, respectivamente. Conclusões quanto ao prognóstico entre os casos de escalpe são limitadas devido ao tamanho tão pequeno da amostra, porém a sobrevida parece estar correlacionada com os dados dessas várias primárias. Em ambos os casos a doença localizada mostrou-se controlável com o tratamento cirúrgico, porém o prognóstico parece piorar após a disseminação da doença para os linfonodos e outras regiões distantes, necessitando freqüentemente de tratamento adicional.

Para o tratamento da PCAC localizada o consenso atual tende a apoiar o uso da ressecção cirúrgica, sendo a ressecção ampla o procedimento recomendado. Tem sido demonstrado que a excisão cirúrgica proporciona um benefício prognóstico significativo aos pacientes em comparação com aqueles que não foram submetidos à cirurgia. Devido à insuficiência de dados, as margens cirúrgicas não foram padronizadas, no entanto, 1 a 2 cm podem proporcionar a erradicação suficiente das células tumorais. Estes valores foram sugeridos com base em padrões validados para lesões cutâneas semelhantes . Neste momento existe uma falta de evidências para apoiar o uso de quimioterapia e radioterapia no tratamento primário da doença localizada. Alguns relatos têm sugerido o uso de radiação no tratamento de massas superiores a 5cm. Devido à natureza agressiva destas massas maiores observadas entre os casos de escalpe, esta recomendação pode ser justificada, no entanto, não foi avaliada prospectivamente. Estes achados parecem ser aceitáveis para toda a PCAC da pele, incluindo a axila, cabeça e pescoço e regiões torácicas. Regiões mais delicadas, incluindo o olho ou pálpebra, e a região anogenital podem requerer regimes de tratamento mais específicos.

Devido à significância do envolvimento dos gânglios linfáticos no prognóstico da CICP, Hollowell recomendou o uso da biópsia dos gânglios linfáticos sentinela (SLNB) para orientar o planejamento do tratamento . Infelizmente, devido à baixa taxa de incidência de PCAC, a SLNB não foi submetida a uma avaliação prospectiva, mas demonstrou fornecer valor prognóstico entre outras neoplasias cutâneas, incluindo melanoma , carcinoma espinocelular e carcinoma de células merkel . Embora isto possa sugerir que o SLNB seja útil nesta população, o tratamento deve ser determinado caso a caso, já que a dissecção dos gânglios linfáticos não é uma prática padrão para a PCAC.

Em pacientes que apresentam linfonodos regionais positivos, a linfadectomia, além da remoção do primário, é um tratamento comum entre a literatura da CCEP . A radioterapia também pode proporcionar benefício adicional entre aqueles com metástases linfonodais regionais; entretanto, os dados são limitados. Entre os cânceres de pele não melanocíticos com metástases linfonodais, a radioterapia, além da excisão cirúrgica, também tem mostrado aumentar as taxas de sobrevida, em comparação com aqueles que só recebem cirurgia . Dada a alta porcentagem de ocorrência metastática entre as primárias do PCAC, os clínicos devem considerar o possível benefício da radioterapia dentro desta população. A quimioterapia deve ser reservada para o tratamento de doenças avançadas que muitas vezes se revelam fatais e o início dos cuidados paliativos nestas circunstâncias é inevitável .

Na revisão destes achados, nosso paciente teve uma ampla excisão sem outra terapia. A excisão cirúrgica tem demonstrado ser uma opção padrão para pacientes com doença localizada. No nosso caso, o nosso paciente permanece livre da doença aos 39 meses após a cirurgia. Esses resultados são consistentes com relatos de casos anteriores, e podem proporcionar interesse àqueles que desenvolvem planos de tratamento para casos semelhantes.

Conclusão

Segundo uma revisão profunda da literatura sobre a CACP, pode-se concluir que a recomendação para a remoção cirúrgica com margens limpas parece ser apropriada entre pacientes com doença local, negativa ao nó. Margens cirúrgicas de um a dois centímetros são padrões geralmente aceitos. Nenhuma evidência está atualmente disponível para mostrar o benefício do tratamento adjuvante para a CICP.

Patientes com envolvimento adicional de linfonodos regionais têm taxas medianas de sobrevida mais baixas e podem se beneficiar de linfadectomia e radioterapia adicional. Metástases para linfonodos regionais e órgãos distantes parecem ser mais comuns entre as lesões do couro cabeludo, afetando aproximadamente um terço dos casos do couro cabeludo, sugerindo, assim, a necessidade de tratamento adicional entre este grupo. O uso de quimioterapia e radioterapia também pode ser considerado em pacientes com doença avançada e distante, bem como recidiva crônica, mas deve ser decidido caso a caso.

Disclaimer

As opiniões expressas pelos autores que contribuem com o manuscrito não refletem necessariamente as opiniões do Sunnybrook Health Sciences Centre ou do Odette Cancer Centre ao qual os autores estão afiliados.

Todos os autores confirmam ausência de qualquer conflito de interesse.

O paciente discutido neste relatório deu consentimento total para a participação e publicação deste manuscrito.

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