Dê uma olhada nos artigos recentes

27 anos de idade feminina com história de doença cardiovascular aterosclerótica e infarto do miocárdio remoto, asma e provocou trombose venosa profunda (anticoagulação completa) apresentou queixas de agravamento da dor torácica e dispnéia por dois dias. Ela negou febre, arrepios, tosse produtiva ou contactos doentes. Admitiu perda de peso não intencional de 70 kg durante 7 meses, diminuição do apetite, suores noturnos, diarréia e palpitações.

Sinais vitais mostraram freqüência cardíaca 95, pressão arterial 113/74 mmHg, freqüência respiratória 14, SpO2 95% no ar ambiente. Um painel metabólico abrangente e um hemograma completo estavam normais. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal normal, com hipertrofia ventricular esquerda e sem alterações do ST. O exame de urina foi positivo apenas para canabinóides. Os marcadores cardíacos foram negativos. A TSH foi de 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Hospital Dia 1: A radiografia de tórax mostrou uma pequena densidade projetando-se sobre o pulmão superior direito na intersecção da 3ª costela anterior e 6ª costela posterior. O acompanhamento com angiograma pulmonar por TC mostrou massa sólida homogênea indeterminada dentro do mediastino superior anterior ao longo do arco aórtico medindo aproximadamente 5,5cm x 5,3cm x 2,4cm nas dimensões craniocaudal, transversal e AP. A massa não era contínua com a tireóide e não demonstrava componentes císticos ou calcificados. A tireomegalia sem lesão focal foi notada nas imagens de TC. O coração era de tamanho normal sem derrame pericárdico e a veia cava inferior colapsável . A tireoide americana revelou tireomegalia bilateral com hipervascularidade e sem nódulos discretos.

Figure 1. Massa sólida intermediária homogênea dentro do mediastino superior medindo 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figura 2. Representação da massa em vista sagital.

Figure 3. CIV colapsável sem sinais de derrame pericárdico.

Dia Hospitalar 2: Devido à suspeita de possível linfoma ou timoma, foram consultadas a Radiologia Intervencionista e a Oncologia para obtenção de biópsia da massa mediastinal anterior para posterior avaliação.

Figura 4. Biópsia guiada por TC com núcleo de 18 gauge para obter densidade anormal de partes moles no mediastino superior anterior esquerdo.

Pouco depois de retornar da biópsia guiada por TC de massa mediastinal, o paciente desenvolveu náusea, vômitos profusos e tornou-se insensível. Na chegada da equipe de resposta rápida, os sinais vitais eram freqüência cardíaca 150, pressão arterial 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% em 6 L de oxigênio. O ECG mostrou taquicardia sinusal sem alterações do ST. O paciente recebeu 1 L de bolus soro fisiológico normal e os glóbulos vermelhos foram preparados de forma emergente devido à preocupação com lesão da artéria pulmonar como complicação da biópsia. O ultra-som à beira do leito revelou derrame pericárdico, veia cava inferior não colapsável e interdependência ventricular demonstrando fisiologia tamponada. O paciente foi intubado para proteção das vias aéreas e a cirurgia cardiotorácica foi consultada emergentemente para pericardiocentese e evacuação de suspeita de hematoma mediastinal. A radiografia de tórax confirmou alargamento mediastinal significativo suspeito de hematoma mediastinal .

Figure 5. Vista axial de 4 câmaras com derrame pericárdico.

Figure 6. Veia Cava Inferior não dobrável. Presença de uma VCI dilatada com menos de 50% de colapso em inspiração forçada correlaciona com pressão venosa central elevada e confirma a fisiologia do tamponamento.

Figure 7. Vista subcostal com derrame pericárdico.

Figure 8. Raios X pós-intubação. Tubo endotraqueal em posição. Mediastino alargado suspeito de hematoma mediastinal.

Revisão de estudos laboratoriais uma vez que o paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva mostrou TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) com reflexo Livre T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) e T3 > 651 (71-170ng/dL). O anticorpo de ligação do receptor de acetilcolina foi negativo. Escore de Burch-Wartofsky > 45, classificando o paciente como tendo Thyroid Storm.

Esternotomia mediana exploratória emergente foi realizada com administração intra-operatória de propiltiouracil, succinato de sódio hidrocortisona e solução de iodo de lugol. A exploração mediastinal revelou uma grande massa mediastinal anterior com hemorragia que foi removida. Evidência de penetração da parede pericárdica foi observada; sangue e coágulo de 150cc foram evacuados. Tubos torácicos rectos foram colocados em cada cavidade pleural. O paciente foi transferido de volta à UTI em condição estável.

O exame patológico da massa mediastinal anterior identificou um timo bilobado pesando 90,8 gramas. A análise histológica da biópsia tecidual da massa mediastinal mostrou hiperplasia tímica benigna provavelmente secundária ao hipertireoidismo não tratado.

A paciente recebeu alta hospitalar em condição estável com propranolol, propiltiouracil e instruções para acompanhamento com endocrinologia.

Discussão

Biópsia mediastinal guiada por imagem é um procedimento geralmente seguro e minimamente invasivo. Existem múltiplas abordagens e uma variedade de técnicas de imagem – o Ultra-som e a Tomografia Computadorizada (TC) guiada são os métodos mais comuns. A técnica de imagem é selecionada com base em certas características: circunstâncias clínicas, localização da massa, tamanho da massa e condições subjacentes da amostra a ser biopsiada. Aspectos anatômicos e técnicos, componentes vasculares/órgãos vitais, seleção de agulhas e considerações patológicas são consideradas antes da seleção da abordagem.

As abordagens mediastinais diretas incluem para-vertebral, suprasesternal, trans-pulmonar e extra-pulmonar. A biópsia percutânea guiada por TC tem várias vantagens em relação a outras técnicas alternativas. Permite a localização precisa da lesão alvo e o acesso aos compartimentos mediastinais que não são facilmente acessíveis por mediastinoscopia ou biópsia endobrônquica . A biópsia percutânea guiada por US tem alguns benefícios quando comparada à guiada por TC, principalmente a capacidade de ser realizada em tempo real com monitorização contínua da agulha durante o avanço e a amostragem. Múltiplos caminhos oblíquos também são facilmente acessados com a orientação dos US e sua portabilidade retrata a capacidade de realizar biópsias à beira do leito em pacientes críticos .

biópsia guiada por TC fornece imagens detalhadas e reformas multiplanares para ajudar a evitar a punção de estruturas vasculares e órgãos vitais na cavidade torácica. A biópsia com agulha transtorácica percutânea guiada por TC é menos invasiva que a mediastinoscopia e requer apenas anestesia local. As poucas contra-indicações para o uso da biópsia com agulha transtorácica percutânea são a suspeita de cisto hidatiforme (contra-indicação absoluta), coagulopatia e função pulmonar gravemente comprometida, incluindo enfisema bolhoso, hipertensão pulmonar ou tumor vascular .

Em nosso paciente, foi identificada uma massa mediastinal anterior localizada na região paraesternal esquerda e retroesternal. Para uma massa mediastinal anterior ou média em um paciente sem contra-indicações, a abordagem paraesternal com orientação de TC é a mais comumente utilizada. Na abordagem paraesternal, a agulha é inserida através da musculatura paraesternal e da gordura do mediastino na lesão alvo. São obtidas múltiplas varreduras entre o avanço incremental da agulha para verificar a trajetória para garantir que os vasos mamários internos não estejam no caminho. Uma agulha calibre 22 pode ser usada para injetar solução salina ou diluir o meio de contraste para ampliar o mediastino e criar um caminho artificial extra-pleural para a colocação da agulha. Após a criação de uma janela extra-pleural segura, uma agulha calibre 22 é removida e uma agulha guia de grande diâmetro (calibre 18 ou maior) é avançada. Usando uma técnica coaxial, a aspiração fina da agulha e biópsias do núcleo são realizadas através da agulha guia .

Complicações infrequentes das biópsias mediastinais incluem reações vasovagais, embolia aérea, e semeadura de tumor . Complicações graves da biópsia de massa mediastinal guiada por TC são incomuns e as mortes são muito raras . As complicações mais comuns de biópsias de mediastino que ameaçam a vida incluem pneumotórax com incidência variando entre 27%-54% após a biópsia. Uma grande série retrospectiva coloca a incidência de pneumotórax em 20,5% e a incidência de pneumotórax que requer drenagem torácica em 3,1% . Outras complicações incluem hemorragia pulmonar com ou sem hemoptise, hemotórax e hematoma da parede torácica . Em casos de hemotórax, a drenagem do tubo torácico na fase aguda é recomendada, seguida de terapia lítica na fase subaguda. Weinberg et al, revisaram um total de 830 biópsias torácicas de 2006-2011 e encontraram um total de 4 em 830 (0,5%) hemotórax desenvolvidos após a biópsia com idades variando de 33-71 anos. Nenhum dos pacientes apresentava valores anormais de coagulação ou contagem de plaquetas e, de notar, um paciente desenvolveu sintomas mais de 12 horas depois. Tomiyama, et al., em uma pesquisa em hospitais japoneses, encontraram apenas 0,092% de biópsias pulmonares percutâneas que resultaram em hemotórax. Yeowet, et al. relataram apenas 1 em 680 (0,2%) biópsias coaxiais para ter complicação do hemotórax .

Sangria foi relatada como sendo de origem pulmonar ou lesão da artéria intercostal. Nenhum caso relatado de lesão no pericárdio resultando em tamponamento cardíaco.

No nosso caso, o paciente desenvolveu tamponamento cardíaco resultante de hemopericárdio, uma complicação raramente relatada das biópsias mediastinais. Postulamos que a agulha em nosso caso formou uma pequena laceração na vasculatura pulmonar e causou uma comunicação entre a artéria pulmonar e o pericárdio durante a extração tecidual. Felizmente, o diagnóstico foi feito rapidamente e o paciente foi levado para esternotomia exploratória emergente mediana.

Conclusão

Biópsia percutânea guiada por imagem é rotineiramente utilizada para o diagnóstico de lesões mediastinais. A tomografia computadorizada (TC) e a orientação ultra-sonográfica são utilizadas para a localização precisa da lesão alvo. A tomografia computorizada é estabelecida como o melhor método de imagem para orientação da biópsia com agulha. Os fatores envolvidos na decisão da abordagem adequada incluem circunstâncias clínicas, localização, tamanho da lesão alvo e condições comorbitárias . A melhor abordagem para a biópsia percutânea deve ser identificada através da revisão de imagens e história anteriores. É imperativo reconhecer que o risco de complicações pode variar, dependendo do tipo de abordagem. Apesar da alta acurácia diagnóstica com rara incidência de complicações, é imperativo determinar o acesso mais seguro e estar atento a qualquer complicação e oferecer tratamento imediato quando indicado.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Biópsia percutânea guiada por imagem de lesões mediastinais: diferentes abordagens e considerações anatômicas. Radiografias 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Biópsia percutânea guiada por tomografia computadorizada do núcleo para o diagnóstico de massas mediastinais. Anais de Medicina Torácica 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Biópsia com agulha transtorácica percutânea. Radiologia 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Alargamento artificial do mediastino para obter acesso para biópsia extrapleural: resultados clínicos. Radiologia 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) Biópsia percutânea guiada por TC de lesões intratorácicas. Coreano J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Massas mediastinais: Abordagens alternativas à biópsia com agulha guiada por TC. Radiologia 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Apresentações variáveis do hemotórax relacionado com a biópsia torácica. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. European Journal of Radiology 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthoracic hilar and mediastinal biopsy. Radiol Clin North Am 38: 281-289.