Delayed Breast Cellulitis following Surgery for Breast Cancer (Celulite Mamária Atrasada após Cirurgia do Câncer de Mama): A Literature Review

Quadro 1

Etiologia e mecanismo

Muitos autores concordam que o CEPD é um processo inflamatório asséptico primário, embora o crescimento bacteriano possa ter um papel no seu desenvolvimento. A drenagem linfática subcutânea e subdérmica está prejudicada devido à fibrose secundária a extensa dissecção axilar e/ou episódios recorrentes de infecção que são mais freqüentemente vistos após múltiplas aspirações de seroma ou outras complicações cirúrgicas. Além disso, a radioterapia envolvendo o quadrante superior externo da mama e/ou da axila compromete o fluxo linfático. A má drenagem linfática leva à estase linfática, linfedema e subsequentemente ao hemograma .

Embora, como descrito acima, a infecção não seja o principal mecanismo subjacente ao hemograma, alguns autores acreditam que a proliferação bacteriana também pode ter um papel; a obstrução linfática predispõe à infecção devido ao fluido estagnado, que é um excelente meio de crescimento bacteriano. Isto é baseado na observação de que, em vários casos, os sintomas resolvidos após o tratamento com antibióticos apesar do crescimento nulo do aspirado de líquido e das culturas de sangue .

Conhecimentos de extensão do linfedema do braço descritos muito mais extensivamente, parece que a estagnação linfática também pode estar relacionada com a celulite. A depuração axilar causa uma drenagem linfática prejudicada, que por si só ou em combinação com fibrose induzida por radioterapia leva à estase linfática e ao linfedema do braço. Esta última causa mais estase linfática e aumenta o risco de infecção na mama ipsilateral e, posteriormente, do hemograma, colocando as doentes em maior risco de crescimento bacteriano excessivo e, em última análise, de celulite infecciosa, uma vez que os linfáticos são o principal caminho para a drenagem das bactérias. Uma vez que a infecção ocorre, aumenta a permeabilidade capilar causando o agravamento do linfedema, e o processo entra em um círculo vicioso. É racional a hipótese de que a celulite do braço secundária ao linfedema do braço compartilha a mesma fisiopatologia do hemograma.

Fator de risco

Em relação aos fatores de risco para hemograma, existem características específicas da paciente e/ou do tumor que foram identificadas.

Obesidade e tamanho dos seios estão associados ao hemograma, provavelmente devido à suscetibilidade à estase linfática, embora possa haver relatos opostos . A obesidade foi identificada como um fator de risco independente para hemograma e é também uma causa de edema do braço.

A localização do tumor também é significativa, pois o tratamento de cânceres no quadrante superior externo ou na cauda da mama é mais suscetível de causar bloqueio linfático e posteriormente hemograma.

Outros fatores que perturbam a drenagem linfática, como radioterapia e dissecção axilar, também podem ser responsáveis pelo hemograma. Rescigno et al. descrevem o efeito da descamação induzida pela radioterapia, um processo que pode permitir a colonização bacteriana excessiva da pele. A radioterapia também causa metaplasia escamosa do epitélio do ducto e epiteliose, que pode obstruir os ductos mamários e iniciar uma reação inflamatória periductal e/ou crescimento bacteriano excessivo.

Correspondendo à cirurgia axilar, a remoção de >5 linfonodos axilares tem sido relatada como altamente associada ao hemograma, e isso foi estatisticamente significativo. Embora não estatisticamente comprovado em todos os estudos, a dissecção dos nódulos axilares tem sido relatada muitas vezes como anterior ao hemograma. Zippel et al. mostraram que todas as 16 mulheres que desenvolveram hemograma tiveram um número médio de 16 linfonodos axilares removidos e todo o trabalho diagnóstico (citologia e bacteriologia) foi negativo. Miller et al. descobriram que os casos com hemograma tiveram um número médio de 25 linfonodos removidos (faixa de 8-35). Finalmente, Staren et al. relataram que 10 de 184 pacientes submetidos à cirurgia de conservação da mama por malignidade desenvolveram hemograma, e as amostras de dissecção axilar continham um número médio de 13,3 nós.

Finalmente, tecido conjuntivo e distúrbios relacionados, como doença de Hunter, doença de Hurler, síndrome de Marfan e osteogênese imperfeita, podem predispor ao hemograma. Isto é devido à deposição de ácido hialurônico no tecido mole e na pele secundária à sobre-atividade do fibroblasto. O ácido hialurônico tem alto peso molecular causando retenção de água, edema de braços e drenagem linfática prejudicada, o que posteriormente pode levar ao hemograma. O mesmo mecanismo explica porque os pacientes com mixedema correm maior risco de desenvolver celulite. Finalmente, o hipotireoidismo no momento do diagnóstico também está associado ao hemograma, embora ele possa não ser um fator independente. Isso pode ser atribuído à infiltração da pele com glicosaminoglicanos e à retenção de água associada a edema posterior do braço, drenagem linfática prejudicada e hemograma.

Diagnóstico

O diagnóstico diferencial e o manejo do hemograma podem ser desafiadores . O hemograma imita e deve ser distinguido de alterações malignas, como carcinoma inflamatório recorrente ou angiossarcoma, este último vinculado a drenagem linfática prejudicada e infecção mamária crônica . Curiosamente, Fodor et al. descreveram 5 casos de angiossarcoma que foram precedidos por uma “forma distinta de celulite mamária perioperatória”. Outras entidades clínicas que devem ser incluídas no diagnóstico diferencial são inflamação induzida por radiação e dermatite subaguda por radiação, citosteatonecrose, síndrome de estase venosa, mastite granulomatosa, sarcoidose, reação de corpo estranho a materiais cirúrgicos e paniculite pseudosclerodérmica .

O diagnóstico é baseado nos achados clínicos de eritema, sensibilidade e edema na mama afetada pelo menos 3 meses após a cirurgia de conservação da mama e mais de 3 semanas após a conclusão da radioterapia. Exames laboratoriais ou investigações radiológicas não são rotineiramente necessários para o diagnóstico e geralmente são negativos. Especificamente, as culturas de líquidos coletados da mama e o sangue de pacientes com hemograma são negativos . Frequentemente, o diagnóstico é puramente clínico, não são feitas culturas e os pacientes são tratados em regime ambulatório. Em casos persistentes, a ultra-sonografia pode ser usada para excluir a coleta de líquidos, hemoculturas para diagnosticar infecção e biópsias para a possibilidade remota de malignidade .

Clulite infecciosa é geralmente esperada nos 3 primeiros meses de pós-operatório e está associada a sintomas sistêmicos, febre e leucocitose . O hemograma carece de bordas distintas ou erisipelóides para o eritema, tem menor incidência de sintomas sistêmicos e mostra um desenvolvimento mais insidioso e um curso mais indolente .

Tratamento

Não há evidências claras sobre como o hemograma deve ser melhor administrado. Como não há provas claras de que as infecções bacterianas tenham um papel no desenvolvimento do hemograma, o tratamento com antibióticos é controverso. Muitos autores sugerem agentes anti-inflamatórios ou única observação (tabela 1). No estudo de Zippel et al. , pacientes com achados de coleta de líquidos por ultra-som foram submetidos à aspiração de líquidos, porém as culturas foram negativas. 16 pacientes foram diagnosticados com hemograma e apenas 3 receberam tratamento antibiótico sem efeito imediato aparente. Os 13 restantes foram submetidos apenas à observação e os sintomas resolvidos sem antibióticos, sugerindo que este é um processo inflamatório asséptico.

Por outro lado, Indelicato et al. sugeriram que o hemograma deveria ser inicialmente tratado com 10-14 dias de antibióticos. Investigações invasivas antes de um curso empírico dos antibióticos são desencorajadas, pois introduzem mais trauma e risco de infecção em um tecido mamário já vulnerável e colocam mais tensão sobre a paciente. De acordo com este estudo, 92% dos seus pacientes receberam antibióticos empíricos para cobrir β- estreptococos hemolíticos e Staphylococcus aureus e a maioria deles não precisou de mais tratamento. Eles também enfatizaram a importância de educar os pacientes com relação aos sinais e sintomas do hemograma a fim de buscar uma revisão cirúrgica precoce.

No relatório de Staren et al., antibióticos orais foram administrados em 5 pacientes e 4 deles tiveram resolução dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento. O 1 paciente em que a celulite não foi resolvida com antibióticos foi submetido a uma biópsia do núcleo que mostrou alterações inflamatórias crônicas. Os anti-inflamatórios foram administrados em 2 pacientes e os sintomas resolvidos em 2 semanas a 7 meses; a observação isolada foi decidida em 3 pacientes.

Embora a malignidade seja rara, se a condição persistir por mais de 4 meses, uma biópsia do núcleo deve ser realizada para descartar carcinoma recorrente ou primário. Staren et al. descreveram 5 casos de celulite persistente durante 4 meses que foram submetidos a biópsia do núcleo; 1 deles foi comprovadamente portador de malignidade. Indelicato et al. também tiveram 1 caso de recorrência de malignidade em suas séries de pacientes com hemograma; entretanto, nenhuma outra informação é fornecida.

Sabendo que o linfedema do braço aumenta o risco de hemograma, Miller et al. sugeriram a educação da paciente sobre o manejo do linfedema da mama e do braço, o que pode levar a uma mudança do tratamento secundário para a prevenção primária. Em clínicas ambulatoriais de mama ou clínicas de linfedema, as pacientes são mostradas como realizar massagem de linfedema, terapia de compressão, cuidados com a pele e exercício com o objetivo de restaurar o equilíbrio entre a carga de proteína linfática e o transporte linfático . Neste estudo, 8 dos 181 pacientes que foram submetidos à conservação dos seios e à depuração dos nódulos axilares apresentaram hemograma. 6 dos 8 casos responderam a antibióticos ambulatoriais com resolução dos sintomas; 4 dos que responderam a uma única dose de antibiótico oral e os 2 restantes necessitaram adicionalmente de 1 ou 2 doses. 2 dos 8 casos com sintomas graves (febre, aumento da contagem de glóbulos brancos, mas hemoculturas negativas) necessitaram de internação hospitalar e antibióticos intravenosos .

No estudo de Rescigno et al. , 5 dos 11 pacientes foram tratados com antibióticos com resolução dos sintomas em 1-8 semanas. 2 dos 11 pacientes apresentaram celulite crônica recorrente (intervalo entre radioterapia e celulite 30-52 meses) e foram tratados com antibióticos orais na maioria dos casos. 4 de 11 doentes desenvolveram celulite crónica persistente (intervalo entre a radioterapia e a celulite de 3-4 meses). 1 paciente foi retirada dos antibióticos após 1 ano e tratada com creme esteróide tópico com melhora dos sintomas.

Conclusão

DBC é uma condição clínica com eritema mamário difuso, edema, sensibilidade e leve calor, ocorrendo pelo menos 3 meses após a cirurgia de conservação da mama e mais de 3 semanas após a conclusão da radioterapia por causa da circulação linfática alterada. Não há sintomas sistêmicos maiores, mas se os sintomas ocorrerem, são leves com leucocitose e febre de baixo grau; as culturas de sangue são negativas. Este padrão clínico sugere uma patogénese diferente da infecção pós-cirúrgica comum que geralmente se manifesta mais cedo no curso pós-operatório. Não são necessárias investigações laboratoriais ou de imagem para o diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve incluir carcinoma mamário recorrente/inflamatório e angiossarcoma, e se os sintomas persistirem após 4 meses de tratamento, sugere-se uma biópsia. A educação da paciente sobre a apresentação dos sintomas e o tratamento ou mesmo a prevenção do linfedema mamário pode otimizar o resultado clínico do hemograma. É discutível se os antibióticos são de algum benefício, apesar de serem administrados com frequência. Medicamentos anti-inflamatórios também são administrados ocasionalmente.

Contribuição dos autores

EG, ML, KM: contribuições substanciais para a concepção e design; EG, ML, CA, KM: elaboração do manuscrito e revisão crítica para conteúdo intelectual importante; EG, ML, CA, KM: aprovação final da versão a ser publicada.

Declaração de divulgação

Não foi recebido financiamento para este estudo. Os dados e materiais foram extraídos de artigos publicados disponíveis na PubMed. Os autores declaram não haver interesses concorrentes.