Desregulação das emoções no transtorno de déficit de atenção/hiperactividade e transtorno de personalidade limítrofe
Estudos da co-regulaçãoA morbidade entre TDAH e DPB
Comorbidade psiquiátrica é comumente encontrada em todos os distúrbios de saúde mental e é definida como a presença de dois ou mais distúrbios no mesmo indivíduo em um determinado momento. Em princípio, cada um dos distúrbios deve dar uma contribuição única para a apresentação clínica do indivíduo. Contudo, as estimativas de prevalência de comorbidade podem ser inflacionadas se houver uma marcada sobreposição nos critérios dos sintomas de duas doenças, levando a uma má delineação diagnóstica, ou seja, co-morbidade artefactual. Além disso, ainda não está claro até que ponto os diagnósticos psiquiátricos refletem distúrbios totalmente distintos, em vez de síndromes sobrepostas . Este é um problema particular para a psiquiatria, uma vez que ainda não existem biomarcadores validados ou outros marcadores objectivos com sensibilidade ou especificidade suficiente para serem utilizados na prática clínica para distinguir condições de saúde mental etiologicamente distintas. Em relação ao TDA/H e BPD, enquanto os sintomas específicos utilizados para classificar os dois distúrbios são diferentes, muitas características clínicas são compartilhadas, incluindo DE, comportamento impulsivo de risco e relações interpessoais instáveis.
Uma alta prevalência de TDA/H e BPD co-ocorrentes é consistentemente relatada na literatura. Em uma grande coorte de 372 adultos com TDAH encaminhados para avaliação e tratamento de TDAH em um centro de referência terciário, 27,2% também preencheram os critérios para TDAH avaliados pela entrevista clínica estruturada para DSM-IV II (SCID II). Da mesma forma, em outra amostra de 335 adultos encaminhados por médicos de família, clínicas de saúde comunitárias ou auto-referidos, o TDAB, avaliado pelo SCID-II, estava presente em 10% dos participantes com TDAH do subtipo DSM-IV desatento (seis ou mais sintomas de desatenção) e 24% dos participantes com TDAH do subtipo combinado (seis ou mais sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade). Da mesma forma, em uma amostra de 181 pacientes adultos diagnosticados com TDAH por clínicos gerais e encaminhados para tratamento, 38,1% tinham TDAH comorbida, com 22,7% preenchendo os critérios do tipo combinado .
Em uma amostra de 118 mulheres adultas de clínicas ambulatoriais em busca de tratamento para TDAH, foi relatada uma alta taxa de co-ocorrência: 41,5% preencheram os critérios para TDAH na infância (avaliados retrospectivamente), e 16,1% preencheram os critérios atuais para o subtipo combinado DSM-IV, assim como preencheram os critérios para TDAH na infância. Entretanto, ao contrário dos estudos anteriores onde o diagnóstico foi confirmado por entrevistas clínicas, a gravidade do transtorno de personalidade limítrofe e sintomas de TDAH foram avaliados por meio de questionários de auto-relato .
Em uma amostra de adolescentes (n = 107) com TDAH emergente extraída de um projeto de pesquisa europeu investigando a fenomenologia da TDAH na adolescência, a prevalência de TDAH foi de 11%, uma estimativa que não foi atenuada mesmo quando excluídos os sintomas de impulsividade contabilizando a possível sobreposição de sintomas . Esta taxa se aproximou dos 16% encontrados pela Philipsen e colegas, onde os sintomas atuais de TDAH foram avaliados por medidas de auto-relato, ao contrário das entrevistas baseadas em clínicos. Além disso, as amostras diferiram significativamente em relação à idade dos participantes.
Amostras da população, resultados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de mais de n = 34.000 adultos, constataram que a comorbidade vitalícia com TDAH na população com TDAH foi de 33.7% comparado com uma prevalência menor de DPB de apenas 5,2% na população geral .
Symptomatic overlap
Existe considerável sobreposição nos sintomas da DPB e nas características associadas ao TDAH (Tabela 3). Considerando o início e a trajetória de desenvolvimento, ambos os distúrbios podem ser considerados “desenvolvimentais” no sentido de que ambos emergem durante a infância ou adolescência e refletem sintomas e comportamentos semelhantes (nãoepisódicos). As características gerais comuns dos sintomas de traço que caracterizam tanto o TDAH como o TPM; significa que a diferenciação entre estes diagnósticos não pode ser facilmente estabelecida considerando a idade de início e o curso dos sintomas. Isto significa que, em grande medida, o diagnóstico diferencial se baseia nos sintomas e comportamentos específicos utilizados para definir os dois distúrbios.
A sobreposição mais perceptível entre os sintomas centrais utilizados para classificar as duas condições é a impulsividade . No entanto, existem importantes diferenças qualitativas na manifestação da impulsividade utilizada na classificação do TDAH e da DBP. Em TDAH, a impulsividade refere-se à dificuldade de esperar ou de se virar, de se desfocar durante as conversas (por exemplo, interromper ou falar sobre as pessoas), e de se intrometer sobre os outros (por exemplo, se intrometer em conversas ou actividades, assumindo o que os outros estão a fazer) . Estes sintomas impulsivos nem sempre são graves em adultos com TDAH, mas quando graves podem levar a perturbações no funcionamento social e a comportamentos auto-danosos ou de risco. As consequências da impulsividade severa no TDAH incluem condução imprudente, promiscuidade, problemas de relacionamento interpessoal e comportamento agressivo. Na BPD, a impulsividade é definida pelo comportamento auto-dano, como condução imprudente, furto em lojas, gastos, consumo excessivo, abuso de substâncias e promiscuidade . Pessoas com qualquer um desses distúrbios podem, portanto, apresentar comportamento impulsivo de risco, mas do ponto de vista diagnóstico são sintomas centrais do diagnóstico da DPB, mas apenas uma característica associada ao TDAH.
A outra área chave da sobreposição de sintomas é a DE. Isto reflete um domínio central dos sintomas na classificação diagnóstica da DPB, enquanto que na TDAH é reconhecida como uma característica clínica associada que suporta o diagnóstico. No entanto, a DE é comumente vista como acompanhando a TDAH, mesmo em casos não mórbidos, e é uma fonte independente de comprometimento psicossocial. Isto faz fortes comparações com a DE na DPB, particularmente quando a DE que acompanha a TDAH é grave. A um nível descritivo, os sintomas emocionais do TDAH foram bem capturados por Wender, Reimherr e colegas nos critérios anteriores de Wender-Utah para TDAH, e mostram uma sobreposição substancial com os sintomas de DE nos critérios do DSM-5 BPD .
ED é uma construção dimensional , referindo-se a mudanças rápidas e exageradas nos estados emocionais, tais como aumento da irritabilidade ou temperamento quente . Uma revisão feita por Asherson e colegas relatou que a DE está presente em 72-90% dos adultos com TDAH e, independentemente de outros sintomas de TDAH, prevê deficiências nos domínios social, educacional e ocupacional . Em contraste, a DE é um dos principais domínios sintomáticos dos indivíduos com TDAH, que quase sempre sofrem de instabilidade afetiva persistente grave, tensão interna e dificuldade em controlar emoções como a raiva . Apesar das semelhanças, tem sido sugerido que pacientes com DPB têm maior frequência e intensidade de instabilidade afetiva e reações impulsivas agressivas, em comparação com adultos com TDAH. Outros descrevem os pacientes com TDAH como sendo pessoas que buscam alta novidade, que regulam suas emoções através de estímulos externos extremos (por exemplo, atividade sexual, comportamento agressivo), ao contrário daqueles com TDAH que tendem a se envolver em comportamentos auto-mutilantes para aliviar o efeito negativo e a tensão interna. No entanto, o comportamento auto-mutilante e o suicídio na TDAH tem sido destacado na literatura recente . No entanto, fenomenologicamente, a DE é uma construção complexa, com características comuns tanto na TDAH como na TDAB, particularmente no que diz respeito a sentimentos de raiva exacerbada e dificuldade em controlar a raiva (critério oito na TDAB) . Outros sugerem que a instabilidade emocional reflete um padrão de temperamento cíclico semelhante em ambos os distúrbios. Em geral, não fica claro se o tipo de DE visto no TDAH é realmente qualitativamente semelhante ou diferente daquele visto no TDAH. Uma maneira de investigar esta questão com precisão é usando avaliações ambulatórias.
ED em avaliações ambulatórias
Emoções são processos dependentes do tempo e do contexto que não são adequadamente capturados por relatórios retrospectivos e transversais . No entanto, em ambientes clínicos, a avaliação da DE baseia-se inteiramente em entrevistas e escalas de auto-avaliação, que podem ser altamente subjetivas e baseadas em recall retrospectivo. Esses métodos limitam a validade das avaliações de sintomas emocionais flutuantes pela confiança na memória do indivíduo, nas habilidades do entrevistador e podem ser coloridos pelo seu estado mental no momento da avaliação. Por exemplo, tem sido relatado que pacientes com DBP não se lembram de suas mudanças de humor mais extremas e intensas . Uma abordagem com maior validade ecológica é a utilização de avaliações ecológicas momentâneas (EMA), também conhecidas como avaliações ambulatórias ou amostragem de experiências, que utilizam classificações repetidas de experiências em tempo real . A EMA proporciona uma forma eficaz de medir com precisão a dinâmica e variação emocional dentro dos indivíduos, ao longo do tempo .
Na DPB, vários estudos EMA têm investigado a dinâmica da instabilidade emocional . Em um estudo de 50 BPD e 50 controles saudáveis usando monitoramento ambulatorial 24-h (intervalos de 15 min), o grupo de BPD foi encontrado superestimando emoções com valência negativa e subestimando emoções com valência positiva, comparando retrospectivamente com as classificações de EMA . Em contraste, a amostra de controle saudável superestimou as emoções com valência positiva e subestimou as emoções com valência negativa . Também foi constatado que indivíduos com DBP relatam maiores níveis de variabilidade intra-individual e flutuações de curto prazo na valência global do efeito. Em outro estudo comparando 34 pacientes ambulatoriais com DPB e 26 com depressão atual, usando EMA por quase um mês, as classificações indicaram maior instabilidade (ou seja, mais mudanças de uma avaliação para outra) ao longo do tempo por medo, hostilidade e tristeza no grupo com DPB . Também tem sido relatado usando EMA que, em comparação com controles saudáveis, os pacientes com DBP experimentam uma maior freqüência e maior intensidade de efeito negativo e uma menor freqüência e menor intensidade de efeito positivo . Além disso, uma recente revisão de 34 estudos de EMA constatou que pacientes com DBP apresentam uma maior duração da tensão aversiva e, portanto, um retorno mais lento ao seu estado afetivo de base .
Ao nosso conhecimento, houve apenas um estudo de EMA analisando a dinâmica da instabilidade emocional em adultos com TDAH . Em comparação com controles saudáveis (n = 47), pacientes com TDAH (n = 41) mostraram um aumento significativo da instabilidade e intensidade das emoções negativas (irritabilidade, frustração e raiva). Eles também mostraram maior reatividade das emoções negativas, como raiva, a eventos ‘ruins’ da vida. Este estudo incluiu apenas pacientes do sexo masculino e excluiu especificamente pacientes com comorbidades .
Criticamente, do ponto de vista de DE contrastante em populações de pacientes com TDAH e TPM, não houve estudos do fenômeno em ambos os grupos de pacientes usando o método EMA. Além disso, também poderiam ser coletadas informações adicionais sobre o contexto naturalista e a situação quando ocorrem mudanças emocionais (por exemplo, onde estão, com quem estão, o que acabou de acontecer); o que poderia identificar desencadeadores contextuais específicos do distúrbio para mudanças emocionais em diferentes distúrbios. Claramente esta área precisa de mais pesquisas antes que conclusões possam ser tiradas sobre a similaridade ou diferenças da DE em TDA e TDA/H.
Correlatos neurobiológicos da DE em TDA/H e TDA/H
A sobreposição dos sintomas da desregulação emocional em TDA/H e TDA/H levanta a questão de um substrato neurobiológico comum para a DE nas duas condições. No TDAH, duas hipóteses concorrentes foram propostas para o DE. Primeiro, a “hipótese de discontrole” propõe que o DE é conduzido pelos mesmos processos cognitivos e neurais que impulsionam o TDAH; por exemplo, déficits no controle executivo de cima para baixo, ou fatores de regulação do estado de baixo para cima. Neste modelo, a DE reflete uma expressão alternativa dos mesmos déficits neurocognitivos subjacentes que levam aos sintomas da TDAH. A “hipótese de afetividade” alternativa afirma que a DE reflete déficits em processos neurais relacionados diretamente à regulação emocional, separados daqueles que levam aos sintomas de TDAH. Até hoje, a evidência acumulada aponta para a hipótese de afectividade. Duas publicações fundamentais apoiam esta conclusão . Primeiro, uma investigação dos déficits de desempenho cognitivo no TDAH (incluindo inibição, memória de trabalho, resposta impulsiva, tempos de reação lentos e variáveis) encontrou que estes estavam associados a sintomas de TDAH independentemente do DE. Isto sugere que diferentes processos explicariam a presença de DE no TDAH. Posteriormente, um estudo de Ressonância Magnética funcional em estado de repouso (fMRI) em crianças com TDAH, descobriu que o DE, independentemente do TDAH, estava associado ao aumento da conectividade funcional intrínseca positiva (CFI) entre a amígdala bilateral e as regiões pré-frontais mediais, e a redução da CFI entre a amígdala e a ínsula bilateral/giro temporal superior. Estes achados sugerem que a DE está ligada a perturbações nas redes de controle emocional, que não estava diretamente ligada à TDAH .
Apontando à TDAH existem achados sobrepostos que implicam no papel central das redes de controle emocional. Uma revisão crítica dos estudos de fMRI conclui que a sensibilidade emocional, incluindo hipersensibilidade emocional e reações emocionais intensas, foi associada ao aumento da atividade amígdala e diminuição da atividade com regiões de controle cortical pré-frontal. Em particular, foi identificada uma diminuição consistente na atividade cingulada anterior e variável, enquanto as áreas pré-frontais medial e dorsolateral apresentaram atividade variável entre os estudos. Em geral, o aumento da atividade límbica e a diminuição da atividade cortical pré-frontal sugeriram uma rede inibitória fronto-limbar deficiente .
Ressonância magnética de estado de repouso, contrastando a conectividade funcional intrínseca antes e depois de uma tarefa de regulação das emoções em pacientes com DPB, além de suportar uma regulação perturbada dos circuitos emocionais. A hipersensibilidade emocional na DPB foi associada ao aumento da conectividade intrínseca entre a amígdala e a ínsula bilateral juntamente com o córtex cingulado anterior dorsal, enquanto seu controle prejudicado sobre as reações emocionais foi associado à diminuição da conectividade intrínseca entre as regiões fronto-parietais centrais do executivo e a rede de saliência. O padrão geral dos resultados em relação à regulação das emoções foi semelhante ao relatado para a TDAH por Hulvershorn e colegas .
A sobreposição destes achados em relação à DE nas duas afecções sugere que pode haver um substrato comum para a DE nas duas condições, envolvendo regulação alterada de cima para baixo e de baixo para cima da função amígdala e circuitos neurais. Entretanto, como discutimos abaixo, tratamentos baseados em evidências são totalmente diferentes para os dois distúrbios, sugerindo que a causa subjacente dos circuitos emocionais perturbados pode diferir em TDAH e TPM, potencialmente explicando diferenças em resposta a tratamentos diferentes. Entretanto, estes achados sugerem que também poderia haver formas comuns de tratamento em um subconjunto de pacientes com base neurobiológica comparável para TDA/H. Os agregados de desordem entre parentes biológicos de probandos de TDAH, e estudos com gêmeos estimam a hereditariedade na faixa de 70-80% para a avaliação dos pais e professores dos sintomas de TDAH em crianças, com estimativas semelhantes para casos clinicamente diagnosticados de TDAH. Em adultos, a auto-avaliação dos sintomas de TDAH leva a estimativas de menor hereditariedade, na faixa de 30-50% . No entanto, as estimativas de hereditariedade são semelhantes às observadas em crianças para o diagnóstico clínico de TDAH em adultos, ou quando se combinam as classificações dos pais e os auto-relatos. Estes estudos concluem que a variação do TDAH tanto na infância quanto na idade adulta é melhor explicada por fatores ambientais genéticos e não compartilhados, sem nenhum papel para fatores ambientais compartilhados independentemente de influências genéticas .
Estudos com genes candidatos mais antigos encontraram associações significativas com variação genética dentro dos genes da dopamina e do sistema de serotonina, embora estes ainda não tenham sido replicados utilizando abordagens genômicas. Até recentemente, os estudos de associação genómica (GWAS) de TDAH não tinham identificado variantes genéticas que aumentassem o risco de TDAH, embora a hereditariedade devido à variância genética medida fosse estimada em cerca de 30% . Os GWAS mais recentes utilizando uma amostra muito maior de 20.183 casos de TDAH e 35.191 controles identificaram doze loci independentes acima dos níveis de significância do genoma (p < 5 × 10- 8), confirmando a existência de numerosas variantes comuns de pequeno efeito que influenciam o desenvolvimento do TDAH. Como estes são achados recentes, mais pesquisas examinando o papel destas variantes são necessárias.
BPD
Pois não tão amplamente desenvolvidos como a literatura genética sobre TDAH, há um corpo crescente de pesquisas implicando influências genéticas na etiologia da TDAH. Há evidências para apoiar a agregação familiar de características da BPD e os resultados de estudos com gêmeos relatam estimativas de hereditariedade na faixa de 35%-67% . Há consenso entre os estudos que a variância remanescente pode ser explicada por influências ambientais únicas e não compartilhadas, semelhantes à TDAH.
Até o momento, houve dois estudos de GWAS da DBP. Um estudo avaliou dois coortes holandeses (n = 7125) usando a Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale e encontrou um sinal promissor no cromossomo 5, que corresponde ao SERINC5, uma proteína envolvida na mielinização. Sete polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) nesta região tinham valores de p entre 3,28×10- 6 e 8,22×10- 7, embora ainda permanecendo abaixo dos níveis de significância de todo o genoma . O outro estudo mais recente de GWAS foi realizado em n = 998 pacientes com BPD e n = 1545 controles psiquiátricos . Enquanto a análise baseada no gene produziu dois genes significativos para a DBP, DPYD no cromossomo 1 (1,20×10- 6) e PKP4 no cromossomo 2 (8,24×10- 7), não foi encontrada associação significativa em todo o genoma para qualquer SNP . Esses achados específicos na DBP não se sobrepõem aos achados do ADHD.
Fator de risco genético comum para DBP e ADHD
Embora haja evidência de sobreposição de sintomas entre as duas desordens, até o momento apenas um estudo explorou se isso poderia refletir influências genéticas sobrepostas. Usando uma amostra de gêmeos populacionais, foi encontrada uma alta correlação fenotípica (r = 0,59) entre sintomas de TDAH e traços de personalidade limítrofes; consistindo em quatro subescalas – instabilidade afetiva, problemas de identidade, relações negativas e auto-flagelação. Os autores encontraram que a correlação fenotípica foi explicada por 49% de fatores genéticos e 51% de fatores ambientais, sugerindo que a etiologia compartilhada poderia ser uma causa de comorbidade entre os traços de TDAH e TDAB. Entretanto, nenhum outro estudo foi conduzido observando esta relação.
Os estudos gêmeos de TDAH e TBA mostram um padrão similar de influências genéticas versus ambientais, com estimativas de hereditariedade ligeiramente mais elevadas na maioria dos estudos de TDAH. No entanto, é importante notar que a hereditariedade é também uma função da confiabilidade das medidas utilizadas, com o ambiente residual não compartilhado incluindo erro de medida. Embora tanto para o TDAH quanto para o TDAH não haja evidência do principal efeito do ambiente compartilhado (efeitos ambientais compartilhados por co-gêmeos que explicam a similaridade de co-gêmeos), o ambiente compartilhado ainda pode desempenhar um papel importante através das interações gene a gene por ambiente. Portanto, é provável que para ambos os distúrbios existam diferenças individuais geneticamente determinadas em termos de susceptibilidade aos estressores ambientais. A correlação genética relativamente alta entre TDAH e BPD é baseada na correlação de escores de características na população geral, em vez de casos diagnosticados, mas sugere um grau considerável de etiologia compartilhada subjacente que pode explicar a frequente co-ocorrência de TDAH e BPD. Estudos adicionais são necessários para investigar a sobreposição genética entre as duas doenças, mas também a sobreposição com domínios de sintomas específicos, tais como ED.