Detecção de Complicações após a Endoprótese Aórtica

Durante as últimas décadas, a reparação endovascular dos aneurismas da aorta (EVAR) revolucionou o tratamento dos aneurismas da aorta torácica e abdominal. Desde 1991, quando Parodi et al.1 relataram a primeira série de reparo endovascular de aneurismas abdominais com sucesso em humanos, enormes desenvolvimentos foram realizados em técnicas, materiais e equipamentos. Técnicas mais delicadas e materiais sofisticados tornaram possível o tratamento da maioria dos casos difíceis (com anatomia curta do colo proximal, saco aneurismático envolvendo as origens dos principais ramos arteriais e dobra da aorta).

Comparações aleatórias com cirurgia aberta mostraram que o EVAR tem menor mortalidade peri-procedural (redução de risco relativo de 3,1), menos complicações peri-procedurais e mortalidade reduzida sustentada relacionada ao aneurisma aos quatro anos (4% para EVAR, 7% para reparo aberto).2,3 No entanto, a unidade EVAR tem suas limitações, entre as quais a necessidade de reintervenção, já que as taxas de complicações podem chegar a 41%.2 As complicações tardias que requerem reintervenção são muito menos frequentes, com taxas de aproximadamente 2,1-2,8%.4 As complicações mais graves incluem vazamentos internos, infecção, migração do enxerto e ruptura.

Devido a esses problemas potenciais inerentes à unidade EVAR, a vigilância ao longo da vida é atualmente recomendada usando diferentes métodos de imagem. As imagens devem focar os seguintes parâmetros: medida do diâmetro do saco aórtico, detecção e classificação dos vazamentos internos e detecção de qualquer falha da integridade estrutural do endoenxerto.5 A modalidade ideal de acompanhamento deve ser barata, amplamente disponível, reprodutível e precisa, sem exposição à radiação.

Complicações após a Endoenxertia Aórtica

Ruptura

Ruptura é a complicação mais temida que pode ser encontrada após EVAR;6 embora não ocorra com freqüência (1% ao ano),7 devido à sua alta taxa de mortalidade, deve ser sempre mantida em mente. Fatores predisponentes para a ruptura incluem endoleaks (geralmente tipo I e III), migração do stent, desintegração e infecção. A ruptura do aneurisma pode ocorrer muito tempo após o procedimento, e tem sido encontrada mesmo em casos com encolhimento comprovado do saco. Acredita-se que um evento adverso como endoleak tipo III ou I, desintegração da endoprótese ou migração do dispositivo resulta em um aumento súbito da pressão do endossaco, levando assim à ruptura.

Desde os resultados publicados pelos colaboradores da EUROpean collaborators on Stent-raft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR),7 que relataram uma taxa anual acumulada de ruptura de cerca de 1% ao ano, com stents e técnicas/ protocolos de acompanhamento recentes a taxa diminuiu para cerca de 0,5% ao ano.8 A taxa de mortalidade associada à ruptura é alta (60%), independentemente da opção de tratamento (endovascular ou reparo cirúrgico aberto).8

Endoleaks

Um vazamento interno é definido como um fluxo de sangue externo ao stent e dentro do saco aneurismático. Os vazamentos internos podem, às vezes, ser difíceis de diagnosticar e tratar. Cinco tipos de vazamento interno foram descritos.9 O vazamento interno tipo I é causado pela ausência de um selo entre o endoenxerto e a parede da artéria; o fluxo sanguíneo tem origem em um local de fixação do stent (proximal ou distal). Vazamentos internos imediatos do tipo I são detectados imediatamente após a implantação na angiografia de subtração digital (ASD), onde a opacificação do saco aneurismático é retratada apesar da colocação do endoenxerto. As causas mais frequentes de vazamento interno imediato do tipo I incluem angulação do colo proximal ou distal, presença de trombos murais ou calcificações ou dimensões defeituosas do endoenxerto. O vazamento interno retardado tipo I pode ser causado pelo aumento da zona de aterrissagem proximal ou distal, e/ou migração do corpo do endoenxerto ou dos membros (ver Figura 1). Os vazamentos internos do tipo II são atribuídos a um fluxo ramo a ramo, causando fluxo retrógrado através de ramos aórticos (por exemplo, as artérias mesentérica inferior e lombar) para o saco aneurismático. Os vazamentos internos de Tipo II são os vazamentos internos mais comuns encontrados. O número de vasos de ramos pérvios correlaciona-se com o risco de desenvolvimento de vazamentos internos10 (ver Figura 2). Os vazamentos internos tipo III ocorrem quando há uma falha estrutural do stent (fratura do stent, orifícios, separações juncionais vistas com dispositivos modulares)9 (ver Figura 3). Os vazamentos internos do tipo IV são causados pela porosidade do stent, enquanto os vazamentos internos do tipo V (também chamados de endotenção) são diagnosticados quando há expansão contínua do saco, embora nenhuma perfusão visível do saco seja retratada pelos estudos de imagem. Os vazamentos internos dos tipos I e III requerem tratamento imediato, enquanto os do tipo II são geralmente benignos e requerem tratamento apenas em casos de crescimento persistente do saco.9

Infecção pelo enxerto

Infecção pelo enxerto durante o EVAR é considerada bastante rara, ocorrendo com uma incidência de cerca de 0,4%11,12 versus 1,3% durante a reparação aberta.13 A infecção pelo enxerto geralmente ocorre nos primeiros quatro meses após o implante do enxerto. A contaminação (Staphylococcus aureus) durante o procedimento é considerada a principal causa de infecção.

Patientes comumente presentes com fístula aorto-entérica ou aorto-brônquica para aneurismas abdominais e torácicos, respectivamente, abscesso abdominal, fístula da virilha e embolização séptica. Em cerca de um terço dos doentes, a infecção manifesta-se inicialmente com sintomas vagos (mal-estar, febre, perda de peso). A tomografia computorizada (TC) retrata sinais de infecção do enxerto: inflamação periaórtica e retroperitoneal de gravidade variável, edema de encalhe dos tecidos gordos circundantes e recolha de líquidos. A presença de bolhas de ar no saco aórtico é um forte indicador de infecção do enxerto de stent. As opções de tratamento para a infecção do endoenxerto incluem a terapia conservadora (antibióticos, drenagem guiada por TC) e a remoção cirúrgica da prótese (seguida de bypass extra-anatómico ou reconstrução protética in situ). A mortalidade geral é alta (cerca de 27%).12,14

Migração

A taxa de incidência de migração dos enxertos varia consideravelmente entre os estudos, com uma variação entre 5 e 45% e tempo médio de apresentação de 20 meses após a correção endovascular.8,15-18 A migração é menos freqüente com a mais nova tecnologia de stent e maior com enxertos de primeira geração e enxertos sem ganchos. Menos frequentemente, a migração pode envolver migração cefálica do membro.

Enxerto de stent e complicações relacionadas ao acesso

Aorta/artérias ilíacas gravemente doentes, estenosas ou anguladas e bifurcação aórtica estenosada (<20mm) são fatores predisponentes à dobra do stent, trombose tardia do enxerto e oclusão (devido à dobra do enxerto ou saída restrita).Além disso, quando as artérias de acesso (artérias femorais e ilíacas) estão estenosas e gravemente doentes, o risco de dissecção, formação de pseudoaneurisma e até ruptura é alto.

Por isso, é necessária uma seleção cuidadosa dos pacientes. Para pacientes com artérias gravemente doentes ou anguladas, a reparação aberta deve ser preferida. Nos casos em que a cirurgia aberta não pode ser realizada, podem ser propostos adjuntos intra-operatórios (angioplastia da artéria ilíaca, uso de sistemas de endoenxerto aorto-mono-ilíaco com bypass femoro-femoral).8 Quando a angulação grave do enxerto se apresenta após a implantação, a insuflação por balão ou a colocação de endopróteses expansíveis por balão pode ajudar a re-modelar a endoprótese dobrada.

Técnicas de Imagem para a Detecção de Complicações após Reparo do Aneurisma Aórtico Endovascular

Radiografia

Apesar da presença de modalidades avançadas de imagem, muitos médicos ainda consideram as radiografias simples a pedra angular da vigilância do endoenxerto aórtico. A integridade do dispositivo, migração e conformação do enxerto pode ser estudada com múltiplas projeções radiográficas. As projeções antero-posterior e lateral são usadas para avaliar a possível migração do stent e separação de componentes e para a detecção de dobras. Radiografias oblíquas também são usadas na busca de fraturas de fios.

Em radiografias simples, o endoenxerto deve ser sempre colocado no centro da radiografia para minimizar distorções geométricas,20,21 e na avaliação da migração do dispositivo devem ser tomados cuidados, pois a posição do dispositivo está sujeita a erro de paralaxe. Além disso, a verdadeira migração pode ser difícil de diagnosticar nas radiografias comparativas se tiver havido alterações na altura vertebral, tais como fratura por esmagamento ou perda de espaço em disco. O ponto mais confiável para comparação da posição do stent é a própria parede arterial, representada pelas áreas de calcificação.21

Redução na sobreposição do stent em radiografias comparativas pode ser devido ao deslocamento das partes modulares do dispositivo e pode levar à luxação do membro. Endoenxertos com fixação proximal obtida por uma endoprótese proximal farpada não coberta que se estende até a aorta suprarrenal podem ser sujeitos à separação do stent de ancoragem superior e da extremidade superior do material do enxerto. Isto pode ser facilmente demonstrado em radiografia.21

Em comparação com as imagens tomográficas, as radiografias não estão sujeitas a artefatos metálicos que deterioram a imagem e dificultam a detecção de fraturas de estruturas.9,21 Obviamente, a radiografia simples não fornece informações quanto ao diâmetro do aneurisma e à presença de vazamentos internos; portanto, não pode ser utilizada como modalidade autônoma para o seguimento de EVAR.21 Ao realizar um exame de TC com meios de contraste, as radiografias devem sempre preceder a angiografia de TC (ATC) para evitar o obscurecimento do endoenxerto pelo material de contraste extraído nos sistemas coletores.9

Angiografia de Tomografia Computadorizada Multidetectores

A CTA multidetectores com contraste médio (MDCTA) é a modalidade de seguimento mais estabelecida para EVAR.

O diâmetro máximo do aneurisma pode ser medido de forma confiável, consistente e reprodutível com quase 100% de sensibilidade e especificidade. Reconstruções multiplanares e medição do tamanho do aneurisma em um nível perpendicular à linha central do vaso ajudam a evitar erros causados por tortuosidade aórtica marcada.22 Alguns investigadores têm defendido a medição do volume do aneurisma como parâmetro de acompanhamento em vez da medição do diâmetro máximo do aneurisma.23 Um aumento no tamanho do aneurisma geralmente é associado a um vazamento interno.

MDCTA tem sensibilidade de 92% e especificidade de 90% para detecção de vazamento interno.24 Em alguns casos, os vazamentos internos podem escapar da detecção da AIC e causar aumento do saco.25 A classificação dos vazamentos internos nem sempre é precisa com a MDCTA; uma taxa de classificação incorreta de 14% foi relatada em comparação com a ASD convencional, enquanto a reclassificação do tipo de vazamento interno com ASD resultou em uma mudança no tratamento em 11% dos pacientes.26

A detecção de vazamento interno depende do protocolo da MDCTA. Diferentes combinações de imagens não aprimoradas e melhoradas (fase arterial ou retardada) foram propostas: fase arterial única, bifásica (incluindo arterial e retardada, ou não-contraste e arterial) ou trifásica (incluindo não-contraste, arterial e retardada). O objetivo é manter o máximo de sensibilidade e precisão possível com a menor exposição possível à radiação; entretanto, não há consenso até o momento sobre o protocolo ideal. Geralmente, um protocolo monofásico é menos preciso que um bifásico,27 enquanto o protocolo trifásico está obviamente associado com a maior carga de radiação. Portanto, a ATC bifásica é a técnica mais utilizada para detecção de vazamento interno, mas não há consenso universal sobre se a fase arterial e a fase retardada ou a fase sem contraste e a fase arterial devem ser incluídas para se obter dados precisos. Alguns autores descobriram que o vazamento interno tipo II de baixo fluxo pode ser mais freqüentemente perdido quando são utilizadas imagens arteriais em vez de varredura retardada, mas a presença de vazamentos internos tipo II de baixo fluxo sem aumento do saco aneurismático associado não parece estar associada a um aumento geral do risco de ruptura e, portanto, não necessita de tratamento.28-30 Os artefatos de Streak das bobinas de embolização podem degradar as imagens e dificultar a detecção de vazamentos internos.

Na maioria dos centros, os protocolos de acompanhamento incluem o controle de MDCTA nos meses um, três, seis e 12 e, em seguida, anualmente. A dose total efetiva com os protocolos acima é de aproximadamente 145-204mSv durante um período de cinco anos. Para uma dose total de 204mSv, o risco de câncer para um paciente de 70 e 50 anos de idade é de 0,60 e 1,03, respectivamente (um em 170 e um em 100 pacientes, respectivamente).16 Assim, a dose de radiação da MDCTA é de fato um tópico de preocupação quando a vigilância a longo prazo é necessária.

Em termos da capacidade da CTA de detectar as mudanças estruturais do endoenxerto, isto é possível com a TCMD atualmente disponível, embora não seja possível identificar fraturas sutis não deslocadas.31,32

Doppler colorido não melhorado e Ultra-som melhorado

A ultrassonografia Doppler colorido (CDUS) tem sido usada com sucesso na triagem populacional de aneurisma de aorta abdominal, e seria ideal para acompanhamento EVAR (é não invasiva, amplamente disponível e barata e não carrega risco de radiação ou nefrotoxicidade). A medida do diâmetro da aorta pode ser realizada de forma confiável com o CDUS, embora tenha sido observado que o US pode resultar em subestimação do diâmetro máximo em relação ao CTA.33 Entretanto, o CDUS tem um desempenho ruim na detecção de vazamento interno,34,35 e, de acordo com dois estudos de revisão sistemática, as taxas combinadas de sensibilidade e especificidade foram de 66-69% e 91-93%, respectivamente36,37 (ver Figura 4). Uma vantagem específica do CDUS é a detecção da direção do fluxo, que é importante na classificação e gerenciamento dos vazamentos internos.

Recentemente, muitos investigadores têm se concentrado no papel dos US com contraste (CEUS) na vigilância de pacientes após EVAR e na detecção de vazamentos internos. Os agentes de contraste US consistem em bolhas de gás que são intensamente ecogênicas e têm um excelente perfil de segurança. Os sinais evidentes de um vazamento interno são presença de realce de contraste dentro do saco aneurismático com ou sem identificação da origem ou dos vasos colaterais de entrada e saída. O tempo de atraso entre a injeção e o realce do saco, assim como a morfologia do realce (difuso ou concentrado em uma pseudocavidade dentro do saco trombosado), pode ter um papel potencial na origem do vazamento interno. O uso de agentes recentemente desenvolvidos e a imagem harmônica dos tecidos melhorou a sensibilidade do CEUS. Apesar de Napoli et al.25 e Benedick et al.38 relatarem excelentes resultados na sensibilidade da ECUS com detecção de vazamento interno mesmo nos casos em que as outras modalidades (CECT) falharam, os resultados de outros investigadores não são tão encorajadores.

McWilliams et al.39 relataram uma sensibilidade de 50% e uma taxa relativamente alta de falso-positivo de CEUS usando a CECT como técnica de comparação do padrão ouro. AbuRahma et al.35 constataram que a sensibilidade global do CEUS para detecção de vazamentos internos é de 68%. A detecção de endoleaks tipo II foi significativamente menor (sensibilidade 50% para tipo II versus 88% para tipo I).

Recentemente, Chaer et al.40 publicaram uma abordagem interessante no domínio da vigilância EVAR e o papel da ultra-sonografia. Os autores avaliaram a segurança da varredura colorida em duplex US em uma categoria específica de pacientes após o EVAR, especificamente aqueles com aneurisma estável ou encolhido, e concluíram que a vigilância pósEVAR somente US era segura nessa população e poderia ser iniciada precocemente após o tratamento.

Geralmente, a imagem US tem benefícios e limitações específicas. Por um lado, a técnica é conveniente e segura (sem exposição à radiação) e barata, e os agentes dos EUA não causam alergia ou nefrotoxicidade (ao contrário dos agentes de contraste radio-opacos). Por outro lado, é dependente do operador e do paciente (obesidade e gás intestinal podem interferir no exame de US e a colaboração do paciente é sempre necessária), e não fornece nenhuma informação sobre integridade do endograft e alterações morfológicas do aneurisma (dobra).25 Além disso, enquanto a imagem CE pode ser realizada para análise de uma área previamente definida do saco aneurismático, se nenhuma evidência do local do vazamento interno estiver presente, a seleção do campo para a imagem pode ser problemática.25

Angiografia por ressonância magnética

MRA é usado como método de seguimento após EVAR, mais comumente em pacientes com função renal comprometida ou alergia conhecida a meios de contraste iodados. Foi provado que a RM pode ser usada com segurança com stents não-ferromagnéticos em termos de deflexão e aquecimento do stent.41 Stents baseados em nitinol são compatíveis com RM sem artefatos importantes que possam causar deterioração da imagem.

A maioria dos estudos utiliza seqüências dinâmicas de gadolínio em 3D e gradiente 2D retardado. Novas técnicas (seqüências de tempo resolvidas) têm sido aplicadas com bons resultados para uma melhor caracterização do tipo endoleak42 (ver Figura 5). Tem sido sugerido que a ARM e a MDCTA podem detectar vazamentos internos com a mesma sensibilidade.43-45 Alguns autores43,46 relataram que a ARM pode até ter maior sensibilidade para detectar vazamentos internos do tipo II em comparação com a MDCTA monofásica ou bifásica. Cohen et al.42 encontraram um nível de concordância muito alto (até 97%) entre a ARM e a ASD em termos de classificação dos vazamentos internos. A angiografia de ARM também pode ser usada com segurança para o acompanhamento de pacientes após o stent de aorta torácica.45

Geralmente, a ARM carece das desvantagens da ATC, tais como nefrotoxicidade associada ao meio de contraste, potencial reação anafilática e exposição à radiação ionizante. Por outro lado, agentes de contraste à base de gadolínio têm sido ligados ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica (FNS) ou dermopatia fibrogênica nefrogênica (DNF). A doença ocorreu em pacientes com doença renal moderada a terminal após a administração de agentes de contraste à base de gadolínio.47 Pacientes com marcapassos e outros implantes metálicos são inadequados para a vigilância por RM.

Angiografia de Subtração Digital

DSA é considerado o padrão ouro para a detecção e classificação de vazamentos internos.26 Devido ao seu caráter invasivo, é normalmente utilizada para melhor delineamento de um vazamento interno já comprovado (com MDCTA ou MRA), ou em casos com aumento do aneurisma do saco e sem vazamento interno aparente em MDCTA, MRA ou CEUS. A principal vantagem da ASD é sua capacidade de determinar a direção do fluxo sanguíneo e, assim, diferenciar os vazamentos internos dos tipos I e III dos do tipo II. A ASD deve ser sempre realizada antes que um vazamento interno seja caracterizado como tipo V (endotension) e antes que o paciente seja encaminhado para reparo cirúrgico aberto para endotension. Finalmente, a ASD oferece a maior vantagem do tratamento terapêutico dos vazamentos internos comprovados.

Conclusão

A vigilância ao longo da vida é obrigatória após EVAR, a fim de detectar possíveis complicações. As estratégias e modalidades atuais para o acompanhamento dos pacientes após a realização do exame EVAR estão longe de ser satisfatórias. A comunidade médica ainda está em busca do método de acompanhamento ideal. A MDCTA é considerada o padrão ouro para o acompanhamento de pacientes após o exame EVAR, mas o risco de exposição à radiação é uma preocupação e a necessidade de modalidades de imagem alternativas,48 protocolos de tomografia computadorizada de baixa dose de aquisição49 e um acompanhamento devidamente ajustado é urgente. Alguns autores sugerem que a US imaging poderia ser defendida em pacientes com vigilância estável ou encolhida do aneurisma.40 A MRA tem uma taxa de sensibilidade semelhante à MDCTA para a detecção de vazamentos internos, sem risco de exposição relacionada à radiação. ASD deve ser usada para melhor delineamento e possível tratamento de um vazamento interno após ter sido detectado.