Dez Coisas…Quem me dera que todas as mulheres soubessem da indução do parto

Por Sara Wickham

AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2

Na cultura ocidental moderna, a maioria das mulheres sabe da indução do parto antes mesmo de engravidar.

Sabem que é sugerido quando se sente que seria mais seguro para o bebé nascer do que ficar dentro da mãe, e suspeito que muitas mulheres sabem que uma das principais razões para recomendar a indução do trabalho de parto é porque a gravidez durou um certo número de semanas e o bebé é visto como “atrasado”. Muitas mulheres conhecerão outras poucas mulheres que terão tido seus partos induzidos medicamente, e por isso é provável que saibam que outras razões são dadas às vezes para isso. Essas razões incluem que a mulher é mais velha do que a média, que suas águas se romperam cedo e/ou que ela tem um problema de saúde ou condição que é sentida como necessitando a necessidade de realizar seu parto.

Mas esta não é a história toda, e há muitos, muitos outros aspectos da decisão que algumas mulheres precisam considerar sobre se devem ou não ter seu parto medicamente induzido. Tenho passado os últimos meses a escrever sobre este tema, e o resultado é o livro AIMS recentemente publicado e completamente actualizado, Inducing Labour: making informed decisions.1 Para o evento de lançamento do livro em Bristol, no início de Maio, preparei uma apresentação intitulada “Dez coisas que gostaria que todas as mulheres soubessem sobre a indução do trabalho de parto”. Não queria focar-me nas coisas (como acima) que são normalmente compreendidas, mas sim em algumas das provas, questões e implicações que penso que as mulheres estão menos conscientes e podem querer ter em conta ao tomarem as suas decisões. Há, claro, mais de dez coisas a saber, mas a minha lista pretendia servir como ponto de partida para a discussão e não para ser exaustiva.

1. Isto pode ser óbvio para algumas pessoas, mas eu sei por experiência própria que não é para outras. O trabalho de parto induzido é muito diferente do trabalho de parto que começa espontaneamente. As experiências individuais das mulheres variam, claro, mas há uma série de áreas chave e entrelaçadas de diferenças que são bastante universais. Em primeiro lugar, a mulher que tem o parto induzido recebe hormonas artificiais, que podem criar mais dor mais rapidamente do que a que ocorreria no trabalho de parto espontâneo. As hormonas sintéticas não desencadeiam a libertação das substâncias naturais que aliviam a dor da mulher, como as suas próprias hormonas fariam se ela estivesse em trabalho de parto espontâneo, e vêm com uma série de possíveis efeitos secundários, o que significa que uma mulher cujo trabalho de parto está a ser induzido precisa de ser monitorizada mais de perto. O aumento da monitorização pode levar a que a mulher seja menos capaz de se mover, o que pode aumentar a sua dor e stress, e isto pode rapidamente levar a uma mulher a sentir que as coisas saíram do seu controlo.

2. É doloroso
Comecei a cobrir isto já no ponto 1, mas existem ainda mais e variadas fontes de dor que penso que as mulheres merecem saber antes de tomarem uma decisão. Por exemplo, as contrações causadas pelos géis ou pessários de prostaglandina, que são muitas vezes dados como a primeira etapa da indução médica, podem tornar-se realmente agudas muito rapidamente, mas sem ter qualquer efeito mensurável. Isto pode ter um efeito negativo nas experiências das mulheres, e é fácil ficar cansada e/ou desiludida mais rapidamente do que se elas estivessem em trabalho de parto espontâneo precoce. As contracções induzidas pela ocitocina também podem ser muito fortes, e muitas vezes há menos tempo para se habituar a elas do que quando o trabalho de parto começa espontaneamente. Além disso, o aumento do número de exames vaginais e outras intervenções (como a inserção de cânulas) podem criar dor ou desconforto adicional.

3. É um acordo de pacote
Eu escrevi bastante sobre isto no meu website (www.sarawickham.com) por isso não me vou repetir muito aqui, mas o facto de me perguntarem tão frequentemente se as mulheres podem ter um parto fisiológico da placenta ou declinar a monitorização e/ou os exames vaginais se o seu parto for induzido faz-me pensar que este não é um facto comummente compreendido. Não é que alguém queira impedir uma mulher de tomar as decisões que são certas para ela. É que os medicamentos usados para induzir o parto são substâncias poderosas que bloqueiam as hormonas da mulher e que podem causar problemas para a mulher e para o bebé. É o efeito dessas drogas que precisa ser medido, monitorado e compensado no trabalho de parto induzido. Se uma mulher está preocupada que aspectos da indução não são o que ela quer, então talvez seja melhor para ela considerar se a indução é realmente necessária em primeiro lugar.

4. Alongar e varrer não é benigno
Agora, muitas áreas têm introduzido uma política de oferecer às mulheres um “alongamento e varrer” em determinado momento da gravidez, na esperança de que isso reduza o número de mulheres que passam a ter indução médica. Mesmo que ignoremos a suposição de que todas as mulheres a quem é oferecida a indução consentirá em tê-la, um alongamento e varredura pode causar desconforto, sangramento e contrações irregulares, e em alguns dos estudos a intervenção do alongamento e varredura só antecipa o trabalho de parto em cerca de 24 horas. Os autores da revisão da Cochrane concluíram que: “O uso de rotina de varredura de membranas a partir das 38 semanas de gravidez não parece produzir benefícios clinicamente importantes”. Quando usado como meio de indução do parto, a redução no uso de métodos mais formais de indução precisa ser equilibrada contra o desconforto da mulher e outros efeitos adversos’2

5. ‘Indução natural’ é um oximoro
Este é outro sobre o qual escrevi em outro artigo que está disponível gratuitamente no meu site,3 mas a essência é fácil de resumir. Ou estamos à espera de trabalho espontâneo como a natureza pretende, ou estamos a tentar interferir e trazê-lo mais cedo do que de outra forma teria acontecido. Por vezes, existe uma boa razão para tentar fazer o parto, mas se uma mulher toma óleo de rícino ou pede à parteira para fazer um alongamento diário e varrer ou escolher qualquer uma das várias coisas que supostamente fazem parte do trabalho de parto, então o seu objectivo é induzir o parto com meios não médicos. Não estou dizendo que haja algo de errado com isso, mas acho que, particularmente porque existimos numa cultura que desvaloriza continuamente os processos corporais das mulheres, é importante ser claro sobre qual é nossa intenção.

6. NÃO é a lei
Fiquei absolutamente chocada ao descobrir, em parte através da escrita do livro, que AIMS tinha recebido uma ligação para sua linha de ajuda de uma mulher cuja parteira tinha dito: ‘Temos que induzir você vinte e quatro horas após a ruptura das membranas’. É a lei”. A mulher tinha concordado com a indução e passou a ter o que ela sentia ser um parto muito traumático. Gostaria que todas as mulheres soubessem que não existem leis que afirmem o que uma mulher grávida deve ou não fazer, e tanto eu quanto o AIMS estamos muito preocupados com isso. Qualquer profissional que diga uma coisa dessas deve ser reportado ao seu corpo profissional. Qualquer mulher que seja ameaçada de alguma forma ou que tenha dito algo desta natureza é bem-vinda a contactar o AIMS para informação e apoio.

7 Não é ‘apenas uma gota’
Estarei sempre muito preocupada quando ouço parteiras e médicos usando uma linguagem que desvaloriza as intervenções que eles recomendam, e não gosto muito dos termos ‘gota’ e ‘cheiro’ quando usados em relação à oxitocina intravenosa (sintocinon). Esta é uma droga poderosa e precisa de ser respeitada como tal. Pode causar sofrimento fetal e, de facto, em algumas áreas a prática é continuar a aumentar a quantidade de sintocina que as mulheres recebem até que o bebé reaja, e só depois recusar, pois considera-se que foi encontrado o nível adequado. Mas mesmo quando isso não é feito e a sintocina só aumenta até que as contrações sejam eficazes, é uma droga que precisa ser respeitada e seus efeitos potenciais não devem ser minimizados por profissionais, intencionalmente ou não.

8. As mulheres não falham. Inductions and systems do
Esta fala por si. A indução nem sempre funciona, e isto não é culpa da mulher. Quem me dera poder assegurar a todas as mulheres que tiveram uma indução que não teve sucesso que não havia nada de errado com elas ou com o seu corpo. Este é outro caso em que alguma da linguagem utilizada nos serviços de maternidade precisa realmente ser reconsiderada.

9. O risco pós-termo é mais tardio, menor e menos evitável do que as pessoas pensam
Figure 1 mostra uma tabela que usei tanto na apresentação como no livro, e resume os resultados de um estudo que analisou o risco de nado-morto inexplicável em cada semana de gravidez. Se você olhar para os números – e eu gostaria particularmente de convidá-la a comparar os riscos com 37 e 42 semanas de gravidez – você verá que o aumento do risco não acontece tão cedo quanto algumas pessoas acreditam, e que o aumento é menor do que muitas vezes está implícito. Na verdade, os resultados experimentados pelas mulheres que esperaram pelo parto espontâneo e pelas mulheres cujo parto foi induzido foram tão semelhantes que nenhum dos estudos individuais que compararam a indução com a não-indução foi capaz de mostrar um benefício para a indução nos seus resultados. Só quando todos os resultados de todos os estudos são somados é que é possível ver uma pequena diferença. No entanto, a qualidade de um dos estudos – que por acaso é apenas o que aponta a balança – é realmente pobre. Por todas essas razões, é realmente questionável se as políticas atuais de sugestão de indução para a gravidez pós-termo antes das 42 semanas completas conferem algum benefício real. Há muito mais sobre isso no livro, incluindo uma análise completa da literatura.

10. Os riscos para as mulheres mais velhas não são tão claros como é frequentemente sugerido
O meu último ponto diz respeito à ideia de que as mulheres mais velhas correm maior risco de ter um bebé com um problema, e que devem ser induzidas por causa disso. É verdade que alguns estudos sugerem que pode haver uma correlação entre o aumento da idade materna e o aumento de certos tipos de complicações, mas há uma série de razões para se ser cauteloso a este respeito. As mulheres mais velhas são muitas vezes oferecidas com monitoramento e intervenção em abundância, e isso pode causar complicações. As mulheres mais velhas também são mais propensas a ter outros desafios de saúde (às vezes chamados de co-morbidade) e é difícil dizer se esses problemas e/ou sua idade são a causa de algum problema. Os estudos que analisaram esta questão nem sempre separaram estes problemas, e os únicos trabalhos que o fizeram foram sobre as mulheres que deram à luz há alguns anos e que podem não ser comparáveis às mulheres de hoje. Portanto, há uma real falta de bons dados nesta área, e, de forma desadequada, os estudos que estão sendo realizados para olhar para isso tendem a induzir mulheres ainda mais jovens ainda mais cedo na gravidez, de modo que seus resultados podem não ser de grande utilidade para as mulheres também.

Um dia ou dois depois da palestra, perguntei a alguns colegas o que estaria em sua lista e, talvez inevitavelmente, eles vieram com todo tipo de outras coisas. Na verdade, não são dez, mas literalmente dezenas de coisas que gostaríamos que as mulheres soubessem, mas pelo menos isto é um começo. Você pode saber mais sobre a maioria dessas áreas (e muitas mais) no livro AIMS, Inducing Labour: making informed decisions.1. Nosso foco agora é conseguir essas informações para mais mulheres antes que elas tomem suas decisões.

Sara Wickham é uma parteira, professora, autora e pesquisadora que já praticou em vários ambientes e trabalhou na educação, pesquisa e publicação de parteiras. Actualmente divide o seu tempo entre a realização de workshops de ‘Recipes for Normal Birth’ para parteiras e trabalhadores de parto, a escrita de livros para a AIMS, a participação em todo o tipo de eventos relacionados com o nascimento, a realização de projectos de consultoria e a redacção de um blogue quinzenal em www.sarawickham.com, onde muitos dos seus artigos estão disponíveis gratuitamente.