Efeitos do envenenamento por bromadiolona no sistema nervoso central

Introdução

Bromadiolona, uma superwarfarina amplamente disponível, é um rodenticida dicumarínico de segunda geração de ação prolongada. Em meados da década de 1970, a superwarfarina era o raticida mais utilizado em todo o mundo. Infelizmente, os casos de envenenamento aumentaram com o uso crescente deste composto. Como relatado na Turquia, Croácia, Taiwan, China, Austrália, Argentina e América, o envenenamento por superwarfarina é um problema de saúde mundial.1-7 Nos últimos anos, casos de envenenamento por rodenticida foram ocasionalmente relatados na China com sintomas incluindo hemorragia da mucosa da pele, hemorragia do trato digestivo e hematúria. No entanto, raramente foram relatados danos ao sistema nervoso central (SNC). Relatamos um caso de envenenamento por bromadiolona tratado em nosso hospital.

O caso

Um motorista de 41 anos de idade foi hospitalizado em 28 de maio de 2016, devido a vertigem, marcha instável e comportamento anormal. Dois dias antes da admissão, o paciente apresentou tonturas, rotação dos olhos com cegueira, marcha instável, ausência de dor de cabeça, náuseas e um caso de emese. Entretanto, o paciente desconsiderou os sintomas e não procurou ajuda médica inicialmente.

Um dia antes da admissão em nosso hospital seus sintomas pioraram, e uma manifestação de alalia ocorreu. Ele foi enviado a um hospital local e, a caminho do hospital, o paciente demonstrou medo irracional de direção suave, embora nenhuma anormalidade visível tenha sido observada em uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro. O paciente foi tratado (medicamento e dosagem desconhecidos), e enquanto isso, ocasionalmente ele podia se comunicar com outros com palavras simples.

Nove horas antes da admissão em nosso hospital, o paciente apresentava disforia súbita. Após uma injeção intravenosa de diazepam, os sintomas de disforia foram aliviados. Para tratamento adicional foi enviado ao nosso hospital (Hospital Universitário Médico de Binzhou, Binzhou, China), e admitido no Departamento de Emergência por causa de suas anormalidades psicológicas e comportamentais. Nenhuma anormalidade visível foi observada após o reexame de sua TC cerebral.

Na última semana antes da admissão em nosso hospital, o paciente experimentou tonturas uma vez. Os resultados do exame físico mostraram sintomas de confusão, disforia e alalia. Um exame físico detalhado observou dicória, sensibilidade à luz, sulco nasolabial direito raso, mobilidade corporal, Babinski bilateral (-), desobediência durante a avaliação coordenada dos movimentos e pescoço mole.

Após a admissão, o paciente ainda apresentava disforia, era pouco comunicativo com sua família, não conseguia escrever, tinha disdipsia e estava salivando. Entretanto, sinais de cognição ainda estavam presentes, uma vez que ele podia compreender sua família.

Ressonância magnética (RM) do cérebro (Figura 1) mostra o seguinte: membro posterior bilateral de cápsula interna, esplenium de corporis calosum e semoval central bilateral que formava distribuição simétrica do patch; sinais anormais de T1 e T2 longos, alto sinal de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR) e imagem ponderada por difusão (DWI).

Figure 1 Brain MRI resultados: membro posterior bilateral de cápsula interna, splenium de corporis callosum, e centro bilateral semioval que formou distribuição simétrica do adesivo. Nota: Sinais anormais de T1 (A-C) e T2 (D-F) longos e sinal alto de FLAIR (G-I) e DWI (J-L) também foram notados. A abreviações: DWI, imagem ponderada por difusão; FLAIR, recuperação de inversão atenuada por fluido; RM, ressonância magnética.

Resultados do teste de emissão (28 de maio de 2016) foram os seguintes: tempo de protrombina (TP), 100,0 s; tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), 60,50 s; relação normalizada internacional (INR), 8,62. A função hepática, função renal, rotina sanguínea e eletrólito foram normais.

Ao considerar a possibilidade de intoxicação cerebral, o hospital realizou um teste de detecção de veneno e os resultados indicaram a presença de bromadiolona (239 ng/mL).

Certificando o mecanismo de coagulação anormal do sangue, o paciente foi diagnosticado com intoxicação cerebral (envenenamento por bromadiolona) e tratado com vitamina K1 e plasma sanguíneo.

Reexaminação (1º de junho de 2016) os resultados mostraram: PT, 18,4 s; APTT, 42,90 s; INR, 1,65; alívio de confusão e disforia.

Consentimento livre e esclarecido escrito foi dado pelo paciente para que estes detalhes do caso e quaisquer imagens acompanhantes fossem publicados.

Discussão

Bromadiolona é um rodenticida forte e de longa ação. O composto é chamado superwarfarin devido à sua alta potência e anticoagulação de longa ação, que depende da vitamina K do organismo. Relatos mostram que a superwarfarina é 100 vezes mais eficaz que a warfarina.8 Dada sua longa meia-vida, o fígado se desintoxica lentamente devido à propriedade lipofílica da warfarina.9,10 O período máximo de meia-vida da bromadiolona é de 56 dias (média de 20-30 dias).7,11 Devido à sua alta solubilidade lipídica, a bromadiolona pode facilmente se difundir através da barreira hematoencefálica e, portanto, causar toxicidade do SNC. Os modelos de barreira hematoencefálica podem ser úteis para investigar sua suposta penetração cerebral.

A substância química diminui os fatores de coagulação do sangue (II, VII, IX, X) das proteínas dependentes da vitamina K, inibindo a epoxide redutase da vitamina K, que desempenha um papel na anticoagulação. As manifestações clínicas são hemorragias de tecidos e órgãos, tais como hemorragia da mucosa da pele, hemorragia do trato digestivo e hematúria. O exame laboratorial mostra TP e APTT prolongados e INR ascendente para envenenamento por bromadiolona. As proteínas dependentes da vitamina K não só funcionam na coagulação, mas também no SNC, onde estão envolvidas na manutenção de células cerebrais normais e na homeostase.12,13 A glutamina carboxilase desempenha um papel importante nos neurônios e células neuroglia. No SNC, a falta de vitamina K pode diminuir as atividades da glutamina carboxilase e carboxilases de proteínas no cérebro, resultando em uma síntese reduzida de sulfato, que é uma importante estrutura inerente da bainha medular. Está comprovado que a varfarina reduz o sulfato de cérebro roedor (>40%); este efeito pode ser revertido pelo tratamento com vitamina K.14 Esta pesquisa mostra que a superwarfarina pode causar lesões no SNC.

Nosso caso é raro em cenários clínicos. O paciente não apresentou quaisquer sintomas de hemorragia nos tecidos e órgãos como o trato digestivo, sistema urinário ou mucosa da pele. Os sintomas dos pacientes incluíam tonturas, alalia, disdipsia, incapacidade de escrever, marcha instável, sensação de medo, disforia e sintomas do sistema nervoso. Uma RM do cérebro revelou o seguinte: sinais de longos T1 e T2 e alto sinal de FLAIR e DWI em pons bilaterais de brachium conjunctivum, região dos gânglios basais, splenium de corpus callosum e região da corona radiata, revelando lesões proteicas múltiplas. O índice de coagulação indicou TP e APTT prolongados e INR ascendente. Bromadiolona foi detectada no sangue. Assim, os sintomas acima mencionados podem causar lesões do sistema nervoso. A vitamina K1 é um antídoto eficaz para o envenenamento por bromadiolona. Após tratamento com vitamina K1 e transfusão de plasma para fornecer fatores de coagulação, os índices de PT, APTT e INR do paciente apresentaram bons resultados. O paciente necessitou de tratamento a longo prazo da vitamina K1 devido ao longo período de meia-vida da bromadiolona.

Conclusão

O envenenamento por bromadiolona deve ser diagnosticado e tratado o mais cedo possível. Os erros de diagnóstico podem facilmente ocorrer porque alguns pacientes não conseguem identificar a sua história de contacto com a bromadiolona, ou os sintomas clínicos são atípicos. Para pacientes com sintomas clínicos atípicos, incluindo a ausência de hemorragia e índices de coagulação anormais, a possibilidade de envenenamento por bromadiolona deve ser considerada. Assim, os venenos químicos devem ser detectados o mais cedo possível com diagnóstico e tratamento precoce.

Conclusão

Sintomas clínicos, exames laboratoriais e uma ressonância magnética cerebral revelaram que o envenenamento por bromadiolona pode causar lesões no SNC. A vitamina K1 e a transfusão de plasma são um tratamento eficaz. Esta doença deve ser detectada o mais cedo possível com o diagnóstico e tratamento precoce.

Acreditativos

Nossos agradecimentos ao paciente que é mencionado neste relato de caso e sua família. Este trabalho tem sido fortemente apoiado pelo Departamento de Neurologia da Universidade Médica de Binzhou, Benzhou, China.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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