Escorpião de Casca Sting: Indicações para a Anascorp e controvérsias de dosagem
O gênero Centruroides, também conhecido como Escorpião de Casca, é encontrado em todo o sudoeste dos Estados Unidos e norte do México. Muitos profissionais de medicina de emergência no sudoeste estão excepcionalmente familiarizados com o tratamento de envenenamento de Centruroides, já que um quarto de milhão é relatado anualmente1,2. Embora tipicamente ocorram envenenamentos leves em adultos, crianças e idosos correm maior risco de complicações graves3. A síndrome tóxica consiste em uma tempestade simpática e parassimpática que pode resultar em dano miocárdico, sacudidelas involuntárias, movimentos oculares errantes e a mais ameaçadora – perda de vias aéreas.
As envenenações centruroides são classificadas por estes sintomas, passando do grau I-II (considerado leve) para o grau III-IV (considerado grave)3.
| Tabela adaptada de 3 | ||
| Grade | Sinais e Sintomas | Tratamento |
| I | No local da envenenação:
|
1. Apoiar as vias respiratórias 2. Fornecer controle da dor 3. Aplicar gelo no local da picada |
| II | Grade I AND:
|
Same que Grade I |
| III | Any of the following:
> > |
O mesmo que o Grau I/II PLUS considere o seguinte:
|
| IV | Bo nervo craniano E disfunção muscular esquelética | Igual ao Grau III |
- Quem devemos tratar com antiveneno?
- Devíamos desviar-nos da dosagem instruída pela FDA?
- Farmacologia
- Challenges and Final Thoughts
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Quem devemos tratar com antiveneno?
No tempo anterior ao antiveneno, a morbilidade e mortalidade nos casos graves eram muito maiores. O tratamento consistiu em cuidados de suporte, tipicamente envolvendo benzodiazepinas, opiáceos e entubação, se necessário4. Para pacientes que receberam grandes doses totais de benzodiazepínicos para disfunção neuromotora, há o risco adicional de depressão respiratória, intubação e admissão na unidade de terapia intensiva. Em 1965, a produção de anticorpos imunoglobulínicos completos derivados de caprinos, alcançou taxas excepcionais de sucesso no tratamento. Este antiveneno não foi aprovado pela FDA e veio com taxas relativamente altas de anafilaxia (3,4%) e doença sérica retardada (61%), o que fez com que muitos profissionais continuassem a contar com cuidados de suporte4,5. Em 2001, a produção deste antiveneno foi interrompida e o estoque foi esgotado em 2004.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) foi aprovado em 2011 pelo FDA e é considerado tratamento padrão para envenenamentos de grau III-IV. Este produto está disponível no México (Alacramyn) há muitos anos antes da aprovação pelo FDA e é dosado de forma mais conservadora do que a Anascorp.
Dosagem de Anascorp: A bula da Anascorp recomenda uma dose inicial de 3 frascos, seguida de frascos adicionais conforme necessário, com um máximo de 5 frascos totais3,6. A Anascorp é derivada de eqüinos e tem uma baixa taxa de doença do soro (0,5%). Nenhum caso de anafilaxia verdadeira foi relatado6,7,
A evidência certamente não é robusta para determinar quais pacientes serão mais beneficiados com o tratamento antiveneno e tende a causar variação nas práticas padrão. Isto se tornou um ponto de interesse para os departamentos de farmácia, pois o custo da Anascorp é de ~$3.000-4.000 por frasco, e preferimos não quebrar o banco para pacientes com contas médicas astronômicas. Há relatos de hospitais nos Estados Unidos cobrando entre $7.950 a $39.652 por frasco8. Isto fez com que algumas instituições no Sudoeste estabelecessem protocolos administrando um frasco de cada vez, com uma metodologia de “assistir e esperar” antes de fornecer frascos adicionais.
Devíamos desviar-nos da dosagem instruída pela FDA?
Esta não seria a primeira droga a ser administrada “off-label” no departamento de emergência (ou seja, ondansetron na DE, PO naloxona, IV olanzapina, cetamina takedown, etc.). Os ensaios que concederam a aprovação da Anascorp evoluíram para a utilização inicial de 3 ampolas, mas será realmente necessário?
Currentemente, o único estudo que tem dados citados tentando responder a esta pergunta está em processo de publicação; felizmente, os autores apresentaram seus resultados como um pôster na conferência do American College of Medical Toxicology em 2015. Seu estudo foi uma revisão retrospectiva, analisando pacientes pediátricos com pelo menos uma envenenamento de grau III-IV e comparando três grupos: aqueles que não receberam Anascorp, aqueles que receberam o regime de dosagem aprovado pelo FDA e aqueles que receberam a dosagem conservadora com um frasco inicialmente, seguido por frascos adicionais se necessário com base nos sintomas9.
| * Dosagem FDA vs Dosagem Conservadora † Sem Anascorp vs Dosagem FDA & Dosagem Conservadora |
|||||
| Sem Anascorp | Dosagem FDA | Dose Conservadora | valor de p | ||
| # Pacientes (n=156) | 58 | 16 | 82 | ||
| Idade do Meio | 5.7 anos | 2,5 anos | 4,0 anos | 0,001; 0,024* | |
| Grade IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† | |
| Perturbação respiratória | 3% | 56% | 38% | <0.041† | |
| Frascos de carne usados | 0 | 3,25 | 1.83 | <0.001† | |
| Mean ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 | |
| Hospitalização | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 | |
| Intubação | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
| Aspiração | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Estes resultados ilustram que não houve diferenças significativas entre os resultados clinicamente relevantes, independentemente do grupo de tratamento. Deve-se notar que houve taxas muito maiores de desconforto respiratório nos 16 pacientes do grupo de Dosagem do FDA, sugerindo uma população “mais doente”. Entretanto, 93% dos pacientes do grupo Dose Conservadora foram considerados envenenamentos de grau IV. O desconforto respiratório deve ser usado como um melhor indicador para o tratamento? Isso ainda não foi respondido, mas questiona a necessidade de 3 frascos desde o início das envenenações de grau III-IV em pacientes pediátricos.
O protocolo original dos ensaios Anascorp fase 2 e 3 começou com 1 frasco seguido por frascos adicionais com base nos sintomas a cada 30 minutos. Eles encontraram aumento dos eventos adversos do tratamento com 1-2 frascos (42,5%) versus pacientes que receberam 3, 4 ou 5 frascos (24,5%, 28,3% e 35,8%, respectivamente). Posteriormente o protocolo foi alterado para começar com 3 ampolas10,
Farmacologia
Anascorp tem uma semi-vida excepcionalmente longa de cerca de 160 horas e uma área sob a curva (AUC) de 706 µg*hr/mL para combinar6. Após a administração de 1 frasco de antiveneno, os níveis séricos de veneno caíram de 1.000-4.000 pg/mL para 200 pg/mL em 30 minutos e tornam-se indetectáveis em 2 horas11. No México, o antiveneno custa cerca de 100 dólares por frasco e o regime de dosagem é realizado 1 frasco de cada vez, seguido de observação durante 30 a 60 minutos antes de ser repetido. Além disso, no México, o antiveneno é usado com frequência para picadas de menor gravidade (grau I-II), provavelmente devido ao baixo custo12,
Challenges and Final Thoughts
Apesar de a embalagem da FDA declarar para dar 3 ampolas inicialmente, a FDA está limitada aos estudos submetidos para aprovação. Também pode ser uma batalha difícil mudando os hábitos de prescrição, especialmente dos provedores que encomendaram 3 frascos de antiveneno para um paciente com envenenamento por escorpião e os tiveram praticamente livres de sintomas em minutos a algumas horas. Isto é seguido por sorrisos, cincos altos, pacientes e famílias agradecidas, uma alta do DE, e por último, mas certamente não menos importante, uma conta enorme.
A literatura e a prática nos países vizinhos parece sugerir que o uso de 1 frasco e a espera vigilante é uma estratégia viável com resultados semelhantes. Da próxima vez que tiver um paciente com uma envenenação Centruroides grau III-IV que não esteja prestes a ser intubado, considere começar com 1 ampola de Anascorp e observe durante 30-60 minutos antes de administrar mais. Isso pode reduzir as dificuldades financeiras dos pacientes e resultar em economias significativas para o hospital, além de reverter os efeitos venenosos.
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