Esotropia de Alojamento Refractiva

Gina M. Rogers, MD e Susannah Q. Longmuir, MD

Janeiro 26, 2011

Queixa do Chefe: Cruzamento de olhos

História da Doença Presente: O paciente é um rapaz de 4 anos que originalmente se apresentou a um oftalmologista externo aos 2 anos de idade depois dos seus pais notarem que os seus olhos estavam a atravessar. O cruzamento foi notado pela primeira vez algumas semanas antes dessa visita. Ele foi avaliado e colocado em óculos, o que resultou em uma melhora parcial do cruzamento. Durante os 2 anos seguintes, a sua prescrição foi actualizada de acordo com as necessidades do prestador externo. A sua mãe procura uma segunda opinião para assegurar que a sua condição está a ser gerida adequadamente. A mãe relata que o paciente usa bem os seus óculos. Ela vê um cruzamento ocasional com os óculos postos. Ele nunca foi remendado. Ele está saudável, crescendo e se desenvolvendo normalmente.

História Médica:

Nasceu a termo por parto vaginal espontâneo normal sem complicações.

História Cirúrgica Passada:

Nenhum

História Familiar:

Nenhum estrabismo conhecido ou doença ocular hereditária

Exame circular: Idade 2

Acuidade visual sem correcção:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupilas: Igualmente redondo e reactivo. Sem defeito pupilar relativo aferente.

Teste de estereópsia: Incapaz de testar

Exame de Strabismus: Teste de cobertura alternativa

• Motilidade: OU completo
• Esotropia (ET): 30 dioptrias do prisma à distância
• Esotropia (ET): 25 dioptrias do prisma à distância

Refração Cicloplégica:

• OD: +3,75 D esfera
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Exame da lâmpada acesa: Dentro dos limites normais OU

Exame de fundo dilatado: Dentro dos limites normais OU

Exame circular: Idade 4

Acuidade visual com correcção: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupilas: Igualmente redondo e reactivo. Sem defeito pupilar relativo aferente.

Teste de estereópsia*:

• Mosca do Timo (fig. 1): Estereopse presente
  
  Fig. 1: Teste de Mosca do Timo
• Animais: 2/3 identificados
• Círculos: 2/9 identificados

Prescrição de óculos de uso:

• OD: +4,00 esfera D
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Sobre-refração cíclica:

• OD: +0,50 D esfera
• OS: +0,75 Esfera D

Exame de Estrabismo: Teste de Capa de Prisma Alternativo

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Figura 2: Fotos do olhar sem correção

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Figura 3: Comparação do alinhamento sem e com correção

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Geral: Humor e comportamento normais; sem nistagmo ou posição anormal da cabeça

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Exame da lâmpada de fenda: OU normal

Exame de fundo dilatado: Mácula normal, vasos e periferia OU. Razão copo para disco 0,2 OU.

Diagnóstico: Esotropia acomodativa refractiva

Discussão

Esotropia acomodativa é definida como o desvio convergente dos olhos associado à activação do reflexo acomodativo. Ela é classicamente dividida em três categorias:

• Esotropia acomodativa refractiva (baixa convergência acomodativa/acomodação ou razão CA/A inferior a 5),
• Esotropia acomodativa não refractiva (razão CA/A elevada), e
• Esotropia parcialmente acomodativa.

Esotropia acomodativa é a causa mais comum da esotropia infantil.

Estas esodeviações partilham características comuns. Todas as esodeviações acomodativas são adquiridas com início geralmente entre 6 meses e 7 anos de idade, com início médio aos 2,5 anos de idade. Casos raros foram relatados a partir dos 3 meses até 11 anos de idade. No início, o desvio é geralmente intermitente, mas geralmente se torna constante nas semanas a meses seguintes. Não é raro obter um histórico de doença, trauma ou fadiga como um fator precipitante para o início do desvio. Muitas vezes existe um histórico familiar de estrabismo. Estudos sugerem que aproximadamente 77% dos pacientes com esotropia acomodativa têm um parente de primeiro ou segundo grau com a mesma condição. Apenas entre parentes de primeiro grau, a prevalência de esotropia acomodativa é de 23%; portanto, é importante que os irmãos sejam examinados. Estas esodeviações são frequentemente associadas com ambliopia (Hutchison 2004).

Todas as crianças com esotropia recém-estabelecida requerem uma história completa, revisão dos sistemas e um exame abrangente. O exame deve incluir avaliação da visão, motilidade ocular, medidas do estrabismo à distância e refração próxima e cicloplegia, além de um exame ocular geral. As medidas à distância e próximas são essenciais para determinar a relação entre a convergência acomodativa e a acomodação (CA/A). A razão AC/A deve ser investigada se há um bom alinhamento na distância e mais de 10 dioptrias do prisma de aumento da esodeviação na proximidade em correção total. O próximo passo é relaxar a acomodação e determinar a quantidade remanescente de convergência. Normalmente seguramos +3,00 lentes de dioptrias sobre ambos os olhos e remensuramos a esodeviação na proximidade. A esodeviação ao olhar através das lentes +3,00 D é subtraída da esodeviação original na proximidade sem as lentes +3,00 D e a diferença é dividida por +3,00. Se o valor for superior a 5, então o paciente tem uma alta relação AC/A. O tratamento neste ajuste pode incluir bifocais se estes permitirem que o paciente se funda.

Cálculo da relação de Convergência/A acomodação (AC/A) pelo método do gradiente (as medidas com e sem a lente adicional são feitas à mesma distância):

Este caso é um exemplo de esotropia acomodativa refractiva com relação AC/A normal (na correcção correcta, o paciente é ortopórico à distância e ao perto). O mecanismo deste tipo de esodeviação envolve 3 fatores:

• Hipermetropia não corrigida,
• Convergência acomodativa, e
• Divergência de fusão insuficiente

A hipermetropia não corrigida força o paciente a exercer uma acomodação excessiva para focar as imagens na retina, evocando assim um aumento da convergência. Se o mecanismo de divergência de fusão do paciente for insuficiente para compensar o aumento da convergência, a esotropia resulta. Geralmente, na esotropia acomodativa refractiva, o desvio está entre 20 e 30 dioptrias do prisma, o desvio é semelhante na distância e na proximidade, e a quantidade média de hipermetropia é de +4 dioptrias (variação de +3,00 a +10,00 dioptrias) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Os objectivos do tratamento desta condição são restaurar o alinhamento ocular normal, manter uma boa acuidade visual em cada olho, e promover uma boa função binocular. O tratamento consiste em prescrever a correção dos óculos com a quantidade total de correção hiperópica, determinada pela retinoscopia cicoplegia. A demora significativa no tratamento inicial após o início da esotropia aumenta a probabilidade de que um componente não-comodativo (esotropia parcialmente acomodativa) possa se desenvolver (Mulvihill et al 2000). Naturalmente, se houver ambliopia concomitante, o tratamento deve ser iniciado para tratar esta questão.

Para o oftalmologista, o diagnóstico clínico e o tratamento parecem simples, mas para os pais ou cuidadores a condição pode não ser tão facilmente compreendida. Muitos pais frequentemente solicitam cirurgia, pensando que será uma “solução rápida”. Para o paciente típico de esotropia acomodativa refractiva, o tratamento é de óculos, não de cirurgia. A cirurgia de estrabismo é indicada se a correção óptica for ineficaz no restabelecimento do alinhamento ocular normal. É importante que o oftalmologista dedique tempo para discutir o mecanismo da condição para que o cuidador da criança possa compreender a situação e cooperar plenamente com o tratamento. A importância do uso de óculos a tempo inteiro e do tratamento de ambliopia, se for o caso, não pode ser enfatizada em demasia. Para evitar frustrações ou mal-entendidos, deve-se mencionar que os olhos se cruzarão quando a criança não estiver usando óculos, pois os óculos controlam o desvio e não o curam. Também é importante transmitir ao cuidador que esta é uma condição de longo prazo que requer uma monitorização de rotina para a ambliopia e que podem ser necessárias alterações na prescrição dos óculos não só para manter a visão, mas também o alinhamento. Os pais também estão frequentemente preocupados com o prognóstico a longo prazo do seu filho. Embora o curso da criança não possa ser previsto na visita inicial ou mesmo dentro de anos após iniciar o tratamento, é muitas vezes útil mencionar que algumas crianças podem ser desmamadas dos óculos, enquanto outras necessitarão de correcção óptica para manter o alinhamento ao longo da vida adulta. Lentes de contacto e procedimentos cirúrgicos refractiva podem ser opções à medida que a criança se aproxima da idade adulta.

Diagnóstico diferenciado:

• Nervo craniano 6 paralisia
• Síndrome de Duanes
• Básico, agudo, e esotropia cíclica
• Insuficiência de divergência
• Spasmo do reflexo sincinético próximo

Sumário Estirbismo infantil do tipo mais comum Reconhecimento e tratamento imediato proporciona os resultados mais bem sucedidos Instaurado entre 6 meses e 7 anos, em média 2.5 anos Deviação mede tipicamente 20-30 dioptrias do prisma Similar quantidade de esodeviação à distância e próxima (relação CA/A normal) Hipermetropia média de +4 dioptrias	Sinais Anterior desvio do olho Movibilidade total Aprimoramento do alinhamento ocular na correcção adequada dos óculos
Sintomas Inset na infância, cruzamento assinalado pelo cuidador Diplopia pode ocorrer em crianças mais velhas, mas normalmente desaparece quando um escotoma de supressão se desenvolve no olho desviante	Tratamento Óculos com quantidade total de correção hiperópica como determinado pela refração cíclica