Estomatite afta (Canker Sores, Estomatite afta recorrente, Aftose simples, Aftose complexa)

É Confidente do Diagnóstico?

Estomatite afta é uma condição ulcerativa oral, dolorosa e comum que é auto-curativa mas recorrente. O início é tipicamente na infância e a frequência das recidivas tende a diminuir com a idade. Na forma mais comum, as lesões têm um pródromo sutil de 1-2 dias, duram de 7 a 10 dias, e resolvem sem cicatrizes, mesmo na ausência de tratamento. Traumatismos anteriores de alimentos agudos ou mordidas são frequentemente citados como um fator instigante.

Apesos característicos no exame físico

No exame clínico, as úlceras afetas apresentam-se como úlceras dolorosas, bem demarcadas, com anel eritematoso e slough pseudomembranoso na base (Figura 1) A localização, tamanho, configuração e duração podem ser variáveis. As superfícies mais macias, móveis e menos queratinizadas da boca são mais comumente afetadas (mucosa labial e vestibular, palato mole, gengiva solta, língua ventral e assoalho da boca).

Figure 1.

Na afótese simples, as úlceras têm menos de 1 cm de tamanho, ocorrem um ou dois de cada vez e resolvem sem tratamento em 7 a 10 dias sem cicatrizes. Na afótese complexa, as úlceras podem ser maiores que 1 cm, ocorrem muitas de cada vez ou em grupos herpetiformes e são frequentemente mais lentas de resolver, deixando por vezes cicatrizes.

Resultados esperados dos estudos diagnósticos

A histopatologia de uma úlcera afta é inespecífica, apresentando um infiltrado dérmico reativo misto sob um epitélio perturbado (Figura 2). O exame sorológico não é diagnóstico, mas recomenda-se o rastreamento para identificar deficiências nutricionais (possíveis fatores agravantes): Hemograma, ferritina, folato, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, magnésio e zinco.

Figure 2.

Confirmação do diagnóstico

O diagnóstico diferencial inclui: herpes simples, varicela zoster, doença do pé e da boca, eritema multiforme, distúrbios bolhosos, piostomatite vegetariana, sífilis, líquen plano, lúpus eritematoso, doença celíaca, cânceres orais e doenças sistêmicas (neutropenia cíclica; doença de Behcet (critérios de O’Duffy: estomatite afta mais duas das seguintes – afótese genital, uveíte, lesões vasculíticas cutâneas pustulosas, sinovite, meningoencefalite); PFAPA (febre periódica, afótese, faringite, adenite cervical); síndrome MAGIC (úlceras da boca e genital com cartilagem inflamada); HIV).

Este diferencial prolongado é melhor limitado pela obtenção de uma história detalhada. Se o diagnóstico continuar a não ser claro, testes adicionais podem ser úteis. Biópsias para hematoxilina e eosina (H&E) e imunofluorescência directa são benéficas para excluir dermatoses bolhosas e cancro.

Rastreio serológico para excluir outros no diagnóstico diferencial inclui: taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), anticorpo antinuclear (ANA), hormônio estimulador da tireóide (TSH), IgA e transglutaminase tecidual IgG (TTG), reagina plasmática rápida (RPR), e HIV. Um esfregaço enviado para reação em cadeia da polimerase (PCR) pode identificar infecção pelo vírus do herpes simplex (HSV) ou Varicella zoster virus (VZV). Outras avaliações podem requerer o encaminhamento para gastroenterologia, hematologia ou reumatologia.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

Ulceras afetas são comuns, afetando aproximadamente 20% da população. Crianças e adultos de todas as raças podem ser afetados, mas as mulheres ricas, não fumantes e brancas com menos de quarenta anos de idade estão em maior risco. A prevalência é bastante alta entre os estudantes de medicina e de pós-graduação. O tabagismo está inversamente associado.

Qual a causa desta doença?

Etiologia

Estomatite afta é uma condição inflamatória de etiologia desconhecida.

Patofisiologia

Mecanismos de sintonia postulados para desempenhar um papel na fisiopatologia incluem tanto os processos mediados por células como os mediados por anticorpos. Parece haver uma predisposição genética, e uma história familiar positiva pode ser obtida em um terço dos pacientes. As deficiências nutricionais (ver acima) foram identificadas nos doentes, mas não foram identificadas ligações causais com a doença. A queima pré-menstrual é comumente relatada.

Implicações e Complicações Sistêmicas

Estomatite afta mais comumente se apresenta como uma condição localizada sem implicações sistêmicas. Em uma minoria de casos, a estomatite afta apresenta-se em associação com uma doença hematológica, reumatológica, infecciosa ou multissistêmica.

Neutropenia cíclica: crianças, hemograma, encaminhamento ao hematologista pediátrico

Doença de Behçet: revisão de sistemas, exame cutâneo completo, encaminhamento à oftalmologia e reumatologia

-FAPA (febre, afótese, faringite, adenite cervical): crianças, hemograma completo (CBC), ESR, C-reactive protCRP, teste de estreptococos, encaminhamento ao pediatra

-Síndrome de Magic, biopsia de pele (ouvido), encaminhamento à reumatologia

-HIV: Teste de HIV, referência a doença infecciosa

Opções de tratamento

Produtos de higiene oral

Soldado de Laurel sem sulfato de sódio (pasta de dentes Rembrandt Canker Sore, pasta de dentes Tom’s of Maine sem SLS, bicarbonato de sódio simples)

Medicamentos tópicos para alívio sintomático

Solução viscosa de lidocaína 2%, 15ml. Sugira e cuspa a cada 3 horas conforme necessário; não exceder 8 doses em 24 horas

Gel 2% de lidocaína aplicado nas lesões a cada 3 horas conforme necessário; não exceder 8 doses em 24 horas

Sucralfate 1G/10mL solução 10ml duas a quatro vezes ao dia

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Tratamentos tópicos

Fluocinonida ou gel de clobetasol aplicado duas a três vezes ao dia

Solução de dexametasona 0.5mg/5ml. Injeção de swish e cuspe 5ml duas a três vezes ao dia

Injeção de intralesional de tri-cinolona 0,1ml a 0.5ml de solução 10mg/ml

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Tratamento Sistémico de Pulverização sobre o Contador

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Vitamina B12 1000ug diariamente

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Tratamentos Sistémicos de Receita

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Prednisona 40-60mg começa afilada durante 1 a 2 semanas (o objectivo é a terapia de partilha de esteróides)

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Colchicina 0.6mg três vezes ao dia (frequentemente usado em combinação com Dapsone)

Dapsone 100 a 150mg diariamente

Pentoxifilina 400mg três vezes ao dia

Montelukast 10mg diariamente

Clofazimina 100mg diariamente durante 1 mês e depois 100 mg diariamente

Anti-TNF-Inibidores alfa – etanercept e adalimumab (para casos severos e refratários dados os efeitos colaterais e despesas)

Talidomida (para casos severos e refratários dados os efeitos colaterais)

Aximação terapêutica ideal para esta doença

Fótese simples pode apenas requerer tranquilidade. Se o tratamento for desejado, a lidocaína tópica pode ser usada para proporcionar alívio dos sintomas, e corticosteróides tópicos podem ser usados ao primeiro sinal de uma nova lesão para diminuir a gravidade e duração da lesão.

Afótese severa normalmente requer um tratamento mais agressivo, além das intervenções acima. A colchicina é uma droga simples de primeira linha que não requer qualquer exame de sangue. A maioria dos pacientes pode tolerar duas doses diárias, e muitos pacientes podem tolerar três comprimidos por dia se forem administrados um de manhã e dois ao deitar.

Se a colchicina for eficaz mas se desejar uma melhoria maior, Dapsona pode ser adicionada com uma dose de objectivo de 100-150mg diários. Dapsone requer triagem e monitoramento laboratorial.

Se as despesas (colchicina) ou testes laboratoriais (Dapsone) forem fatores limitantes, pentoxifilina ou montelukast são ambas opções razoáveis. Ambas são bem toleradas e nenhuma delas requer testes laboratoriais. Devido ao curso natural de depilação e diminuição da afitose e o tempo para o início do efeito do medicamento, é melhor dar aos medicamentos um ensaio de 3 meses.

Doença refratária pode requerer consideração da talidomida ou um inibidor anti-TNF-alfa. Alguns médicos sentem que o benefício esperado desses medicamentos pesa os riscos enquanto outros não. Se esses medicamentos forem considerados, o tempo precisa ser reservado para uma discussão cuidadosa com o paciente.

Administração de doentes

Afótese complexa é uma condição crônica que tentamos administrar, não curar. O curso natural é o da depilação e do desmame. Em alguns casos, há remissão. Os pacientes precisam de esperar um tratamento a longo prazo. O objetivo é identificar a medicação mínima necessária para trazer conforto e controle suficiente.

Freqüência, duração e gravidade das lesões podem ser bastante variáveis e as terapias devem ser tituladas de acordo. Os pacientes devem ser acompanhados periodicamente (a cada 4 a 6 meses) para avaliar a atividade da doença. Se os episódios diminuírem e ou se tornarem menos graves, as doses de medicação podem ser reduzidas lentamente. A possibilidade de recorrência permanece sempre.

Cenários Clínicos Anuais a Considerar no Tratamento de Pacientes

Nenhum para afótese simples. Várias síndromes listadas no diagnóstico diferencial (veja a seção “Você está confiante do diagnóstico?”, acima) podem ter uma série de implicações sistêmicas.

O que é a Evidência?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicina versus placebo na doença de Behcet: ensaio cruzado aleatório, duplo-cego, controlado”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Estudo controlado apoiando a eficácia da colquicina.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Uso da talidomida para estomatite afta recorrente grave: uma análise de coorte multicêntrica”. Medicina. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Grande estudo apoiando a eficácia da talidomida e destacando o perfil significativo de efeitos colaterais.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. “Afótese complexa: uma grande série de casos com algoritmo de avaliação e escada terapêutica dos tópicos para a talidomida”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Escada de tratamento proposta baseada em experiência clínica significativa.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. “Tratamento bem sucedido da afótese complexa com colchicina e dapsona”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Grande coorte de pacientes mostrando sucesso com uso laddered de colchicina e Dapsona.)

Messadi, DV, Younai,, F. “Aphthous Ulcers”. Terapia Dermatológica. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Revisão atualizada, clinicamente útil.)