Exame Cardíaco III: Sons Cardíacos Anormais
Dar um entendimento fundamental dos sons cardíacos normais e anormais é o primeiro passo para distingui-los. Murmúrios e galopes apresentam duas amplas categorias de sons cardíacos anormais. Murmúrios são sons que representam fluxo sanguíneo turbulento e anormal através de uma válvula cardíaca. Por outro lado, os galopes referem-se à ocorrência de mais de dois sons cardíacos seguidos.
Neste vídeo, vamos primeiro rever os fonocardiogramas de, e o mecanismo por trás dos diferentes sons anormais do coração. Em seguida, discutiremos os pontos de auscultação e os passos essenciais para identificar as patologias cardíacas subjacentes
Murmúrios são causados ou por estenose, ou seja, pelo estreitamento da área valvar, ou por regurgitação, que se refere ao refluxo de sangue através de uma válvula. Contudo, nem todos os murmúrios são patológicos; os murmúrios sistólicos podem ser benignos em pessoas mais jovens.
Todos os sopros são categorizados de acordo com a intensidade ou ruídos, pitch-high ou low, severo ou sopro, configuração-crescendo decrescendo, localização e tempo no ciclo cardíaco-sistólico ou diastólico. A intensidade do sopro é classificada de 1 a 6 na escala de Levine, sendo 1 o mais suave referindo-se ao sopro apenas audível ao ouvir atentamente durante algum tempo, e 6 refere-se ao sopro mais alto com uma emoção palpável, que é audível com o estetoscópio não tocando o peito, mas sendo levantado logo após o mesmo.
Os murmúrios cardíacos mais comuns ouvidos são os murmúrios do lado esquerdo das valvas aórtica e mitral. A estenose aórtica é um murmúrio de som severo, sistólico, crescendo-decrescendo que soa assim… Este murmúrio irradia classicamente para as artérias carótidas e pode ser ouvido na área carotídea do pescoço. O sopro de regurgitação aórtica é um sopro suave, diastólico precoce, decrescente; ouça… Por outro lado, a regurgitação mitral é um murmúrio soprado, pansistólico ou holossistólico que soa assim… Este murmúrio geralmente irradia em direção à axila. Por último, a estenose mitral produz um sopro de baixa freqüência, ronco e médio diastólico. Os sopros do lado direito, que estão relacionados com as valvas tricúspide e pulmonar, são raros. Além disso, a cardiomiopatia hipertrófica, que é uma desordem genética que leva a um espessamento anormal da parede cardiomuscular, produz um sopro sistólico, crescendo-decrescendo… Da mesma forma, Patent Ductus Arteriosus – uma doença cardíaca congénita em que o ducto arterioso não fecha – induz um murmúrio contínuo semelhante a uma máquina…
Exceto murmúrios, outros sons cardíacos atípicos incluem galopes S3 e S4. Este é o galope S3…que é um som grave, ouvido em diástole precoce, causado pela entrada de sangue no ventrículo. Já o S4, que soa assim… é ouvido na diástole tardia, e representa enchimento ventricular devido à contração atrial na presença de um ventrículo rígido. A S3 é um sinal de insuficiência cardíaca avançada, embora possa ser normal em alguns pacientes mais jovens. E S4 também é ouvida na insuficiência cardíaca e na presença de hipertrofia ventricular esquerda.
Além de sopros e galopes, podem ocorrer fissuras de sons cardíacos normais. Cada som cardíaco normal – S1 e S2 – é composto por dois componentes referentes ao fechamento das duas válvulas, que compõem esse som. Portanto, S1 é composto de componentes tricúspide T1 e mitral M1. Da mesma forma, S2 é composto por elementos aórticos A2 e pulmonares P2. É difícil distinguir entre os sons produzidos pelas valvas individuais, pois elas se fecham quase juntas. Mas se o par de válvulas não está fechando junto, então uma “fenda” pode aparecer na auscultação.
S2 fenda durante a inspiração que soa assim….é normal. É referida como a “fenda fisiológica”. Entretanto, se a divisão S2 ocorre durante a expiração, ela é chamada de divisão “paradoxal”…que ocorre quando há uma fase ventricular esquerda prolongada, como no bloqueio do ramo esquerdo ou cardiomiopatia hipertrófica. E se a fenda ocorre durante todo o ciclo respiratório, então é conhecida como fenda “fixa”…que pode ser ouvida em caso de defeito no septo atrial.
O último som cardíaco anormal que vamos discutir é resultado de pericardite, que se refere ao pericárdio inflamado. O som é conhecido como “fricção”, que ocorre devido à fricção das camadas interna e externa do pericárdio, uma contra a outra
Agora que revisamos os sons cardíacos normais e anormais, vamos discutir os passos de auscultação essenciais para distingui-los um do outro. Lembre-se que cada sopro é geralmente o mais alto do coração na área anatômica que corresponde à patologia valvular
Quando auscultar para diagnosticar especificamente um sopro, peça ao paciente para inspirar e expirar profundamente, pois o tempo do sopro no ciclo respiratório pode fornecer uma pista diagnóstica vital. Comece colocando o diafragma na área da aorta para detectar o sopro devido à estenose aórtica. Se presente, auscultar a área carotídea, já que este sopro irradia classicamente para esta região do pescoço. Ouça sempre durante pelo menos 5 segundos para garantir que não lhe faltam sons subtis. Para detectar o murmúrio devido à regurgitação aórtica, peça ao paciente para se inclinar para a frente. Lembre o paciente para inspirar e expirar constantemente. Agora, usando o diafragma, ausculte na borda inferior esquerda do esterno, perto da área tricúspide. Isto é feito para acentuar o murmúrio da regurgitação aórtica. Na mesma posição, se a pericardite estiver presente, você pode encontrar sons devido à fricção.
Próximo, solicitar ao paciente que se deite e usando o diafragma, ouvir o som na área mitral para identificar a regurgitação mitral. Se presente, mover lateralmente o estetoscópio para confirmar a radiação para a axila. Além disso, utilizando o sino do estetoscópio, auscultar a área mitral para verificar a presença de estenose mitral. Em seguida, com a ausculta do diafragma, auscultar a área pulmonar. Aqui, é possível distinguir claramente o segundo som cardíaco e, por vezes, pode ouvir-se a divisão do S2. Observe em que fase do ciclo respiratório ocorre a divisão, pois isso pode ajudar na classificação da divisão como fisiológica, paradoxal ou fixa. Além disso, você pode encontrar o sopro sistólico devido à estenose pulmonar ou um diastólico devido à regurgitação pulmonar.
Próximo, auscultar a área tricúspide. Aqui, semelhante à área pulmonar, você pode encontrar o sopro associado à regurgitação tricúspide e estenose, que são de natureza sistólica e diastólica, respectivamente. Em seguida, instruir o paciente a deitar-se do lado esquerdo e com o sino pressionado levemente no peito do paciente, auscultar na área mitral e tricúspide. Nesta posição, pode-se ouvir o murmúrio da estenose mitral, bem como os sons galopantes S3 e S4.
Adicionalmente, caso se suspeite de cardiomiopatia hipertrófica, então usando o diafragma, auscultar entre o ápice e a borda esternal inferior esquerda. Se você ouvir um sopro sistólico, crescendo-decrescendo nesta área, então você deve solicitar ao paciente para sentar direito e realizar a manobra de Valsalva. Uma das formas de o fazer é pedindo ao paciente para soprar com a boca fechada. Esta manobra é conhecida por acentuar o murmúrio hipertrófico associado à cardiomiopatia. Além disso, se houver suspeita do raro canal arterial patente ou PDA, então auscultar a região superior esquerda do tórax para ouvir o característico sopro contínuo da máquina.
Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE sobre auscultação cardíaca destacando os sons anormais do coração. Neste vídeo, revisamos os fonocardiogramas dos sons cardíacos anormais comumente encontrados e a patologia por trás de sua ocorrência. Também destacamos os passos importantes que todo médico deve realizar durante a ausculta cardíaca, para que a presença de sons anormais não passe despercebida. Como sempre, obrigado por estar atento!