Exophiala Pneumonia Presenting with a Cough Productive of Black Sputum
Abstract
Exophiala species are black, yeast-like molds that can cause subcutaneous cysts as well as disseminated disease. A pneumonia isolada devido às espécies de Exophiala é extremamente incomum. Relatamos um caso de pneumonia isolada por Exophiala em um paciente com bronquiectasia que apresentou quadro de dispnéia agravada e tosse produtiva de expectoração negra. A produção de expectoração negra, conhecida como melanoptise, é um achado físico incomum com diagnóstico diferencial limitado. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado de pneumonia Exophiala que apresentou tosse produtiva de escarro negro.
1. Introdução
As espécies de Exophiala são fungos ambientais demáceos (pigmentados de escuridão) com distribuição mundial. São frequentemente descritos como bolores negros, parecidos com fungos de levedura. A infecção com espécies de Exophiala é incomum mas tipicamente se apresenta como cistos subcutâneos e pode ocorrer tanto em indivíduos imunocompetentes como imunocomprometidos . A doença disseminada é frequentemente neurotrópica e tem um mau prognóstico. A pneumonia isolada devido à espécie Exophiala é extremamente rara. Embora a Exophiala dermatitidis tenha sido encontrada para colonizar as vias aéreas de até 19% dos pacientes com fibrose cística, apenas alguns poucos casos de pneumonia por Exophiala dermatitidis foram relatados nessa população. Um pequeno número de casos de Exophiala dermatitidis pneumonia, assim como um único caso de Exophiala jeanselmei pneumonia, também foram relatados em pacientes sem fibrose cística . Apresentamos aqui um caso de pneumonia por Exophiala em uma paciente com bronquiectasia que apresentou tosse produtiva de escarro negro.
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 75 anos com bronquiectasia foi encaminhada à clínica de doenças infecciosas com piora da dispnéia ao esforço e tosse produtiva durante os 3 meses anteriores. Ela havia sido diagnosticada com bronquiectasia cerca de 30 anos antes e estava bem até 7 anos antes da apresentação, quando foi diagnosticada infecção pelo complexo de Mycobacterium avium pulmonar. Ela foi tratada com claritromicina, rifampicina e etambutol por mais de 2 anos, com melhora dos sintomas. Nos anos seguintes, a dispnéia ao esforço e a produção de muco aumentaram lentamente. Durante os 5 anos anteriores à apresentação, foram realizadas 12 culturas respiratórias para bacilos ácido-rápidos, e todas foram negativas. Sete culturas respiratórias fúngicas também foram realizadas durante este tempo, e todas retornaram positivas para o Exophiala jeanselmei, que se pensava representar colonização. Estes isolados foram identificados com base na morfologia, que é conhecida por não ser confiável. Nos 3 meses anteriores à apresentação, a dispnéia por esforço e tosse piorou significativamente, e o paciente começou a produzir expectoração negra (Figura 1). O exame físico não foi notável. A tomografia computadorizada do tórax revelou bronquiectasias inalteradas e novas consolidações nos lobos inferiores. A cultura com ácido do escarro foi negativa. A cultura fúngica do rítmio cresceu um bolor negro, semelhante a levedura (Figura 2), que foi novamente identificado com base nas características morfológicas como Exophiala jeanselmei. Os testes de susceptibilidade demonstraram uma MIC de 0,5 μg/mL para anfotericina B, 0,5 μg/mL para itraconazol, e 0,25 μg/mL para voriconazol. O paciente foi iniciado com 200 mg de itraconazol diariamente. Após 6 semanas de terapia, a paciente não estava mais produzindo expectoração negra e começou a ter alguma melhora em seus sintomas. Em 5 meses de terapia, a paciente tinha experimentado uma melhora dramática nos sintomas. A terapia foi continuada por um total de 6 meses.
Três semanas depois de parar o itraconazol o paciente voltou a desenvolver uma maior falta de ar e tosse produtiva da expectoração negra. A cultura do fungo Sputum nessa altura cresceu um isolado morfologicamente identificado como Exophiala dermatitidis. O sequenciamento do DNA das regiões ITS e D1/D2 confirmou que a amostra era Exophiala dermatitidis. Os testes de susceptibilidade revelaram uma MIC de 1 μg/mL para anfotericina B, 0,5 μg/mL para itraconazol, 0,25 μg/mL para posaconazol, <0,03 μg/mL para voriconazol, e 0,015 μg/mL para terbinafina. O paciente foi iniciado com voriconazol 200 mg duas vezes ao dia com melhora dos sintomas e resolução da produção de expectoração negra, com um plano para continuar a terapia por pelo menos um ano. A terapia foi interrompida após 7 meses, quando o paciente desenvolveu alopecia e neuropatia periférica. Posaconazol 300 mg duas vezes ao dia foi iniciado, mas interrompido após 2 meses, quando se desenvolveram sintomas neurológicos adicionais. O paciente optou por não prosseguir com o tratamento antifúngico naquele momento.
3. Discussão
Apenas um punhado de casos de pneumonia Exophiala foram relatados na literatura. Estes incluem 3 casos em pacientes com fibrose cística, 2 casos em pacientes com bronquiectasia, e 2 casos em pacientes sem doença pulmonar prévia. Sabe-se que a dermatite exophiala coloniza as vias aéreas de indivíduos com fibrose cística, mas não foram realizados estudos para investigar se a dermatite exophiala também coloniza as vias aéreas de pacientes com bronquiectasia fibrosa não cística. Em nossa paciente, a espécie Exophiala estava presente em culturas respiratórias há 5 anos antes de sua apresentação. Parece provável que a paciente foi colonizada com este organismo por muitos anos e que a infecção só ocorreu nos poucos meses antes da apresentação, quando os sintomas pioraram consideravelmente, a produção de expectoração negra começou e consolidações foram encontradas na TC. O tratamento com antifúngicos resultou na melhora dos sintomas e resolução da produção de escarro negro.
Nesta paciente, os isolados de Exophiala das culturas de escarro foram originalmente identificados como Exophiala jeanselmei e posteriormente como Exophiala dermatitidis. O seqüenciamento de DNA confirmou que o isolado posterior era de fato Exophiala dermatitidis. Parece improvável que este paciente tenha tido uma infecção mista com 2 espécies de Exophiala. O cenário mais provável é que a Exophiala dermatitidis foi o único agente etiológico, e os isolados originais, que foram identificados apenas com base nas características morfológicas, foram mal identificados.
Embora as espécies de Exophiala produzam melanina e pareçam negras, nenhum relato prévio de pneumonia por Exophiala mencionou a expectoração negra como uma característica de apresentação. A produção de escarro negro, denominada melanoptise, é um achado clínico incomum em geral e tem um diagnóstico diferencial limitado. Parece ocorrer mais frequentemente em mineiros de carvão com fibrose maciça progressiva e pneumoconiose cavitária. Também tem sido descrito em fumantes de cocaína alcalóide (crack) e como resultado de melanoma maligno. A infecção por outro fungo que produz melanina, Aspergillus niger, também tem sido relatada como causa de melanoptose. Curiosamente, foi relatado que uma paciente que apresentava micetoma de Exophiala dermatitidis subconjuntival tinha depósitos negros em suas lágrimas .
Em conclusão, a pneumonia por Exophiala isolada é uma causa rara de pneumonia que parece ocorrer mais freqüentemente em indivíduos com fibrose cística ou bronquiectasia. A produção de expectoração negra, denominada melanoptise, é um achado físico pouco comum. A pneumonia exophiala pode ser adicionada ao diagnóstico diferencial em pacientes que apresentam este achado incomum.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Acreditos
Os autores agradecem David Roberts, M.D., e Terra Cederroth, M.D., por suas fotografias.