Fístula Aortoentérica Secundária

Abstract

Fístula Aortoentérica Secundária (SAF) é uma complicação incomum mas muito importante da reconstrução da aorta abdominal. A complicação ocorre frequentemente meses a anos após a cirurgia da aorta. A manifestação clínica da fístula aortoentérica é sempre uma hemorragia gastrointestinal superior. O tratamento da doença é a intervenção cirúrgica precoce. Se o tratamento operatório não for realizado prontamente, a mortalidade é elevada. Um caso de fístula aortoduodenal secundária encontrado 6 anos após a cirurgia reconstrutiva da aorta, com a apresentação clínica de sangramento gastrointestinal superior, é apresentado. Na laparotomia exploratória imediata, a parte proximal da aorta abdominal foi pinçada. Foi realizada reconstrução duodenorrafia e aórtica com enxerto de retalho na linha de sutura proximal da prótese aórtica. Felizmente não houve pus, portanto, a cultura de tecidos não foi feita. A intervenção foi concluída com uma omentoplastia para proteger o enxerto de remendo e separá-lo da duodenorrafia.

O paciente se saiu bem após o tratamento cirúrgico. Devido ao número crescente de reparos eletivos de aneurisma aórtico na população idosa, é provável que mais pacientes com fístula aortoentérica secundária se apresentem aos médicos clínicos no futuro. Portanto, um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico e tratamento imediato deste evento que ameaça a vida.

Introdução

Hematêmese de bulbo é uma emergência com risco de vida que direciona a atenção de um médico para várias causas de sangramento gastrointestinal. A fístula aortoentérica é uma complicação incomum, mas potencialmente fatal, da cirurgia reconstrutiva da aorta. As comunicações entre a aorta e o intestino resultantes de doenças em ambos os locais são referidas como fístulas aortoentéricas. A formação da fístula entre a aorta e o trato intestinal foi descrita pela primeira vez em 1839 em referência a um homem com um “tumor pulsante … e uma descarga de fezes ensanguentadas”, que morreu subitamente. Na autópsia, notou-se que “o jejuno tinha aderido ao saco aneurismático e que o saco tinha ulcerado no intestino”. Fístulas que ocorrem após cirurgia reconstrutiva da aorta, também chamadas de fístulas aortoentéricas de enxerto aórtico, são consideradas fístulas aortoentéricas secundárias. Antes de 1960, a causa mais comum de fístulas aortoentéricas abdominais era o aneurisma aórtico, seguido pela aortite infecciosa devido à sífilis ou tuberculose. Entretanto, nas últimas 3 décadas, aproximadamente, a erosão do intestino por enxertos vasculares protéticos tornou-se uma causa muito mais comum, com incidência de até 4%.

A complicação freqüentemente ocorre meses a anos após a cirurgia original.

Bastounis e colegas relataram que o intervalo médio desde a operação inicial até o início do sangramento gastrointestinal superior foi de 32 meses. A experiência de 20 anos com fístula aortoentérica secundária na instituição Johns Hopkins Medical mostrou que a média foi de 2,8 anos.

A primeira fístula aortoentérica secundária foi relatada por Brock em um caso envolvendo um homoenxerto aórtico e o duodeno. Em 1956, Clayton e colegas apresentaram a primeira fístula aortoentérica causada por um enxerto protético da aorta. Em 1958, Mackenzie e colegas demonstraram a primeira reparação bem sucedida de uma fístula aortoentérica secundária entre um enxerto sintético e o intestino. Devido à proximidade anatômica, a maioria dos casos envolve o duodeno, com a linha de sutura proximal de uma prótese aórtica. O diagnóstico imediato com intervenção cirúrgica é o único tratamento possível que preserva a vida do paciente. Devido à natureza inespecífica da história clínica e dos achados físicos, o diagnóstico da fístula aortoentérica é difícil de ser feito no pré-operatório. Não existe uma investigação diagnóstica única que tenha uma especificidade e sensibilidade muito elevadas, incluindo tomografia computadorizada (TC) superior, angiografia, ou TC de gálio-67. A endoscopia gastrointestinal é o método mais útil para o diagnóstico. Se os resultados forem negativos, este exame não tem significado, a menos que seja encontrada outra fonte de hemorragia. Entretanto, a laparotomia exploratória é o único método que pode confirmar definitivamente o diagnóstico.

Case Report

Apresentamos um caso de fístula aortoduodenal secundária encontrada 6 anos após a cirurgia reconstrutiva da aorta, com a apresentação clínica de sangramento gastrointestinal superior. O paciente era um homem de 70 anos de idade que se queixava de hematemese e melena. Ele deu um histórico de cirurgia reconstrutiva da aorta em Teerã, há 6 anos. Não havia história de úlcera péptica ou qualquer outra patologia gastrointestinal. Ao exame físico, o paciente parecia pálido, com a pele fria e úmida, em estado de pré-choque. Seus sinais vitais foram registrados como freqüência de pulso 112 batimentos por minuto regular, freqüência respiratória 22 respirações por minuto, e pressão arterial 90/60 mm Hg. Parede torácica, coração e pulmões estavam normais ao exame físico. Havia uma cicatriz linear mediana no abdômen, mostrando cirurgia abdominal prévia. O epigástrio estava tenro à palpação. Nenhuma das vísceras abdominais era palpável. Os seus registos cirúrgicos anteriores revelaram enxerto aortobifemoral há 6 anos. A TAC mostrou uma massa aneurismática à volta do enxerto. Estudos ultra-sonográficos descreveram coágulos na metade distal do duodeno.

Na laparotomia exploratória imediata, encontramos hematomas ao redor do duodeno e pâncreas aderidos ao omento. A parte proximal da aorta abdominal estava grampeada. Coágulos de sangue foram removidos e o duodeno foi separado da aorta. Felizmente não houve pus, portanto, a cultura de tecidos não foi feita. Decidimos realizar uma revascularização com enxerto sintético no lado aórtico com a linha de sutura proximal da prótese aórtica. A intervenção foi concluída com uma omentoplastia para proteger o enxerto de enxerto e separá-lo da duodenorrafia.

No período pós-operatório, o paciente não apresentou complicações relevantes. Foi administrada antibioticoterapia específica (ceftriaxona juntamente com metronidazol e vancomicina). A TC de controle foi realizada após 1 mês e após 6 meses. Os exames clínicos e laboratoriais repetidos não revelaram qualquer sinal de infecção. A radiografia do trato digestivo primário não mostrou nenhum sinal de estenose duodenal.

Discussão

O diagnóstico e o tratamento da fístula entérica do aorto são difíceis e representam um grande problema para um cirurgião vascular. Entretanto, em um paciente com hematemese e melena que foi submetido a um bypass aortobifemoral ou enxerto de interposição aórtica sem patologias esofagogastroduodenais, o diagnóstico de fístula aortoentérica não deve ser negligenciado. No presente caso clínico os suportes clínicos, instrumentais e radiológicos disponíveis tornaram a hipótese de tal diagnóstico muito presumível.

A esofagogastroduodenoscopia não mostrou patologias, exceto um coágulo na segunda parte do duodeno. Estes sinais, associados ao sangramento gastroesofágico elevado e à história de revascularização do miocárdio aorto bifemoral há 6 anos, levam ao diagnóstico de fístula aortoenteriana.

O maior intervalo pós-operatório de uma fístula aorto-enterial foi 23 anos após a cirurgia de bypass aortofemoral; o menor intervalo pós-operatório foi de 2 dias, registrado em 1974, no qual uma fístula entérica para-prótese desenvolveu-se após a ressecção de um aneurisma de aorta abdominal rompido com interposição do enxerto. No nosso caso, a complicação apresentou 6 anos após a reconstrução do aneurisma da aorta.

Bambos in situ e extra-anatômico foram descritos na literatura. O tratamento de escolha é a ligadura da aorta e a derivação axilofemoral. Foi relatado que, uma vez identificada a fístula, os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são a excisão do enxerto, a supervisão do coto aórtico, a reparação do defeito intestinal e a colocação de novo enxerto in situ ou o uso de bypass extra-anatômico. A taxa de mortalidade durante a cirurgia e no período pós-operatório é relativamente alta, com uma média de aproximadamente 50% a 60%.

Chang e colegas de Taiwan relataram um caso semelhante. Uma fístula aortoentérica secundária desenvolveu-se em um paciente de 80 anos como complicação pós-operatória imediata após cirurgia de reconstrução da aorta; o paciente morreu no 20º dia após a cirurgia primária. Este paciente não sobreviveu provavelmente devido à perda maciça de sangue, idade muito avançada e infecção. Nosso paciente é mais jovem e apresentou após 6 anos com melena e hematêmese, que foi diagnosticada e tratada prontamente, possibilitando a sobrevida do paciente.

Foram descritos geralmente 2 tipos de fístula aortoentérica secundária. O tipo 1, denominado fístula aortoentérica verdadeira ou fístula entérica de enxerto, com ou sem pseudoaneurisma, desenvolve-se entre a linha de sutura aórtica proximal e o intestino. Este tipo de fístula é o mais comum e frequentemente inicia uma hemorragia gastrointestinal maciça. A principal manifestação clínica deste tipo é sempre a hemorragia gastrointestinal superior (76%), que pode ser hematemese ou melena com igual frequência. A sepse e a dor abdominal são relativamente raras com este tipo de fístula. O presente caso surgido 6 anos após a cirurgia da aorta foi deste tipo.

Type 2, ou uma fístula entérica para-prótese, não desenvolve comunicação entre o intestino e o enxerto. É responsável por 15% a 20% das fístulas aortoentéricas secundárias. Neste tipo de fístula, o sangramento ocorre das bordas do intestino erodido por pulsações mecânicas do enxerto aórtico. A sepse é mais frequentemente associada a este tipo de fístula (75%). Além da sepse, foram descritas hemorragia gastrointestinal (30%), dor abdominal (20%), embolia séptica nas extremidades inferiores, artrite séptica, osteomielite multicêntrica e osteoartropatia hipertrófica.

Conclusão

O objetivo deste relato de caso é enfatizar o diagnóstico precoce e o manejo de todo sangramento gastrointestinal em pacientes com história de cirurgia reconstrutiva da aorta. A possibilidade de fístula aortoentérica deve ser considerada em tais casos. Em casos selecionados, a reconstrução aórtica com enxerto de retalho, duodenorrafia e omentoplastia pode representar uma alternância válida e uma escolha fácil para a fístula aortoentérica sem qualquer complicação.