Fatores de risco associados às complicações da apendicite aguda

DISCUSSÃO

Estudos mostraram que o pior prognóstico da apendicite aguda ocorre em pacientes idosos com comorbidades associadas, assim como um tempo maior de evolução da doença e a ocorrência de perfuração apendicular11. As complicações encontradas em pacientes submetidos à apendicectomia estão geralmente relacionadas ao estágio em que a doença é diagnosticada e tratada. 6 com relação à classificação morfológica da apendicite indicou que, dos 170 pacientes estudados, 23 estavam na fase catarral, 99 na fase fibrinopurulenta, 31 na gangrenosa e 17, na fase de perfuração. Este estudo confirmou a relação entre complicações e fase de apendicite, já que 45% dos pacientes do grupo de complicações apresentavam perfuração de apendicite. E no grupo controle (sem complicações) predominava a fase flegmonosa (38%). Como esperado, o grupo estudo teve uma permanência hospitalar consideravelmente maior do que o grupo controle, 13,2 dias, como observado em nossos casos.

De acordo com Fischer et al.12, em um total de 272 apendicectomias avaliadas, das quais 88 (32,3%) na fase catarral, 79 (29%) na fase flegmonosa, 70 (25,3%) na fase supurativa e 35 (12,8%) na fase gangrenosa, o tempo médio de internação foi de 4,3 dias (2 a 36 dias). Reis et al.7 analisaram a evolução anatomopatológica de 300 casos de apendicite aguda e observaram que a forma flegmônica predominava (71,3%). Em 63 casos, ocorreu perfuração característica da forma gangrenosa.

Mendoza et al.13 estudaram 113 pacientes submetidos à apendicectomia, 55,8% homens e 44,2% mulheres, com idade média de 28,2 anos (6 a 86 anos). A duração dos sintomas foi de 12h em 22,1%, de 12 a 24h em 31,8%, de 24 a 48h em 33,6%, de 48 a 72h em 10,6% e mais de 72h em 1,7%. Observaram 19 pacientes na fase edematosa, 41 pacientes na fase catarral, 22 na fase gangrenosa, quatro na fase perfurada e 6 na fase perfurada com peritonite. Os 21 restantes tinham apêndices normais.

Petroianu et al.6 identificaram que o sinal radiográfico de acúmulo fecal no ceco estava presente em 165 dos 170 pacientes com apendicite aguda. A sensibilidade do sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 97% e sua especificidade de 85,3%. O valor preditivo positivo deste sinal para a apendicite aguda foi de 78,9%, enquanto o seu valor preditivo negativo se destaca com 98%. Outro estudo, entretanto, mostrou que não deve ser necessária a radiografia simples do abdômen, pois tem baixa especificidade e sensibilidade, enquanto os EUA têm sensibilidade de 75 a 90% e especificidade de 86 a 100%, mas depende de um operador qualificado1. Estudos com US mostraram que sua sensibilidade variou de 68 a 96%, e especificidade, de 46,7 a 95,9%, com PPV entre 82,2 e 94% e precisão de 65,7 a 87%14-17. A TC tem sensibilidade e especificidade de 90 a 100% e 91 a 99%, respectivamente. Estudos mostraram sua sensibilidade variando de 91,2 a 98,5%, especificidade de 62,5 a 98%, valor preditivo positivo (VPP) de 92,1 a 98% e acurácia de 90%16-20. Os achados da TC consistem em dilatação da luz do apêndice, espessamento da parede, presença de fecalites e inflamação1. Em nossa amostra, 72% dos pacientes do grupo estudo e 68% dos pacientes do grupo controle não foram submetidos à TC, pois foi possível confirmar o diagnóstico por outros métodos, como radiografias simples e US, os quais, quando positivos, foram considerados fatores de risco associados a complicações. Embora a literatura destaque a TC como método de escolha no diagnóstico de apendicite, esta ferramenta nem sempre está disponível.

Lima et al.14 observaram maior prevalência de apendicite em adultos jovens (60%), com predomínio do sexo masculino. O tempo médio de internação hospitalar foi de sete dias, sem diferenças significativas entre os sexos. A fase evolutiva mais freqüente foi a fase II, com 34,3%. Dos pacientes diagnosticados na fase IV, 65,8% eram do sexo masculino. O tempo de internação foi maior nesta fase, com média de 12,4 dias, com diferença significativa entre a fase I e a fase IV (p=0,001). Oitenta e um pacientes utilizaram drenos por uma média de 4,8 dias e o tempo médio de internação hospitalar foi de 10,4 dias. Dos pacientes estudados, 196 foram submetidos à profilaxia com amoxicilina/clavulanato antibiótico apenas em 64,3% dos casos. Estes pacientes tiveram menor tempo de internação em relação aos que não realizaram a profilaxia. Trinta e oito pacientes (5,9%) desenvolveram complicações pós-operatórias, sendo a infecção da ferida (52,6%) e deiscência da ferida (26,3%) as mais frequentes. Houve também complicações devido ao abscesso intra-abdominal, septicemia e fístula. Dezessete pacientes foram a óbito (2,7%). Entre eles, a maioria era do sexo masculino, com idade média de 38,4 anos, 70,6% tinham AA complicado e 47% foram diagnosticados no estágio IV, com correlação direta entre o estágio evolutivo e o óbito. Em relação às causas de óbito, 53% eram devidas ao choque séptico e 47% a causas desconhecidas ou indeterminadas.

Embora novos e melhores antibióticos, avanços nos cuidados de imagem e suporte, um grande número de pacientes com apendicite aguda desenvolve complicações graves e tem recuperações mórbidas e prolongadas8. Silva et al.2 consideraram as infecções de feridas cirúrgicas e abcessos intra-abdominais como os principais fatores de morbidade e que a fase perfurada contribuiu para o aumento de tais complicações. Os principais fatores de risco para complicações após apendicectomias foram: sexo feminino, apendicite necrótica ou perfurada e drenagem cavitária. Um estudo recente mostrou que a taxa de perfuração dos pacientes com apendicite foi de 16%. A duração média desde o início dos sintomas até a admissão hospitalar foi de 4,4 dias. Os fatores que contribuíram para a perfuração do apêndice incluíram erro diagnóstico e abordagem inicial do paciente (56%), internação tardia (11%) e uso de analgésicos (9%)21,

Em nosso estudo, observamos relação entre as complicações e a fase de apendicite. Também encontramos uma relação entre a duração dos sintomas e o desenvolvimento de complicações. Sabe-se que quanto maior a duração dos sinais e sintomas, maior o risco de perfuração do apêndice e, conseqüentemente, de complicações pós-operatórias2. Estes resultados reforçam a importância da anamnese, exame físico e métodos complementares no diagnóstico de apendicite aguda, especialmente na presença de fatores de risco de complicações: pacientes abaixo de 12 anos de idade, presença de febre, PD+, diarréia, alterações nos exames de imagem, bem como a longa duração dos sinais e sintomas.