Frequência de Angiomiolipomas entre as Massas Renais Não Sombreantes Ecogênicas (> 4 mm) Encontrados no Ultrasom e a Utilidade da RM para Diagnóstico : American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

Ao nosso conhecimento, há uma crença infundada de que uma massa ecogénica vista no ultra-som é uma LMA na maioria dos casos. Isto tem sido perpetuado por uma falta de pesquisa relevante nesta importante área. Nossa série de 158 massas ecogênicas em 132 pacientes, que ao nosso conhecimento é a maior série individual da literatura publicada até o momento, constatou que apenas 62,0% eram de fato LMA, sendo que 38,0% eram outros diagnósticos. Cerca de 28,3% das não-AMLs eram artefatos, com causas potenciais incluindo vasos calcificados, artefato produzido por alto fluxo em vasos normais imitados ortogonalmente, e pirâmides renais ecogênicas. Preocupante, 13,3% das não-AMLs acabaram sendo RCCs, com resultados potencialmente adversos se tivessem sido assumidas como AMLs por causa de sua aparência ecogênica (Fig. 1).

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Fig. 1A -66 anos de idade, homem com carcinoma de células renais papilares (CCR) inicialmente pensado como sendo angiomiolipoma no ultra-som. A, Imagem ultra-sonográfica sagital mostra massa ecogênica (entre paquímetros) no pólo superior do rim esquerdo.

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Fig. Homem de 1B -66 anos de idade com carcinoma de células renais papilares (CHCR) inicialmente considerado angiomiolipoma no ultra-som. B, Na TC com contraste axial IV, a massa não mostra qualquer gordura.

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Fig. 1C -66 anos de idade, homem com carcinoma de células renais papilares (CCR) inicialmente pensado como angiomiolipoma na ultra-sonografia. C, exame histopatológico (CK7-imunoperoxidase, ×200) de massa foi positivo, consistente com o CCR papilar.

Ao nosso conhecimento, a maior meta-análise de Farrelly et al. de 220 massas encontrou que 55% das massas renais nãocalcificadas vistas no ultra-som eram, de fato, CCRs. Eles concluíram que todas as massas renais parenquimatosas não-calcificadas deveriam ser avaliadas mais detalhadamente com a TC. A ecogenicidade do CCR e da LMA sobrepõe-se consideravelmente, indicando que a presença de um tumor renal hiperecogênico não é patognomônico da LMA .

Determinadas características do ultrassom podem ser úteis para diferenciar o CCR da LMA. Anéis anecóicos ou cistos intratumorais são achados ultrassonográficos que favorecem o diagnóstico de um CCR ecogênico. No artigo de Jinzaki et al. , que revisou 64 massas em 59 pacientes, foi encontrado um rebordo anecóico ou cisto intratumoral em 73% e 31% dos CCRs, respectivamente, mas não em LMA. A sombra posterior é um achado ultrassonográfico que favorece o diagnóstico de LMA, visto em 21% das LMA, mas não nos CCRs. Estes critérios ultra-sonográficos, entretanto, não são suficientemente sensíveis na diferenciação da LMA em relação à LCC, exigindo o uso de outras técnicas para diferenciar estas entidades, como discutido mais adiante neste artigo.

Existiu uma associação estatisticamente significativa em nosso estudo entre o sexo do paciente e se o paciente tinha LMA, com 88,8% das LMA encontradas em mulheres e apenas 11,2% encontradas em homens (p < 0,001). Isto apoia os achados de Fittschen et al. , que publicaram a maior revisão da demografia da LMA na literatura. No presente estudo, a idade média dos pacientes com LMA foi de 61,71 (DP, 13,25) anos, semelhante aos resultados de Fittschen et al., que encontraram uma idade média de 59,2 (DP, 15) anos.

Existem várias formas de classificação da LMA, com um critério radiológico apresentado por Jinzaki et al. Eles classificaram as LMAs como tendo formas esporádicas e sindrômicas. As formas esporádicas são divididas em LMA trifásicas, consistindo de várias quantidades de músculo liso, tecido adiposo maduro, vasos sanguíneos dismórficos e a rara variante maligna epitélioide. As formas trifásicas são, por sua vez, subdivididas na LMA clássica, que é mais comum e mostra gordura na TC, e no subtipo de LMA pobre em gordura (lipídios), que é incomum (5%) e não mostra gordura na TC. Vamos utilizar esta última divisão para delinear a detecção radiológica da LMA.

A LMA comum contém gordura, e um diagnóstico confiável pode ser feito quando a gordura é inequivocamente vista em uma massa renal. Tem havido relatos raros de LMCs com densidade de gordura; entretanto, com poucas exceções, estas também tiveram calcificações dentro da massa vista na TC, levando à recomendação de que massas renais contendo tanto calcificação quanto densidade de gordura na TC devem ser presumidas como malignas e requerem excisão. Mesmo uma pequena quantidade de gordura em uma massa renal na TC, como confirmado por um ROI com atenuação inferior a -10 UH em imagens não melhoradas, pensa-se que praticamente exclui o diagnóstico de CCR e é considerado diagnóstico de LMA . Utilizando um ROI com atenuação inferior a -10 UH como limiar, a sensibilidade para a detecção de LMA é de 73% e a especificidade é de 100% (Figs. 2A e 2B). O uso de cortes finos de aquisição (1,5-3 mm) pode auxiliar na detecção de gordura, caso contrário não detectável em cortes de 5 mm essencialmente devido à redução dos efeitos da média parcial do volume .

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Fig. 2A -78 anos de idade mulher com achado incidental de angiomiolipoma (LMA) contendo gordura no rim esquerdo. A, imagem ultra-sonográfica sagital mostra massa ecogênica (entre paquímetros) no pólo inferior do rim esquerdo.

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Fig. Mulher de 2B -78 anos de idade com achado incidental de angiomiolipoma (LMA) contendo gordura no rim esquerdo. B, Pequena massa contendo gordura no rim esquerdo é revelada como LMA na imagem axial não melhorada da TC.

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Fig. mulher de 2C -78 anos com achado incidental de angiomiolipoma (LMA) contendo gordura no rim esquerdo. C, Gradient-echo A imagem de RM axial ponderado em T1 mostra massa com maior intensidade de sinal, semelhante à da gordura subcutânea.

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Fig. 2D -78 anos de idade mulher com achado incidental de angiomiolipoma (AML) contendo gordura no rim esquerdo. D, T1 axial saturado de gordura não-pesado volumétrico interpolado de retenção de hálito imagem de RM mostra massa escura porque contém gordura, cujo sinal foi saturado para fora.

Na RM, a LMA típica com gordura mostra sinal que é isointense à gordura em todas as sequências de RM. Normalmente, eles mostrarão perda de sinal nas sequências com gordura suprimida (Figs. 2C e 2D). Caracteristicamente, pequenas AMLs com gordura a granel ou macroscópica podem ser problemáticas na TC devido ao artefato de média de volume parcial e limitações na resolução espacial . A RM também pode ser problemática com estas pequenas massas porque as sequências de supressão de gordura seleccionadas por frequência podem ter supressão de gordura não uniforme, e a perda de sinal dentro de uma LMA pode não ser evidente. As imagens de deslocamento químico em fase e em fase oposta podem ser usadas para diagnosticar essas pequenas AMLs através do uso de diferentes freqüências processionais de prótons lipídicos e de água. Quando a imagem é realizada utilizando sequências em fase para fases opostas, os voxels de imagem localizados na interface entre a água e os prótons lipídicos perderão sinal e aparecerão escuros, resultando numa linha escura na interface entre o rim (essencialmente água) e a gordura retroperitoneal. Este artefato é devido à presença de gordura e prótons de água dentro do mesmo voxel de imagem, resultando em perda de sinal, e é referido como o “artefato de tinta da Índia”. No caso de uma LMA com gordura macroscópica (a granel), este artefato com a gordura retroperitoneal não será visto, porque a massa é composta principalmente de prótons de gordura. No entanto, ele será visto na interface com o rim. O oposto é o caso de um RCC . Schieda et al. concluíram que este achado de imagem pode diagnosticar de forma confiável AMLs de todos os tamanhos, incluindo pequenas AMLs medindo apenas alguns milímetros (Fig. 3). Este sinal, entretanto, não ajuda com uma LMA pobre em lipídios, que se comportará como um CCR em sua interface com a gordura retroperitoneal e o rim.

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Fig. Homem de 3A -60 anos com angiomiolipoma (AML) como revelado pelo sinal de artefato de tinta da Índia. A, T1-weighted axial opposed-phase gradient-echo MRI sequence does not show India ink ink artifact sign at AML margin with adjacente retroperitoneal fat.

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Fig. homem de 3B -60 anos de idade com angiomiolipoma (AML) como revelado pelo sinal do artefato de tinta da Índia. B, T1-weighted axial opposed-phase gradient-echo MRI sequence shows India ink arttifact sign at AML margin with adjacente renal parenchyma.

Lipid-poor AMLs, que não contêm gordura visível, representam cerca de 5% de todas as AMLs . A definição patológica de uma LMA pobre em lípidos é que elas contêm menos de 25% de gordura por campo de alta potência . Elas eram difíceis de diagnosticar radiologicamente antes da introdução da RM, levando a terapias minimamente invasivas ou cirúrgicas. Uma série constatou que 33 das 290 nefrectomias parciais realizadas para uma massa suspeita vista na TC deram um diagnóstico de LMA . Embora não contenham gordura óbvia na TC, mesmo quando são utilizados cortes finos, uma massa homogênea de alta atenuação observada na TC não melhorada, com realce homogêneo na TC contrastada, sugere uma LMA que contém mínimo de gordura e músculo liso abundante, de acordo com Jinzaki et al. Em seu trabalho, não encontraram nenhuma LMC com alta atenuação homogênea em imagens de TC não melhorada e realce homogêneo de contraste.

Na RM, as LMCs pobres em lipídios são tipicamente hipointensas em imagens ponderadas em T2 em relação ao parênquima renal. LMAs pobres em lipídios que não contêm gordura visível ou a granel podem conter pequenas quantidades de gordura microscópica (ou seja, gordura não a granel). Assim, pode haver a coexistência intravoxel de pequenas quantidades de gordura e água. Isto pode ser visto como uma perda de intensidade do sinal dentro da massa em imagens de deslocamento químico em fase oposta, em comparação com imagens em fase. Isto pode ser útil no diagnóstico de LMA pobres em lipídios, nos quais a gordura a granel não é apreciada (Figs. 4 e 5). Embora os CCRs, particularmente os CCRs de células claras, possam conter gordura microscópica e também possam ser suprimidos em imagens em fase oposta, as LMAs mostram áreas de menor intensidade de sinal em imagens de deslocamento químico em fase oposta em comparação com imagens em fase mais frequentemente do que outros tipos de tumores histológicos; este fenômeno é visto em aproximadamente 80% das LMAs. Além disso, mostram uma maior diminuição do sinal, com um índice médio de desvio químico superior a 35% .

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Fig. Mulher de 4A -59 anos de idade com angiomiolipoma pobre em lipídios (LMA) inicialmente detectado incidentalmente na ultra-sonografia. A, imagem de RM em T1 com gradiente axial em fase T1, mostra uma pequena massa sutil (seta) na região interpolar do rim direito com alta intensidade de sinal logo acima da do rim adjacente.

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Fig. Mulher de 4B -59 anos de idade com angiomiolipoma lipídico (AML) inicialmente detectado incidentalmente na ultra-sonografia. B, Massa (seta) deixa cair claramente o sinal na imagem de RM em fase oposta à fase axial com taxa de queda de 60%. A LMA pobre em lipídios foi confirmada no exame histopatológico.

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Fig. Mulher de 5A -55 anos de idade com angiomiolipoma lipídico-pobre (LMA) detectado incidentalmente inicialmente na ultra-sonografia. A, a imagem da RM axial em fase mostra massa isointensa (seta) surgindo exofisicamente do rim direito anteriormente. Tem foco central pequeno de sinal aumentado.

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Fig. Mulher de 5B -55 anos de idade com angiomiolipoma lipídico (AML) detectado incidentalmente inicialmente no ultra-som. B, Em imagem de RM axial de fase oposta, a massa (seta) mostra sinal de queda, com taxa de queda de 65%. Isto é consistente com a gordura microscópica.

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Fig. Mulher de 5C -55 anos de idade com angiomiolipoma lipídico (LMA) detectado incidentalmente inicialmente no ultra-som. C, No mapa do coeficiente de difusão aparente (CDA) derivado da RM axial, a massa (seta) é escura com baixo valor de CDA de 0,81.

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Fig. mulher de 5D -55 anos com angiomiolipoma pobre em lípidos (AML) detectado incidentalmente inicialmente no ultra-som. D, Ao exame histológico (H e E, ×100), a massa é consistente com a LMA pobre em lipídios, composta predominantemente de células mixóides.

Several outras características também podem ser usadas para diferenciar os CCRs de células claras das LMAs. Primeiro, a presença de necrose central pode ser útil na sugestão de CCR de células claras, pois CCRs de células claras de médio a grande porte freqüentemente mostram necrose central, um achado que é muito raro em AMLs . LMCs pobres em lípidos estão frequentemente associadas com a diminuição da intensidade do sinal T2, enquanto que os CHCRs de células claras frequentemente têm aumento da intensidade do sinal T2 em relação ao rim. Embora a baixa intensidade de sinal T2 também seja observada nos CHCRs papilares, estes geralmente podem ser diferenciados das AMLs pobres em lipídios, pois normalmente não apresentam perda de sinal em imagens de fase oposta e, se apresentarem, a extensão da diminuição da intensidade de sinal é menor.

DWI e o mapeamento do coeficiente de difusão aparente também pode ser útil na diferenciação de LMCs de CCRs, pois as LMCs têm o menor valor médio do coeficiente de difusão aparente dos tumores renais, significativamente menor que os CCRs não capilares, como os CCRs de células claras (p < 0.048) (Fig. 5C).

Embora estes avanços na RM, a diferenciação pré-cirúrgica da LMC de células claras com RM ou outras técnicas de imagem pode permanecer não resolvida. Nestes casos, a biópsia percutânea pode ser considerada antes da excisão cirúrgica, embora, em alguns casos, a excisão cirúrgica e a avaliação histopatológica possam ocasionalmente ser necessárias .

Em nossa equipe multidisciplinar, qualquer massa ecogênica não sombreante no rim inferior a 1 cm que seja assintomática é acompanhada com ultra-som serial por pelo menos 1 ano para garantir a estabilidade de sua aparência e dimensões. Qualquer massa ecogênica não-sombra de qualquer tamanho que seja sintomática ou maior ou igual a 1 cm é acompanhada, geralmente inicialmente com TC de seção fina. O American College of Radiology’s Appropriateness Criteria for solid renal masses summarify that CT is the modality of choice for evaluating indeterminate renal lesions that are suspicious for malignancy . Forman et al. apóiam fortemente a avaliação adicional de todas as massas com características ultrassonográficas de LMCs com TC para excluir CCRs, pois descobriram que aproximadamente um terço dos CCRs de 3 cm ou menos eram marcadamente ecogênicos e imitavam LMCs. Nós, entretanto, temos defendido um papel crescente da RM na avaliação das massas que são equívocos na TC de seção fina. Através do uso de técnicas de supressão de gordura, imagens de deslocamento químico e DWI, acreditamos que podemos detectar uma porcentagem de LMA pobres em lipídios que anteriormente teriam passado para terapias minimamente invasivas ou cirúrgicas, porque foram assumidas como RCC.

Existem limitações ao nosso estudo. Embora a nossa série de casos seja a maior coorte única de pacientes que pudemos encontrar na literatura acompanhando massas ecogênicas no rim, com 132 pacientes e 158 massas, 124 pacientes ainda foram perdidos para acompanhamento. Isto poderia ter afetado nossos resultados, particularmente para o número de pacientes com CHCR. Como este foi um estudo retrospectivo, não foi feita nenhuma avaliação de achados específicos de ultrassom que possam diferenciar a LMC do CCR. Isto, entretanto, foi revisado na literatura e apresentado na discussão. Embora tenhamos postulado que a RM pode reduzir a frequência da nefrectomia para LMCs pobres em lipídios, é necessária mais pesquisas para validar esta conclusão. Embora na maioria dos casos os exames ultra-sonográficos de acompanhamento tenham sido realizados pelo mesmo ultra-sonografista com as imagens antigas disponíveis para uma medida de comparação precisa, as imagens foram analisadas por um dos vários radiologistas diferentes porque se tratava de um estudo retrospectivo, não havendo, portanto, oportunidade de conclusão por consenso. Finalmente, o período médio de seguimento de 579 dias pode não ter sido adequado para diferenciar as CCRs com crescimento retardado das AMLs, e muitos pacientes não tiveram prova patológica de diagnóstico; entretanto, por se tratar de um estudo retrospectivo, não foi possível obter mais dados de vigilância intervalada. Isto, entretanto, só teria subestimado a freqüência dos CCRs, reforçando ainda mais a necessidade de acompanhamento das massas ecogênicas vistas na ultra-sonografia.