Frontiers in Surgery

Introduction

Pill dysphagia, ou dificuldade em engolir comprimidos ou cápsulas, é um problema comum com implicações significativas para a saúde. A disfagia em comprimidos pode resultar de déficits sensoriais e motores orofaríngeos (1), estruras esofágicas, teias e anéis, distúrbios de motilidade (2) e fagofobia (3, 4). Uma pesquisa de 2003 com adultos dos Estados Unidos relatou que ~40% dos entrevistados tiveram dificuldade para engolir pílulas (5). A disfagia da pílula pode resultar em retenção da pílula, lesão cáustica (6, 7), aspiração da pílula (8, 9), e má adesão à medicação (10, 11). Para controlar a dificuldade de engolir pílulas, métodos alternativos de administração de medicamentos foram desenvolvidos, incluindo comprimidos desintegradores orais, bem como formulações líquidas, nasais, pulmonares e transdérmicas (12). Pacientes e cuidadores freqüentemente modificam os comprimidos dividindo-os ou esmagando-os. Essa prática pode afetar as características biofarmacêuticas dos medicamentos e sua eficácia, criando um risco de reação adversa (13, 14). Apesar da alta prevalência de disfagia por pílula e suas conseqüências negativas, não existe atualmente nenhuma medida de resultado autoadministrada (PROM) para a gravidade da disfagia por pílula. O objetivo desta investigação foi determinar a validade e a confiabilidade do PILL-5, um PROM de 5 itens auto-administrado do paciente para quantificar o grau de disfagia da pílula.

Metodologia

O estudo foi aprovado pela Universidade da Califórnia, Davis Institutional Review Board (IRB). O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de todos os pacientes participantes do estudo. Uma renúncia ao consentimento por escrito foi obtida do IRB da UC Davis para participantes saudáveis, com base no fato de que os questionários eram anônimos e não podiam ser identificados direta ou indiretamente. O consentimento verbal foi obtido desses indivíduos saudáveis após o fornecimento de uma ficha de informação escrita por protocolo IRB.

O PILL-5 é um questionário Likert de 5 itens com pontuação máxima (maiores sintomas) de 20 (Tabela 1). As perguntas foram originalmente derivadas de uma lista de 10 perguntas desenvolvidas por consenso de especialistas e obtidas pelo método Delphi, um método de pesquisa sistemática para coletar opiniões de um painel de especialistas e chegar a um consenso. As questões demonstraram alta validade facial e foram resumidas em uma versão final de 5 itens baseada na redundância de itens de linha. As perguntas abordam a localização da retenção de comprimidos e o grau de incapacidade (Tabela 1). Os sujeitos foram instruídos a classificar a freqüência com que tiveram dificuldade para engolir pílulas, circulando zero para nunca chegar a quatro para sempre.

O PILL-5 foi administrado a 190 pacientes com disfagia encaminhados para esofagografia videofluoroscópica (VFE). Os dados normativos foram obtidos através da administração do instrumento a uma coorte (n = 226) de voluntários saudáveis de base comunitária. Essa coorte saudável não tinha histórico de disfunção de deglutição, refluxo gastroesofágico ou outra doença gastrointestinal, neurológica ou miopática, ou câncer de cabeça e pescoço, tórax ou trato gastrointestinal.

A validade do instrumento baseada em críterio foi avaliada comparando-se os escores compostos PILL-5 com o trânsito retardado de comprimidos de bário no VFE. Os estudos de VFE foram concluídos de acordo com o protocolo padrão em nossa instituição. Cada sujeito foi administrado um bolus de bário líquido (EZ-PAQUE suspensão de sulfato de bário, 60% p/p; 41% p/p, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) de 1,20 mL na posição lateral sentada e um bolus de bário líquido de 20 ml e 13 mm de comprimido de bário (EZ Disco de Sulfato de Bário Tablet, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) na posição de pé AP. Os pacientes foram então instruídos a beber uma dose única de 20 mL de bário seguida por andorinhas consecutivas de ~100 mL de bário de um gole de copo na posição oblíqua anterior direita. Finalmente, um teste de sifão de água foi realizado na posição supina para avaliar o refluxo gastroesofágico.

As estruturas anatômicas e a função do segmento faringoesofágico (PES) e do esôfago foram avaliadas. O trânsito do comprimido de bário foi medido desde o momento em que uma instrução verbal para engolir foi dada até a entrada do comprimido no estômago. Os sujeitos foram divididos em grupos daqueles com menos e daqueles com mais de 15 s de trânsito do comprimido. As gravações VFE foram analisadas por dois avaliadores independentes cegos para os escores PILL-5. Um subconjunto de 20 (10%) estudos foi analisado por ambos os avaliadores, a fim de avaliar a confiabilidade entre os avaliadores. Os escores compostos PILL-5 dos grupos normal e anormal do trânsito de comprimidos foram comparados usando o teste t de amostras independentes.

A fim de avaliar a reprodutibilidade do teste-reteste do instrumento, o PILL-5 foi administrado a um subconjunto de indivíduos (N = 74) em uma segunda ocasião pelo menos 48 h e um máximo de 30 dias após a administração inicial. O coeficiente de correlação intraclasse foi determinado e a consistência interna foi avaliada com o alfa Cronbach.

Resultados

Avaliação da confiabilidade

A consistência interna do instrumento foi alta (alfa Cronbach = 0,85). A confiabilidade do teste foi forte, com um coeficiente de correlação intraclasse de 0,83 (p < 0,001).

Dadosormativos

A média de idade (± DP) da população saudável (n = 226) foi de 49 (±18,6) anos e 32% (n = 73) foi do sexo masculino. A média (±SD) de idade dos participantes saudáveis com 40 anos ou mais (n = 140) foi 61,5 (±12,4) e 39% (n = 54) do grupo era masculino (ver Tabelas 2, 3 para características dos pacientes).

A média (± DP) da PILL-5 da coorte normal foi 1,6 (± 2,7) (Tabela 3). Os dados foram distribuídos normalmente e uma Pílula 5 > 6 (Média + 2 DP) representa os 5% superiores das respostas.

Validade construtiva

A idade média da população de pacientes com disfagia (n = 190) foi de 61,2 (±13,2) anos e 42% (n = 79) foi do sexo masculino. A média do escore total PILL-5 para pacientes com disfagia foi de 5,6 (±4,9). Isto foi significativamente maior que o PILL-5 da população normal (p < 0,001) com um grande tamanho de efeito (Cohen’s d = 1,03). Os grupos diferiram significativamente em todos os itens do questionário PILL-5 (p < 0,001, Tabela 3). A média (±SD) PILL-5 para pacientes com trânsito tardio de comprimidos de bário em esofagografia foi 7,58 (±5,3) em comparação a 4,3 (±4,1) para pacientes com trânsito normal de comprimidos de bário, indicando excelente critério baseado na validade (p < 0,001). A confiabilidade entre os dois clínicos avaliando os tempos de trânsito dos comprimidos de bário foi alta (κ = 0,86).

Discussão

Disfagia em comprimidos é comum e cara (1, 10, 15). Uma pesquisa recente sugere que quatro em cada cinco adultos americanos tomam várias pílulas por dia e quase metade relatam dificuldade para engolir pílulas (11). A disfagia por comprimidos é ainda mais problemática nos idosos, que sofrem uma alta prevalência de dificuldade de deglutição e recebem um grande número de medicamentos orais (16). A disfagia por pílula pode resultar em baixa adesão à medicação e falha no tratamento (17). Em uma pesquisa com 540 residentes de lares de idosos, 15% de todos os habitantes relataram dificuldade de deglutição de comprimidos e cápsulas. Deste grupo, 5% esperavam regularmente a medicação, enquanto 27% se abstiveram totalmente de tomar a medicação (10). Estes achados são apoiados pelos dados da nossa investigação e sugerem que algum grau de disfagia da pílula base é experimentada por uma grande porcentagem de adultos saudáveis.

Pílula disfagia pode resultar em resultados adversos. A estase de comprimidos ou cápsulas no esôfago pode afetar a farmacocinética dos medicamentos e reduzir a eficácia. O trânsito retardado pode levar à liberação prematura de medicamentos, o que reduz a biodisponibilidade e a degradação dos medicamentos (18). Além disso, a retenção de comprimidos pode causar lesões cáusticas devido ao contato prolongado do medicamento com a mucosa do esôfago (19-21). Isso pode causar formação de estricção, dor retroesternal, disfagia, edinofagia e, em casos raros, pode levar a complicações como penetração do mediastino, hemorragia e morte (21). Um relatório recente destacou os perigos da recomendação comum de nulo por os, exceto as medicações dadas aos pacientes com disfagia, que colocam os pacientes em risco de aspiração de pílulas e suas conseqüências (8).

Nas últimas décadas, várias ferramentas globais de auto-avaliação da disfagia surgiram (22-24), porém não existe nenhuma ferramenta de auto-avaliação da disfagia por pílula. Devido às manifestações clínicas únicas da disfagia de pílulas e à propensão da disfagia se manifestar sem disfagia alimentar líquida ou sólida, existe a necessidade de uma ferramenta focada especificamente na definição dos sintomas da disfagia de pílulas e seu impacto nos pacientes. Uma investigação recente de pessoas internadas em uma enfermaria geriátrica revelou que mais de 95% dos pacientes com disfagia foram prescritos uma formulação sólida de medicação potencialmente inadequada para o grau de dificuldade de deglutição, com uma média de quase 2,5 prescrições inadequadas por paciente (25). Uma ferramenta de diagnóstico específica para a disfagia por comprimidos pode ajudar com hábitos de prescrição mais seguros e mais eficazes. A vantagem de um PROM validado sobre uma simples consulta binomial de disfagia por pílula (sim/não) é que o grau de dificuldade de deglutição com pílulas pode ser quantificado. Isto permitirá aos clínicos avaliar a gravidade da disfagia da pílula de base e alterar seus hábitos de prescrição de acordo. Em nossa experiência, pacientes com disfagia mínima ou sem pílula (PILL-5 < 6) não requerem alteração da medicação, pacientes com disfagia leve a moderada (PILL-5 ≥ 6 e < 12) podem ser tratados com lubrificantes de pílula, e pacientes com disfagia moderada a grave (PILL-5 ≥ 11) podem requerer uma formulação alterada da medicação. O encaminhamento adequado a um especialista em deglutição é garantido em indivíduos com uma PILL-5 ≥ 6 para descartar patologia obstrutiva como uma restrição esofágica ou cricofaríngea ou teia que pode ser facilmente tratável.

Os dados desta investigação sugerem que a validade e confiabilidade da PILL-5 é alta e que o instrumento pode diferenciar entre controles saudáveis e indivíduos com trânsito retardado de comprimidos de bário na fluoroscopia de deglutição. Voluntários saudáveis sem qualquer histórico de dificuldade de deglutição relataram um PILL-5 médio de 1,6 (±2,7). Isto sugere que algum grau de dificuldade de deglutição de comprimidos é normal para a maioria dos indivíduos. Isto contrasta com a disfagia para sólidos e líquidos, que normalmente não são experimentados por controles saudáveis (23).

A limitação do estudo é que o questionário foi administrado a pacientes que foram encaminhados para um VFE em um centro terciário. Estes pacientes podem ter características clínicas diferentes de outros pacientes com dificuldade de deglutição. A administração do questionário a populações adicionais de pacientes com e sem disfagia pode demonstrar diferenças nos escores do subgrupo PILL-5. O corte de um PILL-5 ≥ 6 (média + 2 DP) fornece uma estimativa conservadora para um instrumento anormal. A utilização desse corte pode não ser realizada em alguns pacientes com disfagia patológica leve por pílula.

Conclusão

O PILL-5 é a primeira medida de resultado validada e confiável para a disfagia por pílula (cápsula e comprimido). Dados normativos sugerem que uma PILL-5 > 6 é significativamente anormal (média +2 DP). O instrumento demonstrou excelente critério baseado na validade e confiabilidade dos testes.

Ethics Statement

O estudo foi aprovado pela University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de todos os pacientes participantes.

Nota do Autor

Este trabalho foi apresentado na Associação Broncoesofagológica Americana durante as Reuniões de Primavera de Otorrinolaringologia Combinada (COSM) em 19 de abril de 2018, National Harbor, Maryland.

Author Contributions

PB concebeu a idéia do projeto, ajudou a coletar os dados, realizou análise estatística e escreveu e editou o manuscrito. NN-Z ajudou a coletar os dados, ajudou a realizar a análise estatística, e ajudou a escrever e editar o manuscrito. VM, MK, e IS ajudaram a coletar os dados. AB ajudou a coletar os dados e ajudou com a análise estatística. MAK ajudou a editar o manuscrito.

Conflict of Interest Statement

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de qualquer relação comercial ou financeira que pudesse ser interpretada como um potencial conflito de interesses.