Gestão, prevenção e controlo da anemia perniciosa

Recomendações terapêuticas

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Gestão, prevenção e controlo da anemia perniciosa

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R. De Paz* e F. Hernández-Navarro***

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*Médico Adjunto. **Chefe de Serviço, Professor Catedrático da Universidade Autónoma de Madrid.
Serviço de Hematologia e Hemoterapia, Hospital Universitário de La Paz. Madrid. Espanha.

Resumo A anemia perniciosa é a causa mais frequente de anemia megaloblástica no nosso meio e é consequência da deficiência de vitamina B12 devido a uma diminuição ou ausência do factor intrínseco (FI) devido à atrofia da mucosa gástrica ou destruição auto-imune das células parietais que a produzem. Na presença de atrofia gástrica grave, há uma diminuição na produção de ácido e de FI e conseqüente diminuição da absorção de vitamina B12. Em 50% dos casos está associado a anticorpos anti-IF, cuja presença em outras doenças auto-imunes é rara. Em doentes com anemia perniciosa, a determinação de anticorpos anti-infractor tem uma especificidade elevada (95%), no entanto, a determinação de anticorpos de células parietais tem uma especificidade baixa. O tratamento de escolha é a administração de B12 por via intramuscular. O regime consiste em administrar 1 mg de vitamina B12 diariamente durante uma semana, depois semanalmente durante um mês e depois a cada 2-3 meses para toda a vida. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Palavras-chave: Vitamina B 12. factor intrínseco. Anemia megaloblástica.

Gerenciamento, PREVENÇÃO E CONTROLE DE ANEMIA PERICIOSA Resumo A anemia perniciosa é a causa mais frequente de anemia megaloblástica em nossa região, e é o resultado de uma deficiência de vitamina B12 devido, por si só, ao aumento ou ausência do factor intrínseco (FI) devido à atrofia da mucosa gástrica ou destruição auto-imune das células parietais produtoras de FI. Com a existência de uma atrofia gástrica grave, há uma diminuição da produção de ácido e de FI e uma alteração adicional na absorção da vitamina B12. Cinquenta por cento dos casos estão associados a anticorpos anti-IF, cuja presença em outras doenças auto-imunes é excepcional. Em doentes com anemia perniciosa, a medição dos anticorpos anti-IF tem uma especificidade elevada (95%); contudo, a medição dos anticorpos anti-células antiparietal tem uma especificidade baixa. O tratamento de primeira escolha é a administração de vitamina B12 por via intramuscular. O regime é a administração de 1 mg de vitamina B12 diariamente durante uma semana, depois semanalmente durante um mês e, em seguida, a cada 2-3 meses para a vida. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Palavras-chave: Vitamina B 12. Factor intrínseco. Anemia megaloblástica.

Correspondência: Raquel de Paz
Serviço de Hematologia e Hemoterapia
Hospital Universitário La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: [email protected]

Recebido: 17-VIII-2005.
Aceito: 10-X-2005.

O que é macrocitose quando o volume corpuscular médio é elevado (> 100) e são observados grandes glóbulos vermelhos no sangue periférico. A causa mais comum da anemia macrocítica é a anemia megaloblástica, na qual há síntese anormal de DNA de precursores eritróides e mielóides, resultando em hematopoiese ineficaz (anemia, leucopenia e trombopoenia), mais frequentemente causada por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico1 . As manifestações clínicas e hematológicas são semelhantes em ambos os casos. A causa mais frequente de anemia megaloblástica no nosso meio é uma consequência da deficiência de vitamina B12 devido, por sua vez, a uma diminuição do factor intrínseco (FI) devido à atrofia da mucosa gástrica ou destruição auto-imune das células parietais; este tipo de anemia megaloblástica é chamada anemia perniciosa2,

A que se deve?

Em adultos, é uma doença de origem auto-imune. Em 90% dos casos está associada à presença de anticorpos contra células parietais (produtoras de IF). A existência de atrofia gástrica (tipicamente existe atrofia da mucosa gástrica que respeita o antro) causa uma diminuição ou ausência da produção de FI e consequentemente uma alteração subsequente na absorção da vitamina B12. Em 50% dos casos, estão presentes anticorpos anti-FI, cuja presença em outras doenças auto-imunes é excepcional. É possível uma predisposição genética. A anemia perniciosa juvenil ocorre em crianças com menos de 10 anos de idade nas quais IF não está activa e não são observados anticorpos. Está frequentemente associada a outras doenças de origem auto-imune, como a tireoidite de Hashimoto, ou tirotoxicose (doença de Graves); vitiligo; diabetes mellitus; doença de Addison; hipoparatiroidismo; aganmaglobulinaemia ou lúpus eritematoso sistémico (LES).

Que sintomas provoca?

Provoca astenia, palpitações, suor, tonturas e insuficiência cardíaca lenta, que são bem toleradas pelo paciente. Os distúrbios digestivos incluem anorexia, diarréia, estomatite angular e uma língua lisa, dolorosa e intensamente vermelha, conhecida como glossite de Hunter. Alterações neurológicas podem aparecer sem anemia ou macrocitose, sendo necessário distinguir entre:

1. Degeneração subaguda combinada da medula espinhal como Mielose Funicular, que consiste numa alteração das cordas posteriores produzindo paraestesia, ataxia e tendência a cair no escuro, sendo o primeiro sinal no exame físico uma diminuição da sensibilidade vibratória nas extremidades inferiores.
2. Alteração da via piramidal que consiste em paresia, espasticidade, hiperreflexia, distúrbios do esfíncter, Romberg e Babinsky positivos e alterações mentais (irritabilidade, demência, depressão).

Como é diagnosticada?

Testes de interesse diagnóstico são, níveis séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) e ácido fólico (>4 ng/ml). A determinação dos anticorpos anti-IF (sensibilidade: 66%; especificidade: 95%) e o nível sérico de gastrina (se disponível) permitem o diagnóstico em 90-95% dos casos. Anticorpos de células anti-pariatais (sensibilidade: 80%; especificidade: baixa, e 3-10% das pessoas sem anemia perniciosa têm níveis elevados). Os níveis plasmáticos de ácido metilmalônico e homocisteína aumentam precocemente quando há deficiência de vitamina B12, mesmo antes do início da síndrome anêmica, de modo que sua determinação pode ser indicada em situações duvidosas onde há níveis limítrofes desta vitamina. O teste de Schilling é o padrão-ouro no diagnóstico de anemia perniciosa. Finalmente, o estudo gastroscópico permite avaliar a atrofia da mucosa gástrica (que caracteristicamente tende a respeitar o antro) bem como as lesões gástricas (pólipos e/ou carcinoma associados à anemia perniciosa).

Outros testes úteis no acompanhamento e de interesse para um diagnóstico diferencial são a hematometria e a determinação do hormônio tireoidiano. A hemocitometria mostra um volume corpuscular médio (VMC) claramente aumentado (o primeiro sinal), representando macrocitose, ovalocitose e poiquilocitose3, 4. Uma contagem reduzida de reticulócitos também será observada. A leucopenia também pode ser observada, e o esfregaço de sangue periférico apresentará neutrófilos polisseclomerados e envelhecidos com um deslocamento para a direita. Em casos graves, até mesmo a trombopenia pode ser observada. Sinais secundários de hemólise também podem ser observados, com uma diminuição da haptoglobina e um aumento da LDH, bilirrubina indirecta e ferritina. No caso de testes de função tireoidiana, podem ser observadas associações com patologias auto-imunes do tipo tireoidíase. Em 5-10% dos casos há hipotiroidismo e em < 5% hipertiroidismo.

Com que outras patologias deve ser feito um diagnóstico diferencial?

Com anemia megaloblástica devido a deficiência de ácido fólico: devido à ingestão inadequada de ácido fólico (as reservas de ácido fólico cobrem as necessidades para 4 meses); com alcoolismo; com síndromes mal absorventes como a doença de Crohn ou doença celíaca; com a ingestão de certos medicamentos (barbitúricos, difenilidantoína, etanol, sulfassalazina, colestiramina, zidovudina, hidroxiureia, contraceptivos orais, metotrexato, pentamidina); ou com necessidades acrescidas como na gravidez, durante a lactação, durante o período de crescimento, na presença de neoplasias, hipertireoidismo, hemodiálise ou distúrbios cutâneos esfoliantes, e finalmente devido ao aumento da excreção em situações de insuficiência cardíaca congestiva ou hepatite aguda5.

Deve ser feito um diagnóstico diferencial com anemia megaloblástica devido a deficiência/impairment de vitamina B12. A causa mais comum é uma diminuição da absorção, observada principalmente em pacientes gastrectomizados, ou em situações de ausência congénita ou anomalia funcional. Outras causas menos frequentes são alterações na síntese de proteases observadas em situações de pancreatite crônica ou síndrome de Zollinger Ellison; alterações no íleo terminal, às vezes observadas em pacientes com espru tropical, tuberculose (TBC) ou ressecção intestinal; e finalmente, em situações onde há competição por cobalamina, geralmente devido ao crescimento excessivo de bactérias ou à interação de certos medicamentos como colchicina, neomicina, etc. Existem também outras causas de macrocitose nãoegaloblástica, como alcoolismo, hepatopatias, hipotireoidismo, hipopituitarismo, anemia aplástica ou certas síndromes mielodisplásicas6.

Como tratá-la?

O tratamento visa corrigir a anemia e possíveis alterações epiteliais, reduzir os distúrbios neurológicos e prevenir o seu aparecimento através da normalização dos depósitos de vitamina B12.

Quando o tratamento é iniciado oralmente, apenas doses muito altas de vitamina B12 oral podem corrigir a deficiência de vitamina B12 em pacientes com deficiência de FI. Se a causa for deficiência, é necessária uma dieta com 50-150 mg de vitamina B12 por dia.

O tratamento intramuscular é a primeira escolha após a confirmação da má absorção. Há várias diretrizes, a mais apropriada é administrar 1 mg de vitamina B12 por via intramuscular diariamente durante 1 semana, depois semanalmente durante um mês, depois mensalmente para a vida.

A eficácia do tratamento é monitorizada pela contagem de reticulócitos, que atinge o seu pico por volta do 10º dia após a primeira dose. O paciente normalmente encontra melhorias dentro de 48 horas após o início do tratamento. Na anemia perniciosa, o tratamento corrige completamente os distúrbios hematológicos, mas não os distúrbios neurológicos (que podem ou não persistir) ou atrofia gástrica7,

Como é prevenido?

A vitamina B12, na sua forma intramuscular, deve ser administrada profilaticamente em pacientes que tenham sido submetidos a gastrectomia ou ressecção ileal. Por outro lado, um estudo endoscópico deve ser realizado preferencialmente quando aparecem anemia por deficiência de ferro, dispepsia ou quaisquer outros sintomas sugestivos de alteração gástrica (4% dos pacientes com anemia perniciosa desenvolvem carcinoma gástrico durante a vida).

Recomendações

– Os testes de interesse diagnóstico são os níveis séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) e ácido fólico (> 4 ng/ml).
– O tratamento consiste em administrar 1 mg de vitamina B12, por via intramuscular, diariamente durante 1 semana, depois semanalmente durante 1 mês, depois mensalmente para toda a vida.
– Deve ser administrado profilaticamente em pacientes que tenham sido submetidos a gastrectomia ou ressecção ileal.
– A eficácia do tratamento é confirmada pela presença de reticulocitose que atinge o seu auge por volta do 10º dia após a primeira dose.
– Um estudo endoscópico preferencial deve ser realizado se aparecerem anemia por deficiência de ferro, dispepsia ou qualquer outro sintoma sugestivo de distúrbio gástrico.

Referências

4. Hoffbrand V, Provan D: ABC de hematologia clínica: Anemias macrocíticas. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D ,Hook CC: Uma abordagem prática para o diagnóstico diferencial e avaliação do paciente adulto com anemia macrocítica. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anemia em adultos: uma abordagem contemporânea ao diagnóstico. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.