Hialose do Asteróide (AH)

por Leo A. Kim, MD, PhD em 10 de agosto de 2020.

Hialose asteróide (HA) é uma entidade clínica comum (1 em 200 pessoas) na qual os complexos cálcio-lípidos estão suspensos através das fibrilas de colágeno do vítreo.

Doença

Benson, em 1894, foi o primeiro a descrever com precisão e a diferenciar a HA dos cintilantes sinquílicos. Como as partículas vítreas se assemelhavam a “estrelas em uma noite clara”, ele chamou a condição de hialite asteróide, mas Luxenberg e Sime mais tarde sugeriram o termo “hialose asteróide”, em vista da ausência de alterações inflamatórias. Clinicamente, os grânulos de AH movem-se com o movimento dos olhos e não gravitam para baixo como cintilantes sinquíticos.

Etiologia

Histologicamente, os corpos de asteróides são estruturas arredondadas que mancham positivamente com azul alciano e positivamente com manchas de gorduras neutras, fosfolipídios e cálcio. Os corpos corados metacromaticamente e exibem birefringência. Ocasionalmente, os corpos de asteróides serão circundados por uma célula gigante de corpo estranho, mas a condição não está geralmente associada com inflamação vítrea.

Figura 1: Uma mulher assintomática de 80 anos foi encaminhada com uma massa de íris branca suspeita de metástase ou endoftalmite (a) que provou ao exame ser corpos de asteróides, alguns dentro da aquosa central dentro do gel (a) e outros nus no ângulo inferior (b).

Factores de Risco

AH é relativamente incomum, geralmente visto unilateralmente em pacientes com mais de 55 anos de idade. Não tem predisposição racial, mas ocorre com muito maior frequência nos homens (1,4%) do que nas mulheres (0,6%).

A incidência relatada na população em geral é de 1% de acordo com o Estudo Oftalmológico das Montanhas Azuis Australianas e 1,2% de prevalência relatada no Estudo Oftalmológico da Represa Beaver dos EUA.

A prevalência estimada de AH em Seul, Coreia é de 0,36%.

O Blue Mountains Eye Study também não encontrou evidências que sustentem a observação anterior de uma associação significativa entre hialose de asteróides e diabetes, doenças cardíacas, índice de massa corporal mais elevado, um histórico de gota e de níveis mais elevados de consumo de álcool, como relatado por estudos anteriores.

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Foram encontradas probabilidades de associação com hialose de asteróides, mas nenhuma dessas associações foi estatisticamente significativa.

De acordo com um estudo de coorte epidemiológico único de autópsia da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), de 1965 a 2000, onde 10 801 pacientes foram examinados para HA e suas associações sistêmicas produziram uma prevalência maior (1,96%) de HA do que estudos anteriores.

Hialose asteróide estava fortemente correlacionada com a idade e inversamente correlacionada com descolamento vítreo posterior.

Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre HA e DMRI ou DMRI.A maioria dos pacientes (86%) tinha depósitos vítreos unilaterais e os valores de PIO eram menores no olho afetado.O PPV combinado com a facoemulsificação mostrou-se uma terapia segura e eficaz em pacientes selecionados.

Patologia Geral

O mecanismo exato de formação dos corpos de asteróides não é conhecido; entretanto, o mapeamento de elementos por imagens espectroscópicas eletrônicas revelou uma distribuição homogênea de cálcio, fósforo e oxigênio. Os espectros de perda de energia dos electrões destes elementos mostram detalhes semelhantes aos encontrados para a hidroxiapatita. A microscopia de imunofluorescência revelou a presença de condroitina-6-sulfato na periferia dos corpos de asteróides; e foram observados hidratos de carbono específicos para o ácido hialurónico através da marcação por lectina-ouro para fazer parte da matriz interna dos corpos de asteróides. Assim, corpos asteróides apresentam semelhança estrutural e elementar com hidroxiapatita, e proteoglicanos e suas cadeias laterais glicosaminoglicanas parecem desempenhar um papel na regulação do processo de biomineralização.

Patofisiologia

Embora a HA tenha sido associada a várias doenças sistêmicas, as causas e mecanismos de formação da HA permanecem desconhecidos. Três grandes estudos mencionados acima concluem que a HA está principalmente associada ao envelhecimento.

No Estudo da Barragem de Beaver Dam de Wisconsin onde 4952 pacientes foram examinados com prevalência aumentando de 0,2% nos indivíduos de 43-54 anos de idade para 2,9% naqueles com 75-86 anos de idade.

O estudo Australian Blue Mountains Eye Study de 3654 pacientes entre 49-97 anos de idade confirmou uma prevalência similar de 1% de AH. Neste grupo, a prevalência da HA também aumentou com a idade de 0% das pessoas de 49-55 anos de idade para 2,1% das pessoas de 75-97 anos de idade, e a HA foi novamente mais prevalente nos homens. Uma prevalência maior, 1,96%, de HA foi observada no terceiro estudo da base de dados da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), de 1965 a 2000, onde 10 801 pacientes foram examinados. Este estudo retrospectivo, que correspondeu demograficamente às características da população americana no censo de 2000, também mostrou uma relação inversa entre a HA e o descolamento de vítreo posterior. Embora estes três grandes estudos tenham encontrado a HA principalmente correlacionada com o envelhecimento, outros sugerem que a HA está associada com diabetes mellitus (DM), hipertensão, hipercolesterolemia ou lipidemia, ou aumento dos níveis séricos de cálcio. Destes, uma ligação com a DM é mais frequentemente citada; no entanto, esta ligação é também a mais controversa. Embora a HA ocorra predominantemente unilateralmente, a HA deve ser bilateral se ligada a doenças sistêmicas como a DM porque cada olho está igualmente exposto à hiperglicemia. Tendências” bilaterais de HA têm sido sugeridas entre as populações diabéticas do estudo de autópsia da UCLA, que observou uma associação estatística entre diabetes e HA bilateral antes de ajustar os dados para idade e sexo. Entretanto, no estudo da UCLA, a HA estava presente apenas em 20 dos 780 diabéticos. A formação de HA em diabéticos tem sido sugerida como sendo secundária às alterações vasculares da retina. A relação geral entre a DM e a HA é ainda mais complicada pelos dados que sugerem que a HA pode parar o processo de colapso ou contração vítrea em olhos com retinopatia diabética proliferativa.

Procedimentos de diagnóstico

Métodos tradicionais de visualização funduscópica podem ser limitados nos olhos da HA, e modalidades alternativas de imagem como a Angiografia de Flouresceína (FA) e a Ultrassonografia podem não fornecer capacidades diagnósticas adequadas para produzir diagnósticos precisos. No Programa Nacional de Triagem na Inglaterra, a hialose de asteróides foi a causa de fotografias não graduáveis em aproximadamente 0,4% da população de pessoas com diabetes e foi a causa de 8,5% de todas as fotografias de triagem de retina não graduáveis durante o tempo do estudo. Sugeriu que outro método de triagem, como a biomicroscopia com lâmpada de fenda e possivelmente a tomografia de coerência óptica, é necessário para tais pacientes.

A PVD completa parece ser improvável que ocorra em olhos com HA. Além disso, a DVP espontânea em olhos com AH pode levar a vitreosquise ou camada inteira residual ou vitreouscortex posterior, possivelmente devido à adesão anômala do vítreo.

OCT identificou a anormalidade anatômica específica da retina, permitindo o diagnóstico definitivo. A FA e/ou avaliação funduscópica auxiliou no diagnóstico, mas o manejo adequado da doença deve ser, em última instância, guiado pela TOC. A TOC utiliza um feixe de luz de 830 nm de comprimento de onda que é menos suscetível à distorção dos corpos de asteróides e outras opacidades dos meios. Com os asteróides densos, entretanto, o feixe de luz pode ser absorvido ou refletido. Esta degradação pode ocorrer tanto com feixes de luz incidente quanto refletida, levando a áreas de menor intensidade de sinal e sombra de certas áreas na retina. Os técnicos da OCT podem minimizar estes artefatos de imagem posicionando adequadamente o paciente para o exame OCT mais claro, ajustando o botão de foco para o dioptria mais altamente saturado, usando a função de polarização e garantindo a lubrificação adequada da córnea. A OCT no ajuste da opacidade do meio da cavidade vítrea nem sempre é frutífera. Em olhos com diferentes graus de hemorragia vítrea, o feixe de luz de 830 nm de comprimento de onda da TCO é absorvido pelo sangue, tornando a imagem muitas vezes imprecisa ou impossível. A absorção da luz incidente pelos corpos de asteróides é menos conseqüente.

DVD espontânea em AH pode levar a DVP anômala ocasionalmente associada à vitreosquise, possivelmente devido à aderência anômala do vítreo. Entretanto, as diversas doenças vítreo-reetestinais presentes neste estudo podem, independentemente da presença de HA, por si só, ser complicadas por aderências vítreo-reetestinais anômalas e DVP anômalas. Além disso, a TCO foi um instrumento útil para investigar a interface vítreo-oretinal em olhos com HA, e o acetonido de triamcinolona intra-operatório facilitou a remoção completa do córtex vítreo residual, possivelmente diminuindo a incidência de distúrbios da interface vítreo-oretinal pós-operatória, embora seja necessário um acompanhamento mais prolongado.

Nos casos em que no exame clínico revelou densa hialose asteróide obscurecendo o fundo com visão limitada, a imagem de campo ultra-larga do Optos também pode ser útil no diagnóstico e tratamento das lesões retinianas/coroidais.

Complicações

Hialose asteróide raramente causa distúrbios visuais, e a remoção cirúrgica só raramente é necessária. Houve alguns relatos de HA em pacientes com RP. Em alguns casos, até mesmo uma vitrectomia padrão de três portas foi necessária para remover a opacidade vítrea, devido à progressão da opacidade vítrea e diminuição da visão.

Perda dramática da acuidade visual é incomum. Embora tenha havido relatos de calcificações superficiais de lentes intra-oculares em pacientes com hialose de asteróide.

Também há alguns relatos de prolapso de hialose de asteróide na câmara anterior, simulando metástase.

Recursos Adicionais

• Vídeo – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1712355

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