Incidência de Tuberculose e Associações com Indicadores de Consumo de Álcool em Três Regiões do Noroeste da Rússia em 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Background. O álcool tem várias consequências sociais que estão associadas com o aumento do risco de tuberculose. Entretanto, não houve estudos avaliando as ligações entre a tuberculose e o consumo de álcool no noroeste da Rússia. O objetivo deste estudo foi avaliar as associações entre a incidência da tuberculose e os indicadores de consumo de álcool em três regiões do noroeste da Rússia. Métodos. O estudo foi realizado nas regiões de Arkhangelsk, Murmansk e Vologda, utilizando os dados de 1975 a 2009. Mortes por intoxicação alcoólica e a incidência de psicoses alcoólicas foram utilizadas como indicadores do consumo de álcool. As associações entre a incidência de tuberculose e os indicadores acima mencionados foram estudadas por meio da análise de séries temporais. Resultados. Foram identificadas associações positivas significativas entre a incidência de tuberculose e a incidência de psicoses do álcool no mesmo ano na região de Arkhangelsk (, IC 95%: 0,10-0,37) e na região de Vologda (, IC 95%: 0,10-0,25), mas não na região de Murmansk. Conclusões. Encontramos uma associação entre a incidência de psicoses alcoólicas e a incidência de tuberculose no mesmo ano nas regiões de Arkhangelsk e Vologda, sugerindo uma ligação indireta entre os níveis excessivos de consumo de álcool e a incidência de tuberculose na Rússia.
1. Introdução
Rússia é um dos países com a maior incidência de tuberculose no mundo. A incidência da tuberculose a nível nacional foi de 85,1 por 100.000 em 2008. No entanto, uma redução considerável na incidência da doença tem sido observada nos últimos anos, particularmente no noroeste da Rússia. Por exemplo, na região de Arkhangelsk, a incidência da tuberculose diminuiu de 104,0 por 100.000 em 2000 para 52,2 por 100.000 em 2011, enquanto o número total de mortes por tuberculose diminuiu de 16,2 para 6,8 por 100.000 durante o mesmo período . Contudo, foram encontradas cepas multirresistentes (MDR) de micobactérias em 35,5% dos novos casos diagnosticados na região . A maioria dos que são diagnosticados com a tuberculose MDR-tuberculose são abusadores de álcool .
Fatores socioeconômicos, tais como pobreza, mau acesso a serviços de saúde, habitação lotada, má nutrição, saúde geral, tabagismo e abuso de álcool, têm se mostrado associados à tuberculose . As associações entre os indicadores do uso de álcool e a incidência da tuberculose estão bem descritas na literatura. O risco de ter tuberculose ativa é três vezes maior entre pessoas com problemas relacionados ao álcool do que entre as pessoas sem problemas com álcool. Em São Petersburgo, por exemplo, mais da metade dos pacientes com tuberculose já demonstraram ser bebedores pesados .
O álcool como substância não está ligado causalmente à tuberculose. Alguns autores afirmaram que altos níveis de consumo de álcool podem ser um fator predisponente para a tuberculose devido à atividade imunossupressora direta do álcool . O abuso do álcool pode levar a muitos problemas sociais associados à tuberculose, assim como à resistência às drogas para o tratamento da antituberculose. O uso excessivo de álcool muitas vezes leva a dificuldades de emprego, falta de moradia, marginalização social, risco de infecção, reinfecção e coinfecção com o HIV associados a padrões específicos de mistura social. Fatores relacionados ao álcool têm se mostrado associados ao atraso no tratamento e abandono do tratamento. A introdução do monitoramento do abuso do álcool no sistema de controle e tratamento da tuberculose ajudará a identificar o grupo alvo que requer cuidados específicos para reduzir o atraso no diagnóstico e as interrupções no tratamento .
Rússia passou por grandes mudanças sociais nas últimas décadas. A campanha de Gorbachev contra o álcool começou em 1985 e foi acompanhada por um aumento considerável na expectativa de vida . O colapso subsequente da União Soviética em 1991 levou a uma diminuição significativa da esperança de vida, particularmente entre os homens. Seguiu-se uma recuperação parcial até à próxima crise económica, em 1998. Em 2004, a esperança de vida voltou a aumentar lentamente . Muitos pesquisadores associaram essas flutuações na expectativa de vida russa ao consumo excessivo de álcool.
Não foram publicados internacionalmente estudos ligando a tuberculose ao consumo de álcool, com base em séries temporais longas dos dados russos. O objetivo deste estudo foi avaliar associações entre a incidência da tuberculose e indicadores do consumo de álcool em três regiões do noroeste da Rússia.
2. Métodos
2.1. Desenho e cenário do estudo
Este estudo ecológico foi realizado em três regiões do Noroeste da Rússia: Regiões de Arkhangelsk, Murmansk, e Vologda (Figura 1). A população total destas três regiões foi de 3,3 milhões em 2010.
2.2. Dados
Mortes por intoxicação alcoólica e incidência de psicose alcoólica foram usados como indicadores do consumo de álcool . Os dados sobre a incidência de tuberculose pulmonar, casos de mortes por intoxicação alcoólica e psicoses alcoólica de 1975 a 2009 foram coletados nos gabinetes regionais de estatística (Arkhangelskstat, Murmanskstat e Vologdastat). Os dados foram padronizados por idade e sexo (população padrão européia) para garantir a comparabilidade dos resultados. Todos os dados foram apresentados separadamente para cada região .
Primeiro, apresentamos a incidência global da tuberculose, mas para a análise das associações entre tuberculose e indicadores de consumo de álcool excluímos casos de tuberculose no sistema penitenciário por causa dos diferentes padrões de tuberculose e consumo de álcool nas prisões em comparação com a população geral.
2,3. Análise de dados
Para avaliar a associação entre indicadores de consumo de álcool e a incidência de tuberculose, utilizamos modelos de média móvel integrada autoregressiva (ARIMA). A estacionaridade dos resíduos dos modelos foi testada utilizando o teste Q de Leung-Box, autocorrelação e funções de autocorrelação parcial. O ajuste dos modelos foi avaliado pelo teste de máxima verosimilhança.
Mortes por envenenamento por álcool e a incidência de psicoses alcoólicas foram introduzidas nos modelos ARIMA como variáveis independentes separadamente. As análises da série temporal foram realizadas utilizando o software SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
A incidência de tuberculose nas três regiões teve padrões semelhantes durante o período do estudo (Figura 2). A incidência de tuberculose diminuiu até 1991 e aumentou posteriormente. Uma tendência ascendente foi revertida novamente nos anos 2000.
Incidência de tuberculose por 100.000 nas regiões de Arkhangelsk, Murmansk, e Vologda, 1975-2009.
A incidência de tuberculose sem os casos do sistema penitenciário é apresentada separadamente para cada região nas Figuras 3, 4, e 5, assim como os indicadores de consumo de álcool. Os picos de morte por intoxicação alcoólica e psicose alcoólica foram observados em 1993-1994 e 2003-2005, mas a maior incidência de tuberculose foi registrada em 2000-2001.
A incidência de tuberculose, psicose alcoólica e morte por intoxicação alcoólica por 100.000 na região de Arkhangelsk, 1975-2009.
A incidência de tuberculose, psicose alcoólica e morte por envenenamento por álcool por 100.000 na região de Vologda, 1975-2009.
A incidência de tuberculose, psicose alcoólica e morte por envenenamento por álcool por 100.000 na região de Murmansk, 1975-2009.
Os resultados dos modelos ARIMA são apresentados na Tabela 1. Os testes Ljung-Box, autocorrelação e funções de autocorrelação parcial dos resíduos mostraram ajuste aceitável do modelo (dados não mostrados). A incidência de psicose alcoólica foi associada positivamente à incidência de tuberculose nas regiões de Arkhangelsk e Vologda, mas não na região de Murmansk (Tabela 1). Não foram observadas associações entre mortes por intoxicação alcoólica e a incidência de tuberculose em nenhuma das três regiões (Tabela 1).
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| 0, 1, e 0 significa , e , onde p é o número de termos autoregressivos, d é o número de diferenças não sazonais, e q é o número de erros de previsão defasados na equação de previsão. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nossos resultados sugerem associação positiva entre a incidência de psicoses do álcool e a incidência de tuberculose no mesmo ano nas regiões de Arkhangelsk e Vologda, mas não na região de Murmansk. Nossos indicadores de consumo de álcool têm se mostrado bem correlacionados com níveis absolutos de consumo de álcool, permitindo especulações sobre as associações positivas entre o consumo de álcool e a incidência de tuberculose .
É razoável que psicose alcoólica e incidência de tuberculose possam ser consideradas como conseqüências do consumo crônico excessivo de álcool. Não foi possível medir diretamente o consumo de álcool neste estudo, por isso utilizamos outros indicadores de consumo de álcool, como psicoses e mortes por psicose alcoólica. Ao mesmo tempo, as intoxicações por álcool são relativamente comuns na Rússia e ocorrem em vários grupos sociais, enquanto a maioria das psicoses do álcool ocorre em grupos marginalizados. Diferentes estudos mostraram que apenas 3-25% das pessoas com alcoolismo sofrem de psicose.
Esses grupos marginais de pessoas não são especificados em diferentes estatísticas sociais (como pessoas sem emprego, etc.). Estas pessoas também são mais vulneráveis à tuberculose. Talvez, medidas preventivas visando a diminuição do consumo de álcool neste grupo possam levar a uma diminuição da incidência da tuberculose.
O consumo excessivo de álcool tem consequências sociais que estão intimamente correlacionadas com fatores de risco para a tuberculose. Além disso, alguns estudos descreveram um atraso nos efeitos demográficos da campanha antiálcool, como o número de mortes, e doenças cardiovasculares ocorridas vários anos após o término da campanha.
De acordo com nossos dados, houve tendências paralelas de incidência de tuberculose para essas três regiões (Figuras 2-5). A incidência vinha diminuindo gradualmente até 1991, possivelmente devido à campanha de Gorbachev sobre o álcool, que levou ao aumento da expectativa de vida . Então, um processo inverso teve início após uma ruptura da União Soviética. A deterioração dos padrões de vida, o empobrecimento da maioria da população e a redução das atividades de prevenção pelo sistema de saúde podem ter contribuído para a inversão da tendência de incidência da tuberculose. O sistema social foi destruído, o que levou à descontinuidade de programas eficazes de tuberculose.
Durante 1995-1998, o consumo de álcool na Rússia estava diminuindo. É demonstrado pelo nível de mortalidade por intoxicação alcoólica, que as mortes por pancreatite e cirrose hepática, psicose alcoólica e homicídios começaram a diminuir durante esses anos . De acordo com Nemtsov, a limitação da disponibilidade de bebidas alcoólicas foi a principal razão para essa diminuição. O preço do álcool aumentou e ficou relativamente caro em comparação com o dos alimentos . Podemos ver uma diminuição inicial significativa da incidência da tuberculose em 1991.
O pico da crise econômica de agosto de 1998 na Rússia diminuiu o padrão de vida de muitas pessoas. A incidência da tuberculose começou a aumentar drasticamente (Figura 2).
Existiu uma falta de associação entre a incidência de tuberculose e psicose alcoólica na região de Murmansk possivelmente por várias razões. Primeiro, níveis mais baixos de consumo de álcool na região de Murmansk em comparação com as regiões de Arkhangelsk e Vologda (Figuras 3-5) podem ser a razão para a falta de associação. Além disso, a menor população da região de Murmansk do que nas regiões de Arkhangelsk e Vologda está associada a um menor poder estatístico, embora as estimativas pontuais não sejam semelhantes às obtidas nas outras duas regiões.
Muitos autores descreveram uma forte associação entre o uso pesado de álcool (ou transtornos relacionados ao uso de álcool) e a tuberculose (risco relativo flutuou de 2,94 a 8,58) em diferentes países . De acordo com Shin et al., 23% das mulheres e 70,6% dos homens tiveram abuso ou dependência de álcool ao longo da vida entre os pacientes com tuberculose em Tomsk, Rússia . O abuso de substâncias foi o fator de risco comportamental mais comumente relatado entre os pacientes com tuberculose nos Estados Unidos e no Reino Unido .
Pessoas que abusam do álcool mostram marginalização social e deriva que constituiriam fatores de risco para alta exposição à infecção . O consumo de álcool muitas vezes leva à depressão que se associa à redução do nível social e à supressão imunológica .
A maioria dos estudos que mostraram associações entre tuberculose e consumo de álcool foram de estudos de grupos limitados (por exemplo, prisioneiros, população local, ou pacientes com tuberculose). Tais erros sistemáticos podem levar a uma visão incompleta sobre a associação do consumo de álcool com a tuberculose para uma população em geral e podem levar a conclusões falsas.
A força de nossa pesquisa é usar dados de 35 anos de três regiões do noroeste da Rússia que permitem ter séries de tempo suficientemente longas para estudar associações entre álcool e tuberculose em nível populacional.
A limitação de nosso estudo é o desenho de pesquisa ecológica. Assim, as associações observadas podem sofrer de falácia ecológica e podem não indicar ligações causais entre a exposição e o resultado a nível individual.
5. Conclusão
Observamos uma associação significativa entre a incidência de psicoses alcoólicas e a incidência de tuberculose em nível populacional nas regiões de Arkhangelsk e Vologda, mas não na região de Murmansk. Entretanto, dada a natureza ecológica dos dados e as potenciais limitações do estudo, os resultados devem ser interpretados com a devida cautela.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
Contribuição dos autores
Todos os autores contribuíram para o planejamento do estudo, V. N. Kuznetsov e K. V. Shelygin coletaram os dados; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson e G. A. Bjune analisaram os dados e todos os autores participaram da redação do trabalho e aprovaram a versão final.