Infarto ósseo

Enfarto ósseo é um termo usado para se referir à osteonecrose dentro da metáfise ou diáfise de um osso. A necrose é um tipo de morte celular por lesão celular irreversível, que pode ser reconhecida microscopicamente por alterações no citoplasma (torna-se eosinofílica) e no núcleo (inchaço, piercose, cariorrexia, cariólise). O enfarte ósseo é resultado da isquemia, que pode levar à destruição da arquitetura óssea, dor e perda da função 1. Os infartos ósseos têm numerosas causas e apresentam características de imagem bastante distintas na radiografia convencional, TC e RM.

Terminologia

Infarto hospitalar é um termo bastante equivalente ao infarto ósseo, mas é menos frequentemente utilizado. O termo também pode ser aplicado a alguns casos envolvendo a epífise, mas não deve ser usado para descrever a osteonecrose subcondral, caso em que a necrose avascular (NVA) é preferível.

Patologia

Infarto começa quando o suprimento de sangue para uma seção óssea é interrompido. Uma vez estabelecido um enfarte, desenvolve-se um núcleo necrótico central que é rodeado por uma zona isquémica hiperemica. Com o tempo, o tecido de granulação de colágeno torna-se em camadas ao redor do núcleo necrótico. A demarcação entre a medula normal circundante, a zona isquêmica e o núcleo necrótico é responsável por muitas das aparências radiográficas dos infartos ósseos.

Devem ao menor diâmetro dos vasos terminais e à falta de vascularização colateral, as superfícies articulares convexas são as mais afetadas. A deficiência do fluxo sanguíneo pode ser causada por compressão vascular, traumatismo, oclusão dos vasos por bolhas de nitrogênio (doença de caixão) ou células falciformes rígidas (anemia falciforme). O mecanismo de isquemia e necrose em outras osteonecroses não-traumáticas ainda não é totalmente compreendido 1.

Etiologia

As causas gerais de osteonecrose incluem:

• trauma
• doença de Cisson
• hemoglobinopatias, por exemplo doença falciforme 2

>

• radioterapia
• desordens do tecido conjuntivo

>

• transplante renal

>

• excesso de corticosteróides (tanto endógenos como exógenos)

>

• pancreatite

>

• gout
• Doença do gaúcho
• álcool
• Doença de Behçet 9

A lista acima aplica-se tanto ao enfarte ósseo como à necrose avascular subcondral. Algumas condições são mais susceptíveis de levar a uma sobre a outra: A doença falciforme e a doença de Gaucher causam muito comumente enfartes ósseos e menos comumente causam AVN subcondral.

Características radiográficas

Características gerais incluem:

• localização
  • medulário
  • metafisário
• borda serpiginosa
• mais simétricas e/ou múltiplas

Radiografia de tripa

Existe um atraso significativo entre o início do enfarte e o desenvolvimento dos sinais radiográficos. A descrição clássica é de lesão medular da lucidez central em forma de folha rodeada por esclerose em forma de concha com bordo serpiginoso. Calcificação discreta e periostite também podem ser vistas.

TCT

Geralmente não revela muito mais do que o filme simples.

RMRI

Uma característica importante na diferenciação do infarto ósseo de outras lesões medulares é que o sinal central geralmente permanece o da medula normal. A medula óssea não é substituída.

• T1
  • serpiginoso periférico de baixo sinal devido ao tecido de granulação e, em menor grau, esclerose
  • arco periférico pode melhorar o sinal pós-gadolínio
  • sinal central geralmente o da medula
• T2
  • infarto agudo pode mostrar área não específica mal definida de sinal alto
  • sinal de linha dupla: hiperintenso anel interno de tecido de granulação e um hipointenso anel externo de esclerose
  • ausência de sinal de dupla linha não exclui enfarte ósseo
  • sinal central geralmente o da medula
• eco de gradiente
  • também mostrará dupla…linha

  >

  • edema obscurecido pela susceptibilidade

  >

>

Medicina nuclear

>

>
• cintilografia óssea
  >
  • sem captação (mancha fria) onde não há fornecimento de sangue

  >

  • sem leve aumento da absorção na periferia durante a fase aguda

Tratamento e prognóstico

Complicações

• Enfartes ósseos podem ocasionalmente desdiferenciar a um tumor como 5-7:
  • histiocitoma fibroso maligno (mais comum)
  • sarcoma osteogênico
  • fibrossarcoma de osso
  • angiossarcoma de osso (extremamente raro)
    • este ocorre mais comumente ao redor do joelho 8.
  • infartos medulares podem funcionar como seqüestro, predispondo os pacientes à osteomielite e infecção de partes moles 10.

Diagnóstico diferencial

As considerações gerais de imagem incluem:

• encondroma: matriz condróide, o sinal central da medula está ausente
• fibroma não cicatrizante
• medula vermelha normal: não se estenderá para além da cicatriz fisiológica
• tumor da medula: o sinal central da medula está ausente

>